劉東旗, 申才佳, 張敬堂

(安徽省阜陽市太和縣人民醫(yī)院, 安徽 阜陽, 236600)

椎間孔鏡TESSYS技術對腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根管狹窄患者療效、VAS及JOA評分的影響

劉東旗, 申才佳, 張敬堂

(安徽省阜陽市太和縣人民醫(yī)院, 安徽 阜陽, 236600)

經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術; 腰椎間盤突出癥; 神經(jīng)根管狹窄; 臨床療效

近年來，椎間孔鏡技術在臨床上得到了廣泛的應用，該技術是一種從間接椎間盤減壓技術轉(zhuǎn)變成從椎間孔入椎管內(nèi)實施直接神經(jīng)根松解及減壓技術，具有提高臨床療效及降低術后并發(fā)癥發(fā)生率等顯著優(yōu)勢，逐漸得到廣大醫(yī)患的認可[1-3]。此外，手術適應證的范圍也逐漸得到延伸，從僅限于包容性腰椎間盤突出癥(LDHP)直至不同類型的LDHP, 同時包含經(jīng)皮椎間孔擴大成形術以治療LDHP合并神經(jīng)根管狹窄患者[4-5]。本研究就本院50例LDHP伴有神經(jīng)根管狹窄患者進行探討，分析經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術(TESSYS)對LDHP伴神經(jīng)根管狹窄患者療效、視覺模擬評分(VAS)及日本骨科協(xié)會腰痛評分系統(tǒng)(JOA)評分的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院2013年9月—2015年3月50例LDHP伴神經(jīng)根管狹窄患者，其中男32例，女18例; 年齡18～72歲，平均(63.36±3.66)歲; 病程為1～8年，平均(4.02±0.76)年。50例患者均為單椎體病變，其中5例L3/4者, 17例L4/5者, 28例L5/S1者, 42例椎間盤突出側(cè)型或外側(cè)型，8例中央型。全組患者均存在間歇性跛行及下肢放射性疼痛、腰部疼痛。50例患者均已通過CT、磁共振成像(MRI)、腰椎正側(cè)位及過伸過屈位片檢查后明確診斷。本次研究內(nèi)容已告知本院醫(yī)學倫理委員會，且全組受試者均自愿簽署知情通知書。

入選標準: 術前影像學資料完整; CT、MRI影像學診斷與其癥狀體征對應; 單節(jié)段椎間盤突出; 未見馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn); 腰椎動力位未見嚴重椎體失穩(wěn)和滑脫情況[6]。排除標準: 合并馬尾神經(jīng)受損者; 腰椎失穩(wěn)、滑脫或畸形者; 伴有骨結(jié)核、骨腫瘤者; 伴有骨質(zhì)疏松者; 伴有嚴重心血管疾病者; 伴有嚴重心腦血管疾病; 伴有精神性疾病，無法進行有效溝通者。

1.2 治療方法

1.2.1 進針路線的選擇: 全組患者均進行局部浸潤麻醉，取其側(cè)臥位，并將患側(cè)向上，為擴大患側(cè)神經(jīng)根管，可在患者腰下墊圓柱形體位墊。為取得合適的手術操作點，可將硬膜囊偏向其對側(cè)[6]。沿患者棘突做后正中線的標記，同時對其雙側(cè)髂嵴最高點進行連線視為標記線。于C形臂X線機正位曝光下，通過克氏針進行定位操作，穿刺路徑選擇目標椎間隙向上水平25°～35°, 同時經(jīng)克氏針做好標記線。于X線側(cè)位曝光下對目標椎間隙下位椎體上關節(jié)突尖部進行標記，其中安全線為關節(jié)突上緣連線，注意穿刺針應超過安全線，避免進入腹腔而致重要臟器和血管受損[7]。同時，經(jīng)克氏針做好標記線后，對兩線交匯點進行標記，并對標記點與正中線距離進行測量，通常為7～15 cm, 其中L3/4與L4/5者為旁正中線7～11 cm, 而L5/S1者則為旁正中線11～15 cm, 若出現(xiàn)標記距離不足的情況下，一般選擇向外平移到理想的進針點，再進行標記。

1.2.2 穿刺操作與椎間孔成形: 患者經(jīng)1%利多卡因進行局部麻醉。選擇18 G穿刺針從指定穿刺線穿刺至目標椎間隙下位椎體上關節(jié)突位置，經(jīng)X線正位像反映其穿刺針在上關節(jié)突尖部位置，椎間隙上緣，側(cè)位X線反映處于上關節(jié)突尖部前緣，椎間孔后上緣，正是穿刺的合適點。將18 G穿刺針內(nèi)芯拔出后，將22 G穿刺針插進前端并輕微彎曲約18°, 同時通過18 G穿刺針插進脫出的椎間盤或椎間隙內(nèi)，并將2 mL亞甲藍混合液與碘海醇注入，進行椎間盤造影操作，并判斷患者椎間盤破裂現(xiàn)狀。將導絲插進并維持原位，經(jīng)手術刀在其進針點皮膚處做一長約9 mm的小切口，經(jīng)導絲至小關節(jié)突位置將擴張導管逐級插進后，將第2級導管拔出，并將長度較短的環(huán)鋸，插進至上關節(jié)突尖部位置。通過手柄并按照順時針方向?qū)h(huán)鋸旋轉(zhuǎn)，逐漸將局部上關節(jié)突及小關節(jié)突增生的骨質(zhì)磨除后，適當擴大椎間孔處理。注意采用環(huán)鋸進行操作期間，應于正位曝光下對其深度進行檢測，其中環(huán)鋸尖部至椎弓根內(nèi)緣連線時提示已至椎管內(nèi)位置，不宜高于此連線，并且留意判斷穿刺關節(jié)突骨質(zhì)的手感以及患者有無發(fā)生神經(jīng)根性疼痛情況，以防進入椎管引起神經(jīng)受損等事件發(fā)生。結(jié)束后按照逆時針方向?qū)h(huán)鋸取出，同時導絲固定在原處，并且根據(jù)上述操作依次將綠色、黃色及紅色環(huán)鋸插進，從而完成椎間孔擴大處理。隨后，建立工作通道(直徑8 mm、尖端呈現(xiàn)鴨舌帽樣)，于正位曝光下直至椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位曝光下于椎體后緣后側(cè)，提示此工作通道位于非椎間隙內(nèi)、椎管內(nèi)[8]。

1.2.3 手術處理: 沿工作通道將椎間孔鏡插入，能夠顯示藍染髓核組織，選擇鏡下藍鉗、髓核鉗、曲性髓核鉗，并取出椎間孔、藍染椎間盤、側(cè)隱窩增生的黃韌帶組織，將受壓神經(jīng)根進行松解處理。在患者纖維環(huán)撕裂口經(jīng)雙極射頻進行皺縮成形術操作，并進入纖維環(huán)裂隙內(nèi)的神經(jīng)末梢及肉芽組織，同時電凝下對術野內(nèi)出血位置進行止血處理。觀察椎間孔鏡下清晰的硬膜囊且隨心跳搏動視為減壓充分及手術完成。將此工作通道取出后，免縫膠條將其切口進行粘合，無菌敷料將其創(chuàng)面覆蓋處理。

1.2.4 術后操作: 患者離開手術室前對其下肢屈伸肌力和活動進行觀察，了解是否出現(xiàn)神經(jīng)受損等情況，并了解患者下肢疼痛狀況，同時對全組患者VAS評分進行記錄。囑患者臥床休息24 h, 同時配戴腰圍1～3個月，且術后12周內(nèi)不宜進行劇烈運動或鍛煉。

1.3 觀察指標與療效評定

通過VAS對患者手術前后的疼痛情況進行評分，其中0分表明患者根本不存在疼痛癥狀, 10分表明患者疼痛劇烈，無法忍受[9]。通過JOA判斷患者下腰痛情況, 29分為滿分，緩解率=[(治療后得分-治療前得分)/(29-治療前得分)]×100%。其中優(yōu): 緩解率高于74%; 良: 緩解率為50%～<74%; 中: 緩解率為25%～<49%; 差: 緩解率低于25%[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

全組均順利完成手術治療，無1例出現(xiàn)硬膜囊破裂、神經(jīng)根受損及椎間隙感染等不良事件。47例患者術后下肢疼痛癥狀即刻改善，而3例患者術后未見明顯改善，在術后7 d經(jīng)椎間孔鏡下進行翻修手術治療后得以緩解。50例患者術后隨訪12～24個月，平均17.46月，末次隨訪全組患者治療結(jié)果顯示, 29例優(yōu), 18例良, 3例中，無治療效果差的患者，全組優(yōu)良率為94%(47/50)。50例患者術前VAS評分(7.85±0.93)分、術后1個月(2.43±0.97)分、末次隨訪(1.65±0.94)分，術后1個月、末次隨訪時的VAS評分均較術前低(P<0.01); 50例患者術前JOA評分(13.97±2.65)分、術后1個月(20.87±2.65)分、末次隨訪(25.83±2.31)分，術后1個月、末次隨訪時的JOA評分均較術前高(P<0.01)。

3 討 論

LDHP在臨床中的發(fā)生率較高，其發(fā)病機制是因腰椎間盤纖維環(huán)出現(xiàn)受損后造成髓核突出，并突入椎管引起，壓迫神經(jīng)根造成股神經(jīng)、腰痛及坐骨神經(jīng)痛等一系列綜合癥候群的發(fā)生，且通常會伴有不同程度的椎管狹窄、椎間盤鈣化、神經(jīng)根管狹窄、腰椎失穩(wěn)或側(cè)隱窩狹窄等情況[11]。相比單一LDHP者, LDHP伴神經(jīng)根管狹窄患者往往存在間歇性跛行表現(xiàn)。此類患者出行根跟和行走根會遭受不同程度的壓迫，進而引起下肢疼痛感和感覺障礙等情況。同時，不同類型的LDHP患者通常具有不同的癥狀表現(xiàn)，其中合并L5/S1椎間盤旁中央型突出的患者，不僅具有L5神經(jīng)根受損表現(xiàn)，而且存在S1神經(jīng)根受損癥狀，但對于L5/S1椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄的患者，其根管狹窄影響L5神經(jīng)根較為嚴重，導致其臨床表現(xiàn)往往以L5神經(jīng)根受損癥狀為主。而對于合并L5/S1椎間盤極外側(cè)型突出的患者，僅具有L5神經(jīng)根受損的癥狀表現(xiàn)。神經(jīng)根管骨性狹窄引起的神經(jīng)根性疼痛往往較中央型腰椎管狹窄顯著和嚴重，尤其是對于LDHP合并神經(jīng)根管骨性狹窄患者，其神經(jīng)根性疼痛往往劇烈難忍。

常規(guī)開放椎間盤切除術雖通過固定、減壓或融合等治療方式，能夠取得減輕患者腰腿疼痛的效果，然而其術后創(chuàng)傷較嚴重，且術后不良事件多發(fā)，不利于保護患者腰椎結(jié)構(gòu)。同時手術花費較高，增加患者的經(jīng)濟負擔。相比常規(guī)開放椎間盤切除術，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術對后路結(jié)構(gòu)組織具有保護作用，可極大緩解手術造成的節(jié)段性不穩(wěn)定情況，亦可緩解患者疼痛感，有效縮短其住院天數(shù)，同時術后患者恢復情況較好，因其手術適應證范圍較大，且手術操作安全性較高、創(chuàng)傷較小，逐漸發(fā)展為治療各種類型LDHP患者的微創(chuàng)手術。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全組均順利完成手術治療，無1例出現(xiàn)硬膜囊破裂、神經(jīng)根受損及椎間隙感染等不良事件。47例患者術后下肢疼痛癥狀即刻改善，而3例患者術后未見明顯改善，可能與患者年齡偏大(均>65歲)、基礎疾病較多，體質(zhì)較弱有關，在術后7 d經(jīng)椎間孔鏡下進行翻修手術治療后得以緩解。全組患者術后1個月、末次隨訪時的VAS評分均較術前低，而JOA評分均較術前高?？梢?，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術能夠緩解LDHP伴神經(jīng)根管狹窄患者的疼痛癥狀，且創(chuàng)傷較小，安全性較高，能夠促進術后疾病康復。臨床經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術對LDHP伴神經(jīng)根管狹窄患者進行治療時應當注意以下幾點[12-15]: ① 充分把握行TESSYS的手術適應證及禁忌證; ② 注意穿刺點的位置及距離，通常不宜緊貼中線處，與正中線距離13～15 cm為宜; ③ 穿刺期間要求多次曝光，特別是穿刺難度較高的患者，可適當加以臨床工作者的射線輻射，同時注意職業(yè)暴露防護處理，特別留意保護手部及眼睛; ④ 主治醫(yī)師應當充分把握解剖結(jié)構(gòu)，同時設計解剖結(jié)構(gòu)的立體概念以避免其他結(jié)構(gòu)的誤傷情況。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術能夠緩解LDHP伴神經(jīng)根管狹窄患者的疼痛癥狀，且安全性較高，能夠取得較為理想的臨床療效，值得臨床上進一步推廣和應用。

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R 681.5

A

1672-2353(2017)24-070-03

10.7619/jcmp.201724024

2017-07-05

安徽省衛(wèi)生廳立項課題(2013299)