岳曉榮

早期胃癌行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的護(hù)理體會

岳曉榮

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；早期胃癌；護(hù)理

早期胃癌是指癌細(xì)胞浸潤僅局限于胃壁的黏膜層及黏膜下層，不管其浸潤范圍及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年來，隨著內(nèi)鏡設(shè)備的改進(jìn)、技術(shù)創(chuàng)新及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不斷累積，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）相對于外科手術(shù)，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短和療效與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)葍?yōu)點(diǎn)，已逐漸成為消化道早期癌及癌前病變的有效微創(chuàng)治療手段［1］。根據(jù)患者不同的護(hù)理問題，在圍手術(shù)期進(jìn)行針對性護(hù)理，可為手術(shù)提供安全保障。筆者所在科自2010年開展ESD術(shù)后取得良好效果，現(xiàn)將2016年1月—3月10例早期胃癌行ESD術(shù)的護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月—3月筆者所在科10例早期胃癌住院患者，其中男7例，女3例；年齡36～72歲。術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查及病理診斷為早期胃癌。

1.2 方法內(nèi)鏡下確定病灶大小、范圍、浸潤深度，先用氬氣刀在病變周圍2～5 mm處標(biāo)記，再將0.1%鹽酸腎上腺素1 ml+0.4%靛胭脂2 ml+生理鹽水100 ml混合液注射于黏膜下層，加入靛胭脂使術(shù)者更容易辨別剝離范圍，時刻監(jiān)測剝離深度，減少穿孔并發(fā)癥發(fā)生。至病變四周完全隆起并與黏膜分離，切開病變外側(cè)緣黏膜，剝離病變，在剝離過程中多次黏膜下注射，保持病灶與肌層分離，以降低穿孔概率，最后整片完整病變剝離。剝離完畢，用三爪鉗將病變黏膜整片取出，回收病理檢查。

2 護(hù)理措施

本組10例均成功行內(nèi)鏡下ESD術(shù)治療，其中1例因胃大部切除術(shù)后，殘胃炎，操作困難發(fā)生術(shù)中穿孔。術(shù)中用止血夾夾閉小的穿孔，結(jié)合術(shù)后禁食、靜脈使用抗生素，避免了外科修補(bǔ)手術(shù)［2］。

2.1 心理護(hù)理患者對ESD治療的相關(guān)知識缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)的安全性和效果，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。為此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的不同心理狀況及理解能力，采取針對性的心理護(hù)理，使患者消除其緊張、恐懼心理，穩(wěn)定情緒，使患者更好地配合治療。列舉成功病例，增加患者之間交流，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)前檢查遵醫(yī)囑協(xié)助患者做好術(shù)前常規(guī)檢查，根據(jù)檢查所得陽性結(jié)果，應(yīng)給予矯正治療后，方可進(jìn)行ESD術(shù)治療。針對高?；颊呋顒硬槐慵皩︶t(yī)院環(huán)境不熟練的特點(diǎn)，設(shè)專門人員協(xié)助高?；颊哌M(jìn)行各項(xiàng)檢查，關(guān)注每個細(xì)節(jié)，確保檢查準(zhǔn)確。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備囑患者術(shù)前禁食8 h，禁水4 h。確?；颊哂谐渥愕乃?。了解患者的既往史及現(xiàn)病史，仔細(xì)詢問過敏史，并簽署知情同意書。同時為手術(shù)后變化做適應(yīng)性鍛煉：包括術(shù)前練習(xí)在床上大小便，在術(shù)前教會患者正確的咳嗽和咳痰方法，術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。

2.4 術(shù)中護(hù)理協(xié)助患者采取正確、舒適的體位，遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧2～4 L/min，及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化。建立并保持靜脈留置道通暢，預(yù)防意外的發(fā)生。術(shù)前15 min遵醫(yī)囑給予患者西甲硅油乳劑30 ml口服，它可改變消化道中存在于食糜和黏液內(nèi)的氣泡的表面張力，消除隱患，更好地完成內(nèi)鏡下治療。嚴(yán)格無菌操作，減少感染機(jī)會。在黏膜下注射過程中，注射針外鞘暴露在視野中方可出針頭，注射過程中如遇胃腸蠕動幅度過大時，應(yīng)及時收針入鞘，防止誤傷。注射完畢應(yīng)迅速將針尖收入鞘，防止針尖刺破內(nèi)鏡鉗道。反復(fù)黏膜下注射，可很大程度避免穿孔發(fā)生。術(shù)中一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)根據(jù)穿孔大小來選擇合適的鈦鉗，并立刻進(jìn)行胃腸減壓，術(shù)后應(yīng)禁食，給予抗生素治療等，可避免再次行外科手術(shù)治療。術(shù)中若發(fā)生出血，應(yīng)先用冰鹽水給予沖洗，明確出血點(diǎn)后應(yīng)用IT刀或Hook刀直接電凝出血點(diǎn)，若此時仍不能有效止血，則應(yīng)采取鈦夾止血，最后向創(chuàng)面噴灑黏膜保護(hù)藥，如硫糖鋁凝膠。術(shù)中不能只關(guān)注各儀器所顯示的參數(shù)，還需要經(jīng)常詢問患者的主觀感覺，兩者相結(jié)合有利于預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.5 術(shù)后護(hù)理術(shù)后禁食禁水24 h，如無腹痛、腹脹及嘔血、黑便，第2天可進(jìn)流質(zhì)飲食（米湯，藕粉，蛋花湯等）。第4天可進(jìn)食半流食（碎菜粥，面條湯，蒸蛋羹等），逐漸過渡到日常飲食，創(chuàng)面愈合一般需要4～8周時間，故此間應(yīng)少量多餐，定時定量，減少對胃腸道的負(fù)擔(dān)。避免機(jī)械性和化學(xué)性刺激的食物，如香料、胡椒、辣椒等；禁忌易產(chǎn)酸的食物，如地瓜、土豆、過甜點(diǎn)心等；禁忌易產(chǎn)氣的食物，如生蔥、生蒜、生蘿卜等；禁忌生冷食物，如大量的冷飲、涼拌菜等；禁忌堅硬的食物如臘肉、火腿、干果類等；去除粗糙的食物，不宜食用含粗纖維多的食物，如粗糧、芹菜、竹筍等；蔗糖不宜太多，以避免使胃酸分泌增加，引起脹氣；供給豐富的維生素，選富含B族維生素、維生素A和維生素C的食物，適當(dāng)食用富含B族維生素的粗糧。術(shù)后針對患者因疼痛和擔(dān)心預(yù)后而產(chǎn)生的心理問題，應(yīng)根據(jù)患者的不同心理狀況及理解能力，采取針對性的心理護(hù)理。如告知患者手術(shù)情況，防止患者因未知而亂想；向患者詳細(xì)講解術(shù)后疼痛的原因及注意事項(xiàng)，緩解患者緊張心理；提供成功病例加強(qiáng)患者與患者之間的交流，緩解患者恐懼心理。另外可通過看書、聽音樂等活動消除緊張感，還可配合性格訓(xùn)練，如精神放松法、呼吸控制訓(xùn)練法、氣功松弛法、自我催眠法等［3］。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后常見的并發(fā)癥是出血和穿孔。

2.6.1出血的護(hù)理 ESD術(shù)后24 h是最易發(fā)生并發(fā)癥的時段，應(yīng)密切觀察癥狀及體征變化評估患者出血的誘發(fā)因素，虛弱、疲乏程度，觀察患者有無頭暈、黑便、嘔血、出血性休克等表現(xiàn)。密切觀察患者生命體征、意識、皮膚和甲床色澤，嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量，發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)及時通知醫(yī)師配合搶救。觀察組織灌注量不足的表現(xiàn)，觀察尿量和尿色變化，準(zhǔn)確記錄出入量，評估入量是否充足，若尿量＜30 ml/h說明有低血容量休克的可能。根據(jù)嘔血及黑便情況估計出血量和速度，迅速建立靜脈通路，快速輸液，補(bǔ)充血容量，同時注意觀察輸液是否通暢，有無滲出，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)，防止因輸液、輸血過多、過快引起急性肺水腫。出血期應(yīng)絕對臥床休息，一般多采用平臥位，雙下肢抬高30°，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止因嘔血引起窒息，必要時吸氧。大量嘔血伴惡心嘔吐者應(yīng)禁食，少量便血無嘔吐者可進(jìn)溫涼無刺激流食，出血停止后改為半流食，宜少量多餐，以營養(yǎng)豐富易消化飲食為主?？谇蛔o(hù)理，2次/d，嘔血時隨時做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔無味。便血后用溫水擦拭臀部，保持臀部清潔干燥。給予患者關(guān)心及安慰，減輕患者緊張情緒，保持患者情緒穩(wěn)定；及時清理血跡，避免惡性刺激；經(jīng)常巡視，大出血時陪伴患者，使其有安全感。病情平穩(wěn)后指導(dǎo)患者生活規(guī)律，保證足夠的休息與睡眠，避免過度勞累，保持情緒穩(wěn)定，正確對待疾病，樹立信心。指導(dǎo)患者遵循飲食治療和計劃，以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食為原則，禁食粗糙、刺激性及過冷過熱的食物，少量多餐，避免暴飲暴食，戒煙戒酒，不飲濃茶和咖啡。指導(dǎo)患者識別出血征象及應(yīng)急，若出現(xiàn)嘔血、黑便或頭暈、心悸等不適立即臥床休息，嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸并立即通知醫(yī)護(hù)人員。

2.6.2穿孔的護(hù)理 注意詢問患者疼痛部位、性質(zhì)，有無疼痛逐漸加重、疼痛劇烈，警惕穿孔的發(fā)生。如發(fā)生穿孔，應(yīng)囑患者暫禁食、水，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑行持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。密切觀察病情變化，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧2～4 L/min，并準(zhǔn)確記錄引流液的量、性狀、顏色。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療，糾正水和電解質(zhì)的平衡及酸堿平衡，如有必要遵醫(yī)囑給予抗生素治療。嚴(yán)格無菌操作，減少感染的風(fēng)險。病情允許時患者可采取半坐臥位，可減輕疼痛并防止感染。加強(qiáng)生活護(hù)理，口腔護(hù)理，2次/d，保持病室安靜、清潔、整齊，給患者一個舒適的環(huán)境，保證患者擁有足夠的休息與睡眠，避免過度勞累。向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識，使患者保持情緒穩(wěn)定，正確對待疾病，樹立治病的信心。加強(qiáng)患者與家屬及病友間的交流，分散其注意力，減輕疼痛。若經(jīng)6～8 h非手術(shù)治療病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即通知手術(shù)室行手術(shù)治療。

2.7 出院指導(dǎo)囑患者出院后注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，禁煙、酒。遵醫(yī)囑按時按量用藥，不隨意更改用藥。定期復(fù)查胃鏡，警惕癌癥的復(fù)發(fā)。囑患者忌食辛辣、刺激、粗硬、過冷、過熱的食物，飲食過程應(yīng)少量多餐、細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食。如有不適應(yīng)及時就診，同時告知患者科室電話，如有疑問可隨時進(jìn)行電話咨詢。

3 體會

胃癌預(yù)后不良，患者對ESD缺乏認(rèn)識，以及ESD特有的術(shù)后并發(fā)癥及治療要求決定了這類患者護(hù)理問題的基礎(chǔ)［4－7］。早期胃癌治療10年前以外科手術(shù)為主，隨著新的內(nèi)鏡技術(shù)和內(nèi)鏡附件的不斷涌現(xiàn)，ESD術(shù)已成為消化道癌前病變和早癌切除的主要技術(shù)，ESD術(shù)是由內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)EMR發(fā)展而來，是近年來出現(xiàn)的一項(xiàng)消化道早癌或癌前病變的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)［8］。與外科手術(shù)相比，ESD術(shù)創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD術(shù)治療，同時一次也可以進(jìn)行多部位治療。盡管ESD術(shù)在治療早期胃癌的預(yù)后相對良好，但在“談癌色變”的氛圍中，所呈現(xiàn)的護(hù)理問題是不可避免的。手術(shù)的順利進(jìn)行，離不開醫(yī)護(hù)人員的相互配合。醫(yī)護(hù)人員密切的配合，可預(yù)防和迅速處理可能發(fā)生的不良反應(yīng)。護(hù)士周密的術(shù)前準(zhǔn)備，默契的術(shù)中配合及認(rèn)真、細(xì)致的術(shù)后護(hù)理，及個性化綜合護(hù)理，使患者更好地配合醫(yī)護(hù)人員的治療，是提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

［1］馮 倩，戈之錚.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在早期胃癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2011，19（19）：2031-2035.

［2］Gotoda T，Yamamoto H，Soetikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer［J］.J Gastroenterol，2006，41（10）：929-942.

［3］葉紅芳，陳湘云.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療消化道淺表腫瘤的整體護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（6B）：42-43.

［4］Kim M，Jeon SW，Cho KB，et al.Predictive risk factors of perforation in gastric endoscopic submucosal dissection for early gastric can cer：a large，multicenter study［J］.Surg Endosc，2013，27（4）：1372-1378

［5］Miyahara K，Iwakiri R，Shimoda R，et al.Perforation and postoperative bleeding of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors：analysis of 1190 lesions in low-and high-volume centers in Saga，Japan［J］.Digestion，2012，86（3）：273-280.

［6］江春華，吳玉勤，張紅燕，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（20）：64-65.

［7］張 婕，陳 炫，盧忠生，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療老年早期胃癌的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2012，33（11）：1141-1142.

［8］盧忠生，令弧思強(qiáng).內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療消化道早癌及癌前病變［J］.中華消化內(nèi)鏡，2008，11（11）：578.

［2016－08－21收稿，2016－09－19修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R473.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.02.030

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科二區(qū)（岳曉榮）