麻昊旸 程 晨 綜述 王寧寧 范伯強(qiáng) 審校

·腎臟病臨床·

甲狀旁腺熱消融術(shù)治療嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

麻昊旸1程 晨1綜述 王寧寧1范伯強(qiáng)2審校

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)作為慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨代謝異常(CKD-MBD)的一個(gè)重要臨床表現(xiàn)，可引起骨骼病變、心血管并發(fā)癥等，嚴(yán)重影響患者的長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量。目前對(duì)于SHPT的治療主要包括限制含磷食物的攝入、透析方式的調(diào)整、磷結(jié)合劑、活性維生素D、鈣敏感受體激動(dòng)劑的使用等。甲狀旁腺切除手術(shù)(PTX)仍是目前對(duì)藥物抵抗的嚴(yán)重SHPT患者首選治療方式。然而有部分患者因存在嚴(yán)重心肺功能障礙、無(wú)法耐受全身麻醉或曾反復(fù)行頸部手術(shù)等原因無(wú)法進(jìn)行PTX，為控制病情，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀旁腺熱消融術(shù)成為患者的另一選擇。本文總結(jié)了該療法在嚴(yán)重SHPT患者中的操作流程、注意事項(xiàng)、臨床運(yùn)用及研究進(jìn)展。

慢性腎臟病 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 熱消融術(shù)

慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨代謝異常(CKD-MBD)是慢性腎臟病的主要并發(fā)癥之一[1]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)作為CKD-MBD的一個(gè)重要臨床表現(xiàn)，由于甲狀旁腺增生并過度分泌甲狀旁腺激素(iPTH)，可引起骨骼病變、心血管并發(fā)癥等[2]，在血液透析患者中發(fā)生率占50%以上，嚴(yán)重影響患者的長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量。

目前對(duì)于SHPT的治療主要包括限制含磷食物的攝入、透析方式的調(diào)整、含鈣及非含鈣的磷結(jié)合劑、活性維生素D、鈣敏感受體激動(dòng)劑的使用等[3]。甲狀旁腺切除手術(shù)(PTX)仍是目前對(duì)藥物抵抗的嚴(yán)重SHPT的首選治療方式，可以降低過高的血PTH及鈣磷乘積，改善患者的骨痛、皮膚瘙癢、血管鈣化等心血管并發(fā)癥[4]。然而臨床上有部分患者無(wú)法或不愿行傳統(tǒng)的外科手術(shù)(如存在嚴(yán)重的心肺功能障礙、無(wú)法耐受全身麻醉及曾反復(fù)行頸部手術(shù)等[5])，因此為控制病情，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀旁腺熱消融術(shù)成為患者的另一個(gè)選擇[6-8]。

推薦SHPT患者行熱消融術(shù)的手術(shù)指征：(1)血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平>800 pg/ml，經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳，伴高鈣和(或)高磷血癥[9]；(2)伴有劇烈的骨痛、嚴(yán)重的異位軟組織鈣化、鈣化防御、骨活檢提示纖維囊性骨炎等骨病[9]；(3)超聲下至少可見一枚增生的直徑大于0.6 cm的甲狀旁腺腺體[10]；(4)無(wú)法耐受或拒絕全麻外科手術(shù)等[5]，患者同意行甲狀旁腺射頻消融(RFA)/微波消融(MWA)治療，并簽署知情同意書。

SHPT患者行熱消融術(shù)的反指征：(1)異位腺體位于消融針難以探及的位置[11]；(2)嚴(yán)重血小板減少、凝血功能異常或有活動(dòng)性出血[12]，目前尚無(wú)有關(guān)尿毒癥患者行甲狀旁腺消融術(shù)前血小板、凝血功能及血壓的統(tǒng)一數(shù)值要求，Yu等[10]的經(jīng)驗(yàn)為消融術(shù)前要求血小板>40×109/L，凝血酶原時(shí)間<25秒，凝血酶原活動(dòng)度>40%；(3)存在嚴(yán)重全身感染或操作局部皮膚及軟組織感染；(4)明顯咳嗽、咳痰、血壓顯著增高，參照2014年美國(guó)高血壓指南及2016年加拿大高血壓教育計(jì)劃，推薦CKD患者降壓目標(biāo)值為<140/90 mmHg[13-14]；參照賈強(qiáng)[15]關(guān)于維持性血液透析患者的手術(shù)問題，血壓>180/100 mmHg會(huì)增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，一般將患者術(shù)前血壓控制在<140/90 mmHg；(5)身體極度虛弱、生命體征不穩(wěn)定或不能配合者等。另外，術(shù)前已有單側(cè)喉返神經(jīng)不可逆性損傷的患者，應(yīng)充分交代消融術(shù)中出現(xiàn)對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷的可能。

由于行甲狀旁腺熱消融術(shù)的尿毒癥患者一般狀況欠佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；且尿毒癥患者體內(nèi)特殊的內(nèi)環(huán)境紊亂，使消融術(shù)后血iPTH及鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)的變化與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(PHPT)有顯著的不同，因此目前此技術(shù)在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展。本文作者結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了該療法在嚴(yán)重SHPT患者中的操作流程及注意事項(xiàng)，旨在客觀評(píng)價(jià)該微創(chuàng)療法的特點(diǎn)和療效，以進(jìn)一步提高其在臨床應(yīng)用中的安全性和有效性。

消融前準(zhǔn)備

詢問病史，完善體格檢查，并進(jìn)行相關(guān)血液學(xué)和器械檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、糞便常規(guī)、生化、凝血功能、血iPTH、甲狀腺功能等；器械檢查：甲狀旁腺超聲、甲狀旁腺核素顯像(99mTc-MIBI-SPECT/CT)、胸部X線、24h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟二維超聲、肺功能檢查等。術(shù)前高分辨超聲多普勒對(duì)于甲狀旁腺結(jié)節(jié)及其周圍解剖組織的定位有重要意義：觀察結(jié)節(jié)的大小、形狀、邊緣、質(zhì)地(實(shí)性或囊性)、回聲、鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部的血管等[16]。但B超檢查可能會(huì)遺漏體積較小的腺體。對(duì)于消融術(shù)前疑有喉返神經(jīng)損傷的患者，行喉鏡檢查。

消融前后相關(guān)藥物調(diào)整 SHPT患者常合并心血管系統(tǒng)疾病如冠心病、房顫等，需長(zhǎng)期抗血小板、抗凝治療。應(yīng)詳細(xì)記錄患者是否正在使用抗血小板及抗凝藥物或是否存在凝血功能障礙[10]。腎功能不全影響血小板聚集能力和凝血功能，腎臟排泄能力減低又會(huì)影響抗血小板、抗凝藥物代謝。因此，腎功能不全患者既是血栓形成的高危人群也是出血高危人群[17]。行熱消融術(shù)前，臨床醫(yī)師應(yīng)充分權(quán)衡出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)或中斷抗血小板或抗凝治療。

目前，并沒有針對(duì)合并冠心病、房顫的尿毒癥患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。嚴(yán)重出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、出血病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、腎功能不全病史及使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。藥物劑量選擇不恰當(dāng)以及聯(lián)合抗栓治療也是重要的出血因素。出血高?；颊咴跊Q定治療策略及抗血小板藥物時(shí)應(yīng)個(gè)體化，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锛皠┝?，盡量減少聯(lián)合用藥。針對(duì)已行PCI術(shù)且正在接受阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合治療的CKD患者，尤其需要注意雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)所帶來的出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[17]。根據(jù)2016年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南，由于個(gè)體差異，在同時(shí)有栓塞和出血危險(xiǎn)因素的患者，繼續(xù)DAPT治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比很難評(píng)估。對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者，是否需要繼續(xù)DAPT治療，可參照“DAPT評(píng)分”。在評(píng)分較高(≥2分)的患者，繼續(xù)DAPT治療所帶來的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比高(可同時(shí)減少缺血和出血事件發(fā)生)；在評(píng)分較低(<2分)的患者，繼續(xù)DAPT治療所帶來的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比低(出血風(fēng)險(xiǎn)增加且缺血事件不減少)。高DAPT評(píng)分的因素主要包括：糖尿病(1分)、吸煙(1分)、既往PCI術(shù)或心肌梗死(1分)、充血性心力衰竭或左心室射血分?jǐn)?shù)<30%(2分)、目前存在的心肌梗死(1分)、大隱靜脈移植PCI(2分)、支架直徑<3 mm(1分)、紫杉醇洗脫支架(1分)。低DAPT評(píng)分的主要因素是高齡：年齡≥75歲(-2分)、65～75歲(-1分)、<65歲(0分)[18]。需要指出的是，該指南并未說明在尿毒癥患者中如何評(píng)估栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)出血的風(fēng)險(xiǎn)大于潛在的心血管獲益事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)停用阿司匹林[19]。在非心臟手術(shù)患者中，低劑量阿司匹林的運(yùn)用需根據(jù)個(gè)體差異及權(quán)衡圍手術(shù)期出血與栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于正在行DAPT的患者，目前歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)指南推薦：如果沒有較高栓塞風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前5d停用氯吡格雷或替格瑞洛，術(shù)前7d停用普拉格雷。手術(shù)結(jié)束后DAPT需盡快恢復(fù)，最好在48h之內(nèi)[20]。

對(duì)于合并房顫的CKD患者，抗凝治療所致的圍手術(shù)期出血并發(fā)癥明顯增加。目前抗凝藥物包括：維生素K拮抗劑(VKAs)華法林和新型口服抗凝藥(NOACs)如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。根據(jù)加拿大心血管協(xié)會(huì)(Canadian Cardiovascular Society)2014年房顫管理指南，加拿大血栓研究小組(Thrombosis Interest Group of Canada)將有創(chuàng)性操作的出血風(fēng)險(xiǎn)劃分為3類：高、中、低。指南推薦：術(shù)前5d停用華法林；INR<1.5h可進(jìn)行低出血風(fēng)險(xiǎn)操作；INR<1.2h可進(jìn)行中、高出血風(fēng)險(xiǎn)操作[21]。然而，對(duì)于有栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者，停用VKAs有一定危險(xiǎn)性，這些患者需借助普通肝素(UFH)或治療劑量的低分子肝素(LMWH)進(jìn)行橋接治療。LMWH的有效性和安全性在橋接治療方面均優(yōu)于UFH。LMWH根據(jù)患者體重確立劑量后每日皮下注射1～2次，優(yōu)點(diǎn)是不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo)。對(duì)于有栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議每日給予2次治療劑量的LMWH；對(duì)于低危患者，每日1次[22]。對(duì)于內(nèi)生肌酐清除率<15 ml/min的CKD患者，目前不推薦使用新型口服抗凝藥[23]。

經(jīng)皮甲狀旁腺熱消融術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，若操作規(guī)范，頸部大出血風(fēng)險(xiǎn)一般較低。臨床醫(yī)師應(yīng)基于不同個(gè)體的血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整圍手術(shù)期相關(guān)用藥。

消融實(shí)施階段

消融用品及患者準(zhǔn)備 (1)器材準(zhǔn)備：B超機(jī)，微波及射頻消融治療儀及消融針，心電監(jiān)護(hù)儀，除顫儀，氣管切開/插管包，吸引器等。(2)藥品準(zhǔn)備：鹽酸利多卡因，10%葡萄糖酸鈣，地塞米松，腎上腺素、多巴胺等急救用藥，鎮(zhèn)痛藥及止血藥。(3)患者準(zhǔn)備：已簽署知情同意書，生命體征平穩(wěn)(心率、指脈氧正常范圍，BP<140/90 mmHg)，術(shù)前1餐禁食，更換病員服，準(zhǔn)備好靜脈通路，必要時(shí)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液。

操作經(jīng)過 患者平臥位，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征。常規(guī)超聲明確腺體大小、位置，彩色多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流。操作醫(yī)師綜合超聲及ECT檢查選擇消融方案，注意有無(wú)異位甲狀旁腺。一般來說體積較大(≥15 mm)、質(zhì)地較韌的腺體采用微波消融，其特點(diǎn)是發(fā)熱速度快，消融范圍相對(duì)較大，功率設(shè)置35W；體積較小(<15 mm)、質(zhì)地較軟的腺體采用射頻消融，其特點(diǎn)是發(fā)熱速度相對(duì)微波較慢，但局部溫度較穩(wěn)定，功率設(shè)置30W[24-25]。

常規(guī)消毒、鋪巾；超聲引導(dǎo)下以1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，并適量注入利多卡因生理鹽水使甲狀旁腺周圍形成薄層液性區(qū)；將消融針穿刺進(jìn)入甲狀旁腺內(nèi)，清晰顯示針尖位置后進(jìn)行消融治療。術(shù)中先對(duì)一側(cè)甲狀旁腺進(jìn)行消融，確認(rèn)無(wú)喉返神經(jīng)損傷的相關(guān)癥狀后，再進(jìn)行另一側(cè)甲狀旁腺消融；亦可消融一側(cè)甲狀旁腺后結(jié)束操作，擇期消融另一側(cè)甲狀旁腺。消融完成后局部形成低回聲區(qū)、彩色多普勒超聲顯示局部無(wú)血流?；顧z針取少量腺體組織送病理檢測(cè)。記錄各腺體消融時(shí)間、觀察患者生命體征，注意有無(wú)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀?；颊咧委熓矣^察15～20 min，若無(wú)明顯異常，返回病房。

測(cè)定消融前及最后一枚腺體消融完成后10 min、20 min的血iPTH、電解質(zhì)水平。

消融中若患者出現(xiàn)聲音嘶啞，暫停消融，可予以地塞米松5mg靜脈推注，如有明顯呼吸困難，監(jiān)測(cè)血?dú)?，必要時(shí)終止操作。

操作中麻醉科醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)，確?；颊呷舫霈F(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重心律失常、心跳呼吸驟停等意外時(shí)能及時(shí)搶救。

消融后評(píng)估階段 術(shù)后24h內(nèi)每4～6h監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，之后每天監(jiān)測(cè)電解質(zhì)至血鈣穩(wěn)定。根據(jù)血鈣情況靜脈或口服補(bǔ)鈣：若血鈣低于1.8 mmol/L，予以靜脈補(bǔ)鈣，方法為130 ml 5%葡萄糖溶液中加入10%葡萄糖酸鈣120 ml，初始以20 ml/h的速度靜脈泵入，根據(jù)血鈣水平調(diào)整滴速，使血鈣維持在1.8～2.2 mmol/L[24]。術(shù)后1d、4d檢測(cè)血iPTH水平。

術(shù)后觀察3～4d，血鈣穩(wěn)定，無(wú)特殊不適，可予以出院。

出院后囑患者定期門診就診，復(fù)查血iPTH及電解質(zhì)，若不能門診復(fù)診予以電話隨訪，根據(jù)血鈣及iPTH水平調(diào)整鈣劑及骨化三醇用量，必要時(shí)可加用西那卡塞。對(duì)于血iPTH仍明顯增高的患者，如條件允許可再次行消融治療。

消融相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

關(guān)于喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防 (1)可采用液體隔離帶法，即在喉返神經(jīng)走行區(qū)域的病灶消融前，使用生理鹽水注射在甲狀旁腺周圍建立“隔離帶”[26]。(2)左右甲狀旁腺分次消融，確認(rèn)無(wú)神經(jīng)損傷后進(jìn)行另一側(cè)消融，避免出現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)同時(shí)損傷。(3)局麻下消融術(shù)可通過與患者對(duì)話第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)受損情況，在喉返神經(jīng)受刺激時(shí)能及時(shí)停止手術(shù)、防止進(jìn)一步損傷。(4)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞、吞咽困難等一般可在數(shù)天至數(shù)月內(nèi)恢復(fù)。

出血、血腫的預(yù)防和處理 嚴(yán)重的頸部出血、血腫可壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難、窒息、心跳驟停，如搶救不及時(shí)，常可危及患者生命。穿刺出血的防治措施包括：(1)消融術(shù)前：完善血常規(guī)、凝血功能等檢測(cè)；對(duì)咳嗽咳痰患者，提前給予化痰止咳藥，待癥狀控制穩(wěn)定，再行消融術(shù)；對(duì)患有高血壓病者，術(shù)前控制血壓。在安全的前提下，及時(shí)停用抗血小板、抗血栓類藥物。(2)消融術(shù)中：預(yù)防性應(yīng)用止血藥物(如注射用白眉蛇毒凝血酶、卡絡(luò)磺鈉等)；術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征；皮下血腫明顯者可出現(xiàn)呼吸困難等臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即停止消融術(shù)，局部壓迫，必要時(shí)麻醉師行氣管插管，送手術(shù)室或監(jiān)護(hù)病房。(3)消融術(shù)后：醫(yī)護(hù)人員定期巡視病房，關(guān)注患者呼吸變化、頸部有無(wú)腫脹；如有異常，及時(shí)予以頸部減壓、止血、輸血等對(duì)癥處理，并請(qǐng)麻醉科、ICU、外科等相關(guān)科室協(xié)同診療。

血管迷走反應(yīng)的處理 在行甲狀旁腺消融術(shù)中，若消融針刺激到迷走神經(jīng)，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，血壓一過性降低或心動(dòng)過緩，術(shù)者應(yīng)立即停止操作，抬高患者雙下肢，以上癥狀通常在數(shù)分鐘內(nèi)緩解[27]。

甲狀旁腺熱消融術(shù)的臨床運(yùn)用及研究進(jìn)展

目前尚未見有關(guān)甲狀旁腺熱消融技術(shù)的大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究，亦缺乏其長(zhǎng)期療效、轉(zhuǎn)歸及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報(bào)道[28]。

章建全等[26]對(duì)75例SHPT患者行微波消融或射頻消融治療，術(shù)后患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀均明顯改善。程晨等[24]報(bào)道一例SHPT伴鈣化防御患者行微波消融治療，患者術(shù)后10 min、20 min及術(shù)后1d、4d血iPTH較術(shù)前均明顯下降。羅麗花等[6]對(duì)16例SHPT患者行微波消融治療，患者血PTH術(shù)后1h、術(shù)后1d、3個(gè)月、6個(gè)月較術(shù)前相比均明顯降低，術(shù)后3例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，1周內(nèi)自行恢復(fù)，1例出現(xiàn)頸部血腫，經(jīng)治療后癥狀緩解，術(shù)后骨痛、皮膚瘙癢等癥狀均有不同程度改善。Zhuo等[29]對(duì)51例SHPT患者行微波消融治療，消融術(shù)后血PTH、鈣、磷水平較術(shù)前均明顯下降，但堿性磷酸酶水平無(wú)明顯改變，其中1例患者出現(xiàn)一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，1例患者消融中出現(xiàn)血腫，注射凝血酶后改善。Yu等[10]回顧分析了11例SHPT復(fù)發(fā)或持續(xù)存在并接受微波消融治療的患者臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1d患者血清PTH、鈣、磷水平較術(shù)前均顯著下降，血清堿性磷酸酶水平無(wú)顯著變化，患者骨痛、瘙癢、不安腿等癥狀得到顯著改善。Zhao等[30]對(duì)56例SHPT患者行微波消融治療，54例患者消融術(shù)后1月血iPTH較術(shù)前顯著下降，34例患者術(shù)后6月血iPTH較術(shù)前顯著下降，術(shù)后血鈣、磷水平較術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后患者骨痛癥狀改善，但皮膚瘙癢和失眠癥狀無(wú)明顯改善，2例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，在1周內(nèi)自行恢復(fù)，1例患者聲音嘶啞(喉鏡示一側(cè)聲帶麻痹)予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，術(shù)后4個(gè)月內(nèi)癥狀逐步改善。

熱消融術(shù)是SHPT患者繼手術(shù)后的另一治療手段，具有微創(chuàng)、局麻、操作簡(jiǎn)便、可反復(fù)施行、短期療效確切等優(yōu)點(diǎn)。但由于甲狀旁腺熱消融是一項(xiàng)新技術(shù)，其在臨床應(yīng)用中的適應(yīng)征、禁忌征、術(shù)前準(zhǔn)備、操作規(guī)范、術(shù)后遠(yuǎn)期療效評(píng)估及并發(fā)癥處理等方面仍需進(jìn)一步規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化[28]。

甲狀旁腺熱消融術(shù)中及圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)血iPTH的臨床意義

正常人有四枚甲狀旁腺，生發(fā)于咽囊內(nèi)胚層，下方的一對(duì)來自第3對(duì)咽囊，稱為甲狀旁腺Ⅲ；上方的一對(duì)來自第4對(duì)咽囊，稱為甲狀旁腺Ⅳ。甲狀旁腺Ⅲ在發(fā)育過程中與胸腺一齊下降，逐漸發(fā)展為下甲狀旁腺，位置變異較大，在其發(fā)生和遷移的每一個(gè)部位均可能出現(xiàn)，如頸部脂肪、甲狀腺、胸腺組織內(nèi)[31]。有研究顯示CKD患者異位甲狀旁腺的發(fā)生率為14.8%～39.5%[31]。另外，SHPT患者還存在甲狀旁腺數(shù)目的異常，6.5%～15.5%的患者有超數(shù)目(>4枚)的甲狀旁腺，且透析患者中的發(fā)生率更高[32]。持續(xù)性SHPT指術(shù)后1周iPTH>300 pg/ml[33],通常是因未能切除所有的甲狀旁腺或存在隱匿、異位的甲狀旁腺。因此切除SHPT患者的全部甲狀旁腺對(duì)保證手術(shù)效果至關(guān)重要，然而人體甲狀旁腺的胚胎發(fā)育和解剖學(xué)特征使其具有位置和數(shù)目的多樣性，增加了手術(shù)的難度和并發(fā)癥。

血iPTH半衰期較短，在腎功能正常者約為2 min，慢性腎衰竭的患者約為5 min[34]。因此，有文獻(xiàn)報(bào)道通過術(shù)中監(jiān)測(cè)血清iPTH水平判斷甲狀旁腺切除術(shù)中腺體切除是否完全。然而目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道通過圍手術(shù)期血iPTH的檢測(cè)來判斷甲狀旁腺消融術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后10 min、20 min監(jiān)測(cè)血iPTH水平對(duì)于預(yù)測(cè)尿毒癥患者PTX是否成功及指導(dǎo)后續(xù)治療有一定價(jià)值[35]。本單位的血iPTH正常值范圍：12～88 pg/ml。我們對(duì)501例PTX患者的回顧性統(tǒng)計(jì)分析顯示，PTX術(shù)后10分鐘iPTH下降>82.9%可預(yù)測(cè)甲狀旁腺切除完全(敏感性85.5%,特異性73.1%)，術(shù)后20 min iPTH下降>88.9%可預(yù)測(cè)手術(shù)成功(敏感度78.6%，特異度88.5%)。術(shù)后4d iPTH>147.4 pg/ml提示患者存在持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(敏感度100%，特異度99.5%)[33]。但由于通過熱消融破壞甲狀旁腺和在全麻手術(shù)下將患者的甲狀旁腺完全剝離對(duì)人體血循環(huán)中PTH代謝的影響有很大差別，因此，在消融后密切關(guān)注患者血清iPTH水平及電解質(zhì)情況，若iPTH水平升高則及時(shí)給予羅蓋全或西那卡塞口服。甲狀旁腺熱消融術(shù)中及圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)血iPTH對(duì)于評(píng)估消融是否有效完全、指導(dǎo)患者后續(xù)治療的意義還有待進(jìn)一步研究。

小結(jié)：甲狀旁腺熱消融術(shù)是在甲狀旁腺周圍進(jìn)行局部麻醉后，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下使消融針進(jìn)入病灶內(nèi)部，通過熱傳導(dǎo)，使病灶發(fā)生凝固性壞死。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀旁腺熱消融術(shù)適用于臨床上對(duì)藥物治療抵抗或無(wú)法行外科手術(shù)的患者。在消融術(shù)后隨訪的過程中，血鈣磷、PTH代謝指標(biāo)的改善及超聲檢查甲狀旁腺有無(wú)消融完全對(duì)于評(píng)估患者的療效具有重要意義。消融操作中的潛在風(fēng)險(xiǎn)主要包括出血、血腫，喉返神經(jīng)損傷所致的聲音嘶啞、呼吸困難等。臨床醫(yī)師應(yīng)熟練操作和有效預(yù)防、處理這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)。熱消融的微創(chuàng)特點(diǎn)使其在治療嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的患者中具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。術(shù)前甲狀旁腺影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確定位、關(guān)注異位甲狀旁腺、評(píng)估喉返神經(jīng)功能；術(shù)中關(guān)注操作細(xì)節(jié)、盡可能將患者所有的甲狀旁腺消融完全、術(shù)中及圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)血PTH水平精確評(píng)估腺體破壞完全與否；術(shù)后定期隨訪等將有助于提高該治療方法的安全性和有效性，尿毒癥患者甲狀旁腺微創(chuàng)治療的推廣尚有賴于多學(xué)科的深入合作。

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(本文編輯 凡 心)

Thermal ablation in the management of severe secondary hyperparathyroidism

MAHaoyang1，CHENGChen1，WANGNingning1，F(xiàn)ANBoqiang2

1DepartmentofNephrology，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China2DepartmentofOncology，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China

As a major part of the chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD)，secondary hyperparathyroidism (SHPT) leads to skeletal and cardiovascular diseases, which affects the long term survival and life quality of patients. Current treatments for SHPT include dietary phosphorus restriction, modification of dialysis prescription, phosphate binders, calcitriol or vitamin D analogues, and calcimimetics. Parathyroidectomy (PTX) should be taken into account when pharmacologic therapy has failed either because of drug resistance or side effects. However, patients with serious cardiac and/or pulmonary comorbidities are at increased risk of complications of general anesthesia. In addition, reoperation in the neck region may be difficult. To alleviate clinical symptoms, thermal ablation can be introduced as a treatment alternative. This paper summarizes the operation procedure and precautions of this treatment modality for patients with severe SHPT as well as its clinical application and recent development.

chronic kidney disease secondary hyperparathyroidism thermal ablation

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.04.016

國(guó)家自然科學(xué)基金(81270408，81570666)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研專項(xiàng)基金首屆腎臟病青年研究基金(13030300415)；江蘇省“醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才”(RC201162)；江蘇省腎臟病臨床研究中心(BL2014080)；江蘇省“六大人才高峰”(2010(IB10))；江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才基金(2DRCA2016002)；2015年度江蘇省研究生培養(yǎng)創(chuàng)新工程(SJZZ15_0116)資助

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(南京，210029);2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科

2016-09-19