王劍劍,江志偉,劉 江,吳莉莉,彭南海,楊 洋(南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所,江蘇 南京,210000)

達芬奇機器人胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護理?

王劍劍,江志偉,劉 江,吳莉莉,彭南海,楊 洋
(南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所,江蘇 南京,210000)

胃腸道間質(zhì)腫瘤;達芬奇機器人;加速康復外科;圍手術(shù)期護理

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤,60%～70%的胃間質(zhì)瘤發(fā)生于胃部[1]。手術(shù)切除是胃間質(zhì)瘤的首要治療措施。結(jié)合加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念(旨在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應用各種已經(jīng)證實有效的方法減少手術(shù)應激及并發(fā)癥,加速術(shù)后康復[2])及達芬奇機器人微創(chuàng)系統(tǒng)技術(shù)上的優(yōu)勢(3D高清手術(shù)視野,操作便利精準,切口創(chuàng)傷小、出血少[3])。我們將胃間質(zhì)瘤圍手術(shù)期的安全護理進行進一步的調(diào)整與規(guī)范,現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年1月我院胃腸普通外科收住院的24例患者,其中男16例,女8例,平均(44.5±7.8)歲。腫瘤位置:胃體前壁9例,胃體后壁6例,賁門2例,幽門2例,胃底5例。術(shù)前通過內(nèi)鏡超聲初步診斷,術(shù)后病理明確診斷為胃間質(zhì)瘤。

1.2 結(jié)果 手術(shù)均順利完成,無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間平均(66.8±39.5)min,術(shù)中出血量平均(8.9±2.1)ml,術(shù)后首次通氣時間平均(14.8±2.5)h,術(shù)后首次進食流質(zhì)時間平均(23.8±3. 5)h,術(shù)后平均住院(3.0±1.1)d,住院治療費用平均(5.0±1.7)萬元。術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生,隨訪均無一例復發(fā)。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 預康復護理 預康復是在ERAS理念指導下產(chǎn)生的,旨在術(shù)前通過對患者進行心肺功能的鍛煉、改善全身營養(yǎng)狀況及心理調(diào)節(jié),提高患者對手術(shù)應激的耐受性,幫助其早期康復[4]?；颊呷朐汉?由責任護士完成首次評估,主要內(nèi)容包括“三史”即既往史、過敏史、用藥史及有無其他基礎疾病:(1)如果有特殊服藥(如阿司匹林、華法林、利血平等藥物),需至少停藥一周。(2)如果女性患者正處于經(jīng)期,需經(jīng)期過后方可手術(shù)。術(shù)前完善各項常規(guī)檢查,包括:胸部X片、心電圖、肺功能測定及血液檢查。(1)如果合并嚴重的心血管疾病如急性心梗、冠心病、中重度肺通氣障礙等不能施術(shù)。(2)如果術(shù)前血液檢查顯示血紅蛋白低于70 g/L,應及時予以輸血糾正。(3)血漿白蛋白低于30 g/L或NRS-2002大于3分,術(shù)前應先進行營養(yǎng)支持。

2.1.2 心理護理 責任護士向患者及家屬詳細解釋ERAS的康復流程。通過個體化宣教、觀看IPAD視頻及介紹成功手術(shù)的患者進行交流等方式,消除患者術(shù)前的疑慮及緊張情緒,以良好的身心狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.3 飲食與營養(yǎng) 患者術(shù)前6 h禁食、2 h禁水。術(shù)前1 d 晚22∶00口服10%葡萄糖水1 000 ml,術(shù)日4∶00服用10%葡萄糖水500 ml,防止術(shù)前長時間空腹導致的低血糖及術(shù)后的胰島素抵抗[5]。

2.1.4 術(shù)前準備 術(shù)前進行常規(guī)皮膚準備。不進行腸道準備,不放置鼻胃管,不注射術(shù)前麻醉鎮(zhèn)靜劑。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 術(shù)前交接 手術(shù)麻醉科護士到病區(qū)接患者,責任護士需與麻醉科護士仔細核對患者的基本信息,術(shù)中用藥及病歷、CT片。

2.2.2 術(shù)中保溫及控制性輸液 術(shù)中手術(shù)室的室溫控制在25℃,氧氣濕化瓶內(nèi)的蒸餾水加溫至35℃,腹腔沖洗液加溫至40℃。術(shù)中輸液量控制在1 200～1 500 ml。

2.3 術(shù)后護理2.3.1 早期飲水進食 患者麻醉清醒后即少量飲水3～5 ml,主要作用是濕潤口腔[6]。胃腸功能恢復后,可進食少量米湯。無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐,術(shù)后第1天的飲水目標量為500 ml,除去睡眠時間,15 ml溫開水/0.5 h。術(shù)后第2天的進食米湯目標量為1 500 ml,除去睡眠時間,60 ml米湯/h。術(shù)后第3個24 h半流飲食目標量為1 500～2 000 ml,除去睡眠時間,200 ml半流質(zhì)飲食/2 h。有效的控制飲水進食量不會增加患者惡心、嘔吐及吻合口瘺的發(fā)生,相反可盡早促進胃腸功能恢復并相應減少補液量[7]。

2.3.2 早期下床活動 麻醉清醒后取半臥位,指導并協(xié)助患者進行床上活動。(1)抬臀運動,5～10個/次,2～4次/d;翻身運動,翻身/2 h。(2)足泵運動:10～20個/次,5～10 次/d,并鼓勵患者早期下床活動。首次下床活動前,責任護士應進行評估與協(xié)助:①先觀察患者的神智及有無不適;②疼痛VAS評分控制在4分以內(nèi);③生命體征平穩(wěn);④導管均妥善固定;⑤先在床邊坐立2～3 min及床邊站立2～3 min均無不適;⑥協(xié)助患者走動。患者下床可分為“ABCDE”五部進行:A:左腿彎曲,B:翻向一側(cè),C:用肘部支撐起上身,D:雙手同時支撐起身體,E:床邊坐起。

2.3.3 充分的止痛 術(shù)后采取多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑予以經(jīng)靜脈、口服止痛用藥。患者疼痛VAS評分均≤3分,止痛效果良好,針對部分患者疼痛不明顯的情況,遵循預防性鎮(zhèn)痛的原則,指導術(shù)后3 d內(nèi)按時服藥。部分患者對疼痛較敏感,可提前用藥或匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑增加用藥的頻次。

2.3.4 留置導管的護理 患者術(shù)后均留置導尿管,且于24 h內(nèi)拔除,小便可自解,無一例尿潴留及尿路感染發(fā)生。對于部分留置腹腔引流管的患者,予以妥善固定,每24 h更換引流袋,每8 h評估一次導管固定情況、周圍皮膚、引流液的量、色及性狀。

2.4 出院健康指導 患者可進食固體食物、恢復基本生活能力、口服止痛藥控制疼痛效果良好,且自愿出院回家,便可出院。出院后必須注意以下方面:(1)飲食:少食多餐,以高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食為主,忌生冷、堅硬、辛辣、油炸、刺激性的食物,尤其注意:進食粗纖維食物(如韭菜、青菜、菠菜、芹菜)時,務必將其切碎后再進食。(2)活動:術(shù)后6周內(nèi)以休養(yǎng)為主,活動量早、中、晚分散為宜,切勿做劇烈運動。(3)病情觀察:如果出院回家后,出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、切口變化等情況需及時與醫(yī)生聯(lián)系(出院小結(jié)附有聯(lián)系方式)。

2.5 隨訪 吻合口瘺一般發(fā)生于術(shù)后5～7 d,吻合口梗阻一般發(fā)生在術(shù)后7～10 d,因此出院后一周內(nèi)的隨訪至關重要。專職隨訪護士會在術(shù)后第一個24 h、一周、1個月、3個月、6個月進行電話或微信隨訪,以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。經(jīng)隨訪后,患者均未發(fā)生相關并發(fā)癥及復發(fā)。

達芬奇機器人輔助手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤是安全、可行的。ERAS需外科醫(yī)生、麻醉師、護士、藥師、患者及家屬的協(xié)作,其中護理干預是ERAS的重要組成部分。達芬奇手術(shù)應用ERAS理念實施護理干預,術(shù)后并發(fā)癥少,康復快、效果好,減輕了患者生理、心理上的雙重痛苦。因此,在ERAS理念指導下,加強臨床觀察與精細的護理,對患者術(shù)后的康復具有重要作用。

[1] Joensuu H,Hohenberger P,Corless CL,et al.Gastrointestinal stromal tumour[J].Lancet,2013,382(9896):973-983.

[2] 江志偉,李寧,黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志,2007,27(2):131-133.

[3] 陳秋磊,江志偉,馮嘯波,等.達芬奇機器人在胃間質(zhì)瘤切除術(shù)中的運用[J].腹腔鏡外科雜志,2016,26(1):54-57.

[4] 江志偉,黎介壽.重視胃癌手術(shù)運用加速康復外科[J].外科理論與實踐,2016,21(1):25-27.

[5] 中國加速康復外科專家組.中國加速康復外科圍術(shù)期管理專家共識(2016版)[S].中華消化外科雜志,2016,15(6): 527-533.

[6] 夏燦燦,彭南海,江志偉.加速康復外科理念用于胃癌術(shù)后早期進食的研究進展[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(2):114-116.

[7] 彭南海,葉向紅,李巍,等.快速康復外科胃腸道手術(shù)不置胃腸減壓管并早期進食的護理研究[J].中華護理雜志,2009, 44(10):911-913.

R735.2

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1009-6612(2017)04-0312-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.312

2016-08-14)

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南京軍區(qū)重點課題(編號:ZX24)

楊 洋,E-mail:XXF101815@163.com