由 田,胡友主(廣州市暨南大學微創(chuàng)外科研究所,廣東 廣州,510632)

完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術后并發(fā)癥的研究進展

由 田,胡友主
(廣州市暨南大學微創(chuàng)外科研究所,廣東 廣州,510632)

隨著人們對美容要求的提高及腔鏡技術的發(fā)展,腔鏡甲狀腺手術(endoscopic thyroidectomy,ET)應運而生。ET由于具有切口隱蔽、美容效果良好的優(yōu)點,已迅速得到廣大患者的接受。近年,ET術式逐漸豐富,手術路徑與建立操作空間方法各異,已取得了較好的臨床效果,但也帶來了一定的并發(fā)癥,值得研究重視。其中,完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術是主流術式之一,作者綜合國內(nèi)外相關文獻報道,現(xiàn)就經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術后并發(fā)癥的臨床研究進展作一綜述。

甲狀腺切除術;內(nèi)窺鏡檢查;手術后并發(fā)癥;乳暈入路

甲狀腺疾病是常見病、多發(fā)病,好發(fā)于年輕女性,手術切除是其主要治療方式之一。傳統(tǒng)甲狀腺手術后會在患者頸部留有長約60 mm的手術瘢痕,對患者日后的生活會產(chǎn)生一定的心理陰影。Gagner[1]1996年報道了世界首例腔鏡甲狀旁腺切除術,Hüscher等[2]1997年成功進行了世界首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術,開創(chuàng)了頸部腔鏡手術的先河,國內(nèi)仇明等[3]于2001年成功完成了國內(nèi)第一例腔鏡甲狀腺手術。隨著腔鏡甲狀腺手術的不斷深入研究,出現(xiàn)了口腔入路、腋窩入路、頸部徑路、完全乳暈入路等[4-7]多種入路,它們在手術路徑與建立操作空間方面各有優(yōu)缺點[8]。完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術是其中一種安全、可行、美容效果較好的術式。王存川、胡友主等[7]于2009年最先報道,隨后在我院廣泛開展,并逐步推廣。筆者現(xiàn)綜合國內(nèi)外文獻報道,就此入路的并發(fā)癥研究進展作一綜述。

1 手術方法及要點

以腔鏡甲狀腺雙側次全切除術為例。(1)麻醉及體位:采取氣管內(nèi)插管全身麻醉,患者取平臥大字形,頭后仰,監(jiān)視器置于患者頭端左側,術者立于患者兩腿間。(2)手術空間的建立:沿患者右乳暈內(nèi)上緣做10 mm切口,穿刺10 mm Trocar,注入CO2,壓力維持在6 mmHg,置入腔鏡,直視下分別于左側乳暈內(nèi)上緣、右側乳暈外上緣穿刺5 mm Trocar作為主輔操作孔,超聲刀進行皮下分離,完成手術空間的制作。(3)超聲刀分離前胸壁皮下間隙與頸闊肌下間隙,向上達甲狀軟骨,兩側達胸鎖乳突肌外緣,切開頸白線,以充分暴露甲狀腺。用超聲刀游離甲狀腺患側葉,并離斷甲狀腺血管,盡量在甲狀腺后被膜前進行銳性分離。目標腺體完全游離后,置入標本袋送快速冰凍病理檢查。同法處理對側。(4)鏡下用可吸收線縫合頸前肌群,創(chuàng)口放置引流管一條,引流管經(jīng)一側乳暈切口引出,拔除穿刺管,縫合切口[8-9]。

2 并發(fā)癥

2.1 術后出血 腔鏡甲狀腺術后出血是較少見但非常嚴重的術后并發(fā)癥,國外文獻(病例數(shù)大于2 000例)報道發(fā)生率為0.70% ～1.25%[10-11],國內(nèi)文獻報道為 0.30% ～1.56%[12-13]。雖然其發(fā)生率較低,但如果發(fā)現(xiàn)不及時或發(fā)現(xiàn)后不及時恰當處理,會引起進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺,甚至發(fā)生窒息。目前認為,甲狀腺術后出血的因素包括外科技術、患者因素、甲狀腺病例類型等[14]。完全乳暈入路甲狀腺切除術由于利用了腔鏡技術,皮下空間較開放手術大,因此出血時血液進入頸前上胸部皮下空間,對氣管的壓迫較輕,量較少時不會很快表現(xiàn)出呼吸困難,而是表現(xiàn)為頸前上胸部腫脹及波動感,窒息較晚出現(xiàn)。完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術后因頸前上胸裸露無敷料覆蓋,因此比較容易觀察到頸前上胸隆起而發(fā)現(xiàn)出血,及時采取措施,可有效避免術后出血引起的窒息[15]。Promberger等[16]認為,外科醫(yī)生也是術后出血的獨立因素之一,胡友主等[9]為80例甲狀腺患者行完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺手術后指出具有一定腔鏡甲狀腺手術經(jīng)驗的醫(yī)生,經(jīng)過約20例完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術后,可安全度過這一手術的學習曲線,有助于減少術后出血。

完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術后出血可采用腔鏡處理。處理方法:拆開手術切口的皮膚縫線即可進入皮下間隙,清除血液,找到出血點,腔鏡下用凝固、結扎、套扎、縫合等方法止血。有學者[15]指出,遲發(fā)性出血及“高氣壓后暫時不出血現(xiàn)象”應引起充分重視,“高氣壓后暫時不出血”現(xiàn)象是指因頸前及上胸皮下靜脈管壁較薄,當皮下空間充滿CO2(壓力為6 mmHg)時靜脈已塌陷,破裂時不會明顯出血,術畢排氣后皮下空間無高氣壓,靜脈仍塌陷,暫時不出血或出血不明顯。亦有學者提出隧道出血的說法[17],認為觀察隧道及隧道中段容易發(fā)生出血,隧道外口出血可用超聲刀凝血,隧道中段及內(nèi)口出血可用經(jīng)皮縫扎壓迫止血。

2.2 喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)損傷是腔鏡甲狀腺切除術較常見的并發(fā)癥,可分為暫時性損傷與永久性損傷,暫時性損傷多為術中牽拉、神經(jīng)水腫、血腫或瘢痕壓迫所致;永久性損傷則是由喉返神經(jīng)的直接損傷如切割、離斷、縫扎、鉗夾等所致。國內(nèi)報道甲狀腺切除術后喉返神經(jīng)的暫時性損傷發(fā)生率為0.56%,永久性損傷為0.08%[18]。國外Lang的Meta分析報道,喉返神經(jīng)的暫時性損傷率為3.3%[19]。

喉返神經(jīng)損傷與以下因素有關:(1)解剖變異。一些學者通過尸體解剖及臨床試驗得出解剖變異是甲狀腺切除術喉返神經(jīng)損傷的因素之一,鄰近甲狀腺下動脈處的喉返神經(jīng)、入喉處的喉返神經(jīng)最容易損傷[20]。(2)腺體切除量:甲狀腺切除術切除的腺體重量也對喉返神經(jīng)損傷有一定影響。Thomusch等[21]的大宗病例前瞻性研究發(fā)現(xiàn),雙側甲狀腺全切除者的喉返神經(jīng)損傷率(2.3%)最高,一側全切除加對側次全切除損傷率(1.4%)、雙側次全切除損傷率(0.8%)緊隨其后。(3)再次手術。國內(nèi)外均有報道[22-23]指出,甲狀腺再次手術者喉返神經(jīng)損傷率較首次手術者高。再次手術的患者,由于首次手術后所致的瘢痕組織粘連,使再次手術難度增加,增加了喉返神經(jīng)損傷的風險。Thomusch等[21]指出為避免復發(fā)后再次手術時增加喉返神經(jīng)的損傷概率,無論性質及大小均應行甲狀腺全切除或側葉全切除。(4)超聲刀的不正確使用。近年隨著超聲刀在術中的應用,超聲刀熱損傷亦成為損傷喉返神經(jīng)的原因之一。腺體周圍組織達到的溫度與超聲刀刀頭的距離及持續(xù)工作時間有關,超聲刀刀頭距腺體組織越近、持續(xù)工作的時間越長,其周圍組織的溫度越高,越容易造成組織損傷。有文獻[24]報道在腔鏡甲狀腺切除術中因超聲刀使用不當導致喉返神經(jīng)等副損傷。超聲刀與喉返神經(jīng)間的安全距離,文獻報道意見各不相同。Owaki 等[25]認為超聲刀距神經(jīng)3 mm外是安全的,且要使用慢檔,時間不超過20 s。國內(nèi)有學者[26]則認為,超聲刀距神經(jīng)5 mm,工作時長小于5 s對其不會造成明顯影響。

針對術中喉返神經(jīng)損傷的風險,是否術中顯露喉返神經(jīng)一直存有爭議。Lahey等[27]于1938年最先提出了甲狀腺切除術中常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)以降低損傷率的觀點。大多數(shù)學者對常規(guī)解剖、顯露喉返神經(jīng)持比較積極的態(tài)度,認為術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可降低損傷率。一宗Meta分析[28]發(fā)現(xiàn),顯露喉返神經(jīng)患者的損傷率(1.46%vs.4.6%)較不顯露患者低,認為顯露喉返神經(jīng)可在一定程度上降低損傷率;亦有學者[29]認為顯露喉返神經(jīng)可確保甲狀腺足夠、合理的切除范圍,消除手術切除不徹底的隱患。但喉返神經(jīng)顯露過程中必然要進行組織分離與解剖操作,這樣就增加了出血的可能,隨之而來的止血過程亦增加了切斷、牽拉、鉗夾等操作,也可能增加喉返神經(jīng)的損傷概率,因此Danesh等不主張常規(guī)顯露喉返神經(jīng)[30]。他們認為,顯露喉返神經(jīng)過程中的分離會造成術后瘢痕粘連,導致神經(jīng)損傷,同時喉返神經(jīng)顯露過度容易造成神經(jīng)滋養(yǎng)血管缺血性損傷。有研究[31]認為,應根據(jù)患者病情實施個體化的喉返神經(jīng)顯露方案,根據(jù)術中遇到的具體情況進行喉返神經(jīng)的部分顯露或完全顯露。對良性病變且無需行后被膜切除的患者,多采用部分顯露或躲避喉返神經(jīng)的方法,對甲狀腺癌或多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫等需行腺葉全切除或行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃者,考慮顯露。作者贊同實行個體化喉返神經(jīng)顯露的做法。

2.3 喉上神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)分內(nèi)(感覺)、外(運動)兩支。如果損傷外支會使環(huán)甲肌癱瘓,引起聲帶松弛、音調降低。內(nèi)支損傷,則喉部黏膜感覺喪失,進食尤其飲水時,容易誤咽發(fā)生嗆咳。喉上神經(jīng)損傷臨床并不少見,國外有文獻報道,僅喉上神經(jīng)外支損傷的發(fā)生率可達28%[32],國內(nèi)亦有文獻報道,喉上神經(jīng)的損傷發(fā)生率為1.0% ～4.3%[33],由于喉上神經(jīng)損傷患者臨床癥狀、體征多不是很明顯,患者多于術后2～3個月內(nèi)自行恢復,還有部分癥狀被誤診斷為氣管炎、水腫等,因此一直未引起臨床醫(yī)師的足夠重視[34]。

喉上神經(jīng)損傷多發(fā)生于術中處理甲狀腺上極時。術中大出血、盲目慌亂鉗夾組織進行止血、神經(jīng)走行變異、與周圍組織粘連嚴重、操作粗暴、大塊結扎、過度牽拉腺體等均是喉上神經(jīng)損傷的常見原因[34]。喉上神經(jīng)的解剖多變[35],也給術中處理喉上神經(jīng)時帶來了不少麻煩,因此有效避免術中喉上神經(jīng)損傷,詳細了解其局部解剖結構必不可少。近年,術中神經(jīng)監(jiān)測也在減少術中神經(jīng)損傷方面起到一定作用[36]。

2.4 甲狀旁腺損傷 甲狀旁腺損傷一直是阻礙甲狀腺外科發(fā)展的障礙,也是甲狀腺手術后引起醫(yī)療糾紛的常見原因。Meltzer等對16 458例甲狀腺術后出現(xiàn)并發(fā)癥的病例分析,低鈣血癥的發(fā)生率為3.25%[37]。Pattou等[38]報告甲狀腺術后低鈣血癥發(fā)生率為5.4%,其中永久性為0.5%。甲狀腺術后出現(xiàn)手足抽搐即是因手術時誤傷甲狀旁腺或造成其血液供給受累所致,手術時如果不慎造成甲狀旁腺損傷,可引起甲狀旁腺功能低下、低鈣血癥,血鈣濃度降至2.0 mmol/L以下,嚴重者可降至1.0～1.5 mmol/L(正常為2.25～2.75 mmol/L),神經(jīng)肌肉的應激性顯著增高,多于術后1～3 d出現(xiàn)手足抽搐。多數(shù)手術后患者僅面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強直感,經(jīng)過2～3周后,未受損傷的甲狀旁腺逐漸增大,漸漸起到代償?shù)淖饔?癥狀便可消失。嚴重者則可出現(xiàn)面肌及手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣,每天發(fā)作很多次,每次持續(xù)10～20 min或更長,嚴重者可出現(xiàn)喉、膈肌痙攣,引起窒息死亡。如發(fā)生永久性甲狀旁腺損傷、低鈣血癥,則患者需長期服藥,生活質量下降,精神痛苦,給生活帶來諸多不便。

腔鏡手術中如何避免甲狀旁腺損傷,一直是學者們研究的問題。在完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術中,與其他腔鏡甲狀腺手術一樣,由于腔鏡的放大作用,能更清楚的看到甲狀腺的局部解剖結構,喉返神經(jīng)及甲狀旁腺均可清晰顯露[39]。只要操作規(guī)范,其損傷發(fā)生率與開放手術無差異[40]。因在腔鏡手術中多使用超聲刀對組織進行切割分離等操作,因此超聲刀的操作相當重要。文獻指出超聲刀刀頭與甲狀旁腺的安全距離至少在5 mm以上[41],有學者[42]指出,甲狀旁腺附近使用超聲刀時,將擬切除的腺體上翻,盡量不讓功能刀頭接近它們,并且分次凝固切斷,連續(xù)使用超聲刀的時間過長時,清洗刀頭以使刀頭溫度降低,可減少甲狀旁腺損傷的可能。有研究表明[43],煙霧的正確處理能保證有清晰的手術視野,減少甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

筆者認為,在完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術中,血管、神經(jīng)、甲狀旁腺等解剖結構的顯示較傳統(tǒng)手術更加清晰,腔鏡專科醫(yī)師在完成學習曲線后進行完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術可有效降低術后甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥的風險[9,44]。外科醫(yī)師應在深入理解甲狀旁腺解剖及血供特點的基礎上,掌握腔鏡技術,才能有效避免手術導致的甲狀旁腺損傷。

2.5 皮下積氣積液、皮下淤斑 完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術是人為的通過充入CO2制造出操作空間,并非像胸、腹腔那樣是自然密閉的空間。如果注入壓力過高會出現(xiàn)嚴重的皮下氣腫、高碳酸血癥,影響呼吸、循環(huán)功能。頸、胸及上臂的皮下氣腫多于術后1～2 d逐漸消失。如出現(xiàn)呼吸性酸中毒,可加大吸氧量,增加呼吸的頻率與肺通氣量,及時排出體內(nèi)的CO2,以改善高碳酸血癥。有報道[45]指出,首先控制好術中的氣腔壓力,一般維持在6 mmHg左右;其次,手術結束時進行常規(guī)排氣,包括腔內(nèi)殘余的CO2及周圍皮下組織術中滲透的CO2,使氣體自穿刺孔排出,術后充分負壓引流排氣、排液。皮下積液系手術時分離皮下層次不清所致;其次為術后引流不暢,拔除引流管過早;患者肥胖、年齡較大等也是其誘發(fā)因素[46]。對于這些并發(fā)癥的處理主要是對癥處理,如發(fā)現(xiàn)脂肪液化,一般可拆除切口的縫線,使其自然引流,定時換藥,同時應用抗生素預防感染,如液體較多,必要時可放置引流管引流。皮下淤斑一般會自行消失,不必特殊處理,嚴重者術后采用熱敷,再予以活血化淤等對癥治療即可。

2.6 其他并發(fā)癥 除上述主要并發(fā)癥外,乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術還會出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛、腦循環(huán)紊亂綜合征、甲狀腺危象、手術切口感染等。罕見、危重并發(fā)癥包括氣管損傷、食管損傷等[45-46]。

3 展 望

完全乳暈入路在胸乳入路基礎上進行了改良,避免了胸骨前乳溝處切口的疤痕增生,具有更好的美容效果。但腔鏡乳暈入路甲狀腺切除術還是存在一些并發(fā)癥,如術后出血、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等,值得重視。規(guī)范操作、熟練掌握并應用新設備如神經(jīng)檢測儀等有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生,不過最有效的莫過于術者對解剖基礎知識及技術的熟練掌握。假以時日,完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術有望成為治療甲狀腺外科疾病尤其良性外科疾病的標準術式之一。

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R653

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1009-6612(2017)04-0308-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.308

2016-09-15)

1通訊作者:胡友主,E-mail:drhyz@hotmail.com