丁光耀,王 強(qiáng),溫 鑫,林鳳力,王 撬,金 實(shí),程 雷(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧 大連,116000)

腔鏡甲狀腺手術(shù)徑路的研究進(jìn)展

丁光耀,王 強(qiáng),溫 鑫,林鳳力,王 撬,金 實(shí),程 雷
(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧 大連,116000)

隨著術(shù)者操作水平的提高及腔鏡器械、超聲刀等輔助工具的發(fā)展,腔鏡甲狀腺手術(shù)越來越得到人們的青睞,尤其年輕愛美女性。我國目前應(yīng)用較多的是經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù),其頸部無瘢痕,切口可被內(nèi)衣遮蓋,具有良好的美容效果。腔鏡甲狀腺手術(shù)還有其他入路,如頸部入路、鎖骨下入路、全乳暈入路、口腔入路等。筆者結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,現(xiàn)就腔鏡甲狀腺手術(shù)徑路作一綜述。

甲狀腺疾病;內(nèi)窺鏡檢查;手術(shù)徑路;綜述

甲狀腺疾病為常見病,包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,甲狀腺良、惡性腫瘤,甲狀腺功能亢進(jìn)等,均可采用外科手術(shù)治療,各有適應(yīng)證與禁忌證。最初甲狀腺手術(shù)都是開放手術(shù),于胸骨切跡上兩橫指做5～8 cm長的橫行切口,切口長度可根據(jù)腫塊大小適當(dāng)調(diào)整,但最終頸部都會留有手術(shù)瘢痕,不夠美觀,嚴(yán)重影響患者的心理健康,給患者帶來心理-社交等不適,尤其年輕女性。隨著醫(yī)學(xué)逐漸向生物-醫(yī)學(xué)-社會-心理發(fā)展模式轉(zhuǎn)變,“無瘢痕”甲狀腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,也就是目前我們常說的腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroidectomy,ET)。

1995年Gagner[1]成功施行了世界首例內(nèi)鏡甲狀旁腺次全切除術(shù);1996年Hüscher等[2]成功施行了首例內(nèi)鏡甲狀腺腺葉切除術(shù),為甲狀腺切除術(shù)另辟新徑。2001年我國上海長征醫(yī)院仇明教授[3]于國內(nèi)首次為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患者施行腔鏡甲狀腺腺瘤摘除術(shù)。此后ET在我國迅速開展。很多學(xué)者為甲狀腺疾病患者施行了ET,療效良好[4]。目前,ET可分為免氣體法與CO2灌注法。其中前者采用懸吊方式,后者采用CO2氣體維持恒定的氣壓,并建立皮下隧道[5]。根據(jù)手術(shù)切口的不同又可將ET分為小切口、無瘢痕手術(shù)[6]。隨著ET的發(fā)展,腔鏡器械與新技術(shù)也陸續(xù)應(yīng)用,包括美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超聲刀、腔鏡異型器械、達(dá)芬奇機(jī)器人輔助系統(tǒng)、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測、術(shù)中甲狀旁腺激素的測定技術(shù)等。本文現(xiàn)就ET的手術(shù)徑路及操作空間的建立方法作一綜述。

1 非CO2灌注的手術(shù)徑路

非CO2灌注的手術(shù)徑路是指用縫線、克氏針將頸前皮瓣懸吊或用拉鉤法建立、維持手術(shù)操作空間的方法,其中腔鏡輔助性手術(shù)入路占絕大多數(shù),包括頸部徑路、鎖骨下徑路,近年又有學(xué)者開創(chuàng)了耳后徑路。

1.1 頸部徑路 頸部徑路分為胸骨上入路與頦下入路[7]兩種。Bellantone等首先報(bào)道了胸骨上入路[8]?；颊唧w位同傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)。具體操作為:于胸骨切跡上方1 cm處做1～3 cm的橫切口,用電刀、超聲刀分離拓展手術(shù)空間,再用“三鉤法”建立手術(shù)空間,于切口頭側(cè)用一個拉鉤向上提,左、右兩側(cè)用拉鉤分別牽拉帶狀肌、腺葉,穿刺1枚5 mm、2枚2 mm Trocar,置入5 mm腔鏡。頦下入路要求患者頸部盡量伸展,頭偏向健側(cè),于患側(cè)頦下區(qū)近甲狀腺上極皮紋處做2～3 cm長的切口,同樣用“三鉤法”建立手術(shù)空間。再置入腔鏡器械。

1.2 鎖骨下徑路 1999年Shimizu等[9]率先報(bào)道了經(jīng)鎖骨下入路頸前懸吊法內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)。具體方法為:于患側(cè)鎖骨下5 cm處做與鎖骨平行的3～4 cm斜切口作為操作孔,置入超聲刀、分離鉗,于對側(cè)鎖骨下相應(yīng)位置做1 cm切口,置入腔鏡。用三角針、7號線在已游離的皮瓣上、下、左、右縫4 針,將皮瓣懸吊于頸前上方的一根橫桿上,從而建立一個非CO2灌注的操作空間[10]。

上述兩種徑路的優(yōu)點(diǎn)是分離范圍較完全腔鏡甲狀腺手術(shù)小,無需CO2灌注,可避免CO2灌注帶來的相關(guān)并發(fā)癥,如高碳酸血癥、顱內(nèi)高壓、皮下氣腫等;缺點(diǎn)是手術(shù)操作空間較小,術(shù)后頸部會留有手術(shù)瘢痕,美容效果欠佳,目前臨床上已很少應(yīng)用。

1.3 耳后徑路 耳后徑路又稱為后徑路,是由單人完成的單切口、非CO2灌注術(shù)式[11]。其手術(shù)操作方法為:于乳突后方做約3 cm的切口,分離胸鎖乳突肌與其下方組織,直至甲狀腺暴露。此術(shù)式首先由 Schardey等[12]報(bào)道,而后 Terris 等[13]又報(bào)道了機(jī)器人輔助下的后入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。Schardey等[12]報(bào)道了30例耳后徑路ET,其解剖關(guān)系較復(fù)雜,胸鎖乳突肌、頸淺筋膜、迷走神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈等組織需要辨認(rèn),手術(shù)時間較長,發(fā)生并發(fā)癥的幾率較高[12],費(fèi)用也相對較多。但耳后徑路距離甲狀腺近、損傷小,而且手術(shù)瘢痕可由頭發(fā)遮擋,具有非常好的美容效果,筆者認(rèn)為是可行的單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)。Schardey等為辨認(rèn)并保護(hù)迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng),術(shù)中還應(yīng)用了神經(jīng)監(jiān)護(hù)技術(shù)[12]。

2 CO2灌注的手術(shù)徑路

注入CO2可維持穩(wěn)定的手術(shù)操作空間?？煽康牟僮骺臻g是手術(shù)順利完成的重要保障,目前我國公認(rèn)的CO2壓力為6～8 mmHg,也有選用3～5 mmHg低壓灌注的報(bào)道[14]。因此結(jié)合患者情況可適當(dāng)調(diào)整,以達(dá)到滿足手術(shù)需要的同時降低高碳酸血癥、顱內(nèi)壓升高、皮下氣腫等CO2相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。

2.1 胸乳徑路 胸乳徑路是目前ET開展最廣泛的手術(shù)徑路[16],由Ohgami等率先報(bào)道[17]。具體操作方法為:采用氣管插管全麻,患者取平臥位,肩下墊枕,頭部后仰,充分暴露頸部區(qū)域,兩側(cè)置沙袋固定,兩腿分開,術(shù)前于頸部標(biāo)出腫塊位置及胸前皮下扇形的分離區(qū)域。先于胸前區(qū)皮下以1/20萬腎上腺素生理鹽水約500 ml作皮下膨脹,再于兩乳頭連線中點(diǎn)稍偏右側(cè)3 cm做長約1.5 cm的橫向切口,穿刺12 mm Trocar,置入30度腔鏡;注入 CO2氣體,壓力維持在6～8 mmHg,分別于兩側(cè)乳暈內(nèi)上緣做0.5 cm的弧形切口,穿刺5 mm Trocar,置入操作器械。直視下用超聲刀沿標(biāo)記的扇形區(qū)域分離胸前皮下組織,直至胸骨切跡上窩,繼續(xù)分離頸前皮下組織,上達(dá)甲狀軟骨水平,左右至胸鎖乳突肌外側(cè)緣。分離胸前、頸前皮下疏松結(jié)締組織時遵循“天黃地紅”的原則[18](“天黃”指頸胸前壁的黃色脂肪組織,“地紅”指頸胸前肌群及筋膜),即在脂肪層與肌肉層間分離,此原則可減少因損傷脂肪帶來的腔鏡鏡頭模糊,從而縮短手術(shù)時間,而且也減少了術(shù)后皮下積液的發(fā)生。此徑路的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)空間充足,適應(yīng)證范圍廣,可行雙側(cè)甲狀腺切除,頸部無瘢痕、切口隱蔽,可被內(nèi)衣遮蓋,具有非常好的美容效果,目前應(yīng)用最為廣泛;缺點(diǎn)是胸前區(qū)皮下分離區(qū)域較廣,損傷較大,有學(xué)者稱之為“巨創(chuàng)”手術(shù),且手術(shù)時間較長,發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大,胸骨前近乳溝手術(shù)瘢痕攣縮可引起胸前區(qū)不適。

2.2 完全乳暈徑路 2005年王存川等對胸乳入路ET進(jìn)行改進(jìn),在我國首先完成了完全乳暈入路的ET。具體方式為:腔鏡甲狀腺雙側(cè)次全或近全切除術(shù)采用氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,呈“大”字形,頭向后仰,顯示器置于患者頭端左側(cè),術(shù)者立于患者兩腿之間。先于右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣皮下做長約1.2 cm的切口,深達(dá)皮下深筋膜淺層,用氣腹針于胸前區(qū)皮下注入腎上腺素、生理鹽水“膨脹液”,用穿皮器在此平面作皮下隧道行胸前皮下初步分離,穿刺10 mm Trocar,注入CO2,壓力維持在6～8 mmHg。置入30度腹腔鏡,分別于左側(cè)乳暈內(nèi)上緣、右側(cè)乳暈外上緣做5 mm弧形切口,在腔鏡直視下穿刺5 mm Trocar,置入無損傷抓鉗、超聲刀,分離組織,右側(cè)為主操作孔。切除的標(biāo)本裝入專用標(biāo)本袋取出。此入路避免了胸乳入路在皮膚張力大的乳溝處留下瘢痕產(chǎn)生的胸前區(qū)不適及標(biāo)本取出困難的問題;缺點(diǎn)是乳房皮下血管比較豐富,分離時極易出血,而且右側(cè)乳腺輔助操作桿與觀察鏡間的距離較近,容易導(dǎo)致“筷子”效應(yīng),操作難度增加。此外,有學(xué)者[19]認(rèn)為,由于在雙側(cè)乳房都有操作孔,容易損傷乳管,因此操作過程中應(yīng)注意保護(hù)乳腺組織,達(dá)到不影響乳房外形、哺乳功能的效果。

2.3 腋窩徑路 Ikeda等[20]于2000年首先報(bào)道了腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。手術(shù)瘢痕可由腋窩的皮膚皺褶遮蓋,美容效果較佳。此入路可分為三孔法與單孔法,前者操作方法為:于腋窩頂部做3 cm切口[21],穿刺12 mm Trocar,置入腔鏡,下方穿刺2枚5 mm Trocar,分別置入無損傷抓鉗、超聲刀。沿胸大肌筋膜淺層分離至甲狀腺。切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋取出。異型腔鏡器械的橫空出世催生了各種單孔腔鏡甲狀腺切除術(shù)的發(fā)展。Lee等[22]使用異型腔鏡器械完成了腋窩入路單孔腔鏡甲狀腺切除術(shù);2011年蔡小勇等[23]使用常規(guī)腔鏡器械也成功施行了此術(shù)式。此入路較胸乳入路、全乳暈入路、腋乳入路分離皮瓣少、損傷小,手術(shù)切口可被腋窩皮膚褶皺完美掩蓋,具有較好的美容效果。但此術(shù)式只能處理直徑＜50 mm的單側(cè)甲狀腺腫塊,且單孔手術(shù)器械操作時容易產(chǎn)生“筷子”效應(yīng),相互干擾,較上述入路操作難度更大[24]。

2.4 腋乳徑路 此徑路2003年首先由Shimazu等[25]報(bào)道。腋乳徑路也就是將胸乳入路可能產(chǎn)生的胸骨前瘢痕轉(zhuǎn)移至更為隱蔽的腋窩皮膚褶皺處。目前主要有腋雙乳聯(lián)合徑路、雙側(cè)腋乳聯(lián)合徑路。兩種徑路均可行雙側(cè)甲狀腺切除,而雙側(cè)腋乳聯(lián)合徑路由于多了一枚Trocar,可由助手協(xié)助顯露,手術(shù)空間較腋雙乳聯(lián)合徑路更加開闊;兩者手術(shù)瘢痕均較為隱蔽,美容效果良好。其缺點(diǎn)是皮下游離范圍較廣,創(chuàng)傷較大,學(xué)習(xí)曲線較長,我國應(yīng)用不多[26]。

2.5 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES) NOTES是將手術(shù)切口置于口腔這一自然腔道,以求達(dá)到術(shù)后美觀。2008年Wilhelm等[27]首先成功施行甲狀腺NOTES手術(shù)。我國醫(yī)學(xué)工作者也進(jìn)行了相關(guān)的解剖學(xué)基礎(chǔ)研究[28]。2011年廣州華僑醫(yī)院的王存川教授、廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的李業(yè)華副教授成功完成了1例經(jīng)口腔腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù),患者預(yù)后均良好。經(jīng)過國內(nèi)外專家的不斷摸索,NOTES現(xiàn)已發(fā)展出經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)口腔前庭單孔免充氣入路及經(jīng)口底入路三種術(shù)式[29]。三種入路患者體位均為仰臥張口位。具體操作方法:(1)口腔前庭入路:于唇后牙前黏膜處做12 mm平行切口,穿刺10 mm Trocar;于雙側(cè)第二前磨牙前黏膜處各做5 mm切口,穿刺5 mm Trocar,切開頸白線,牽拉雙側(cè)頸前肌群,顯露甲狀腺。(2)經(jīng)口腔前庭入路單孔免充氣腔鏡甲狀腺切除術(shù):由Nakajo等[30]率先報(bào)道,將切口置于前庭中部,長約25 mm,三孔合并為一個切口。(3)經(jīng)口底入路:于口底經(jīng)過下頜腺管乳頭連線中點(diǎn)做10 mm縱行切口,向頸部依次分離各層肌肉,置入腔鏡,于雙側(cè)口腔前庭各做小切口作為操作孔?？谇蝗肼非荤R甲狀腺切除術(shù)體現(xiàn)了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)的新理念,在充分保證美容效果的同時,又順應(yīng)了人體的自然解剖層次,縮短了入路通道的長度,減小了創(chuàng)傷[31]。但其也帶來新的問題,如Ⅰ類切口轉(zhuǎn)為Ⅱ類切口所帶來的切口感染,何時進(jìn)食,唾液腺、頜下腺是否受損,口腔咀嚼、言語等功能是否受到影響等,這些問題暫時無法給出明確回答,需要大樣本前瞻性試驗(yàn)研究與觀察后才能得出客觀結(jié)論。

3 總 結(jié)

總之,隨著腔鏡器械及新技術(shù)的不斷發(fā)展與革新,ET入路呈現(xiàn)出“百家爭鳴”的局面,各有優(yōu)點(diǎn)與不足。因此,選擇手術(shù)入路時應(yīng)結(jié)合甲狀腺病變性質(zhì)、腫塊大小、美學(xué)效果、患者需求及術(shù)者操作習(xí)慣等方面進(jìn)行綜合考慮,形成個體化治療方案,使ET的優(yōu)點(diǎn)得到最大程度的體現(xiàn)。筆者相信,隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,手術(shù)器械及新技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展,手術(shù)方案的不斷完善,ET會成為廣大患者的最佳選擇。

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1009-6612(2017)04-0313-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.313

2017-01-25)

1通訊作者:程 雷,E-mail:docchenglei@163.com