江明宏 陶金

·病例報(bào)告·

以“胸悶、氣短”為首發(fā)癥狀診斷為肺栓塞并冠心病2例報(bào)告

江明宏 陶金

肺栓塞(pulmonary thromboemolism,PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征[1],其與冠心病均是嚴(yán)重危害人類健康的常見病之一,本文就2例以“胸悶、氣短”為首發(fā)癥狀診斷為PET并冠心病的病人資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1,女,70歲,主因間斷性胸悶、氣短19 d,發(fā)作性暈厥2次入院。病人于19 d前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀,當(dāng)時(shí)無(wú)其他不適癥狀,休息后約持續(xù)10 min后緩解,病人即到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診,期間病人癥狀突然加重,遂到保定市第二醫(yī)院就診,按“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”給予輸液治療(具體藥物不詳),癥狀控制出院。此后上述癥狀未再發(fā)作,院外規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾片”等藥物。5 d前凌晨5:00病人上床時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀,并伴有暈厥、小便失禁,病人家屬給予含服“速效救心丸20?！?經(jīng)休息后持續(xù)1～2 min病人好轉(zhuǎn),急打“120”,在搬置期間病人再次發(fā)作,伴意識(shí)喪失,就診醫(yī)師給予心肺復(fù)蘇,病人約持續(xù)1～2 min后好轉(zhuǎn),急送往醫(yī)院就診,予以按“冠心病”治療,建議進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,病人拒絕,并要求轉(zhuǎn)入我院。心電圖提示:竇性心律,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)異常Q波,T波改變,V1～V3 導(dǎo)聯(lián)T波改變,復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能正常,以“冠心病”收入心內(nèi)科。病人自發(fā)病以來(lái),精神、睡眠差,小便失禁,大便正常。既往高血壓病史2年,最高血壓為170/90 mmHg,平素服用“硝苯地平緩釋片”,自訴血壓控制可。查體:血壓為106/64 mmHg,雙肺呼吸音清晰,心率為90次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院診斷:(1)冠心病急性冠脈綜合征;(2)高血壓2級(jí)(極高危)。入院后查D-二聚體為4.03 mg/L,血?dú)夥治?pH 7.45,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)為67 mmHg,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)為94.1%，N-末端腦鈉肽為3019.0 pg/ml。入院后給予抗凝、改善心肌缺血、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療,期間復(fù)查心臟彩超:主動(dòng)脈瓣鈣化。心臟冠脈成像:前降支中段管腔重度狹窄80%～90%。肺動(dòng)脈成像:兩肺動(dòng)脈廣泛栓塞(左右肺動(dòng)脈主干、兩肺葉動(dòng)脈、大部分肺段動(dòng)脈腔內(nèi)),建議治療后復(fù)查。雙肺磨玻璃樣改變,左肺上葉及兩肺下葉局限性炎性滲出。雙下肢超聲未見異常,考慮生命體征穩(wěn)定,并給予“華法林鈉,阿司匹林腸溶片、硫酸氯吡格雷片”三聯(lián)用藥治療17 d,監(jiān)測(cè)凝血4項(xiàng),使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值在1.8～3.0,出院時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?pH 7.42,PaO2為83 mmHg,SaO2為96.5%，建議3月后擇期來(lái)院處理前降支病變,目前隨訪1月余,病人未訴明顯不適。

病例2，男,57歲,主因間斷胸悶、氣短5年,加重4 d入院。病人于5年前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸悶、氣短,當(dāng)時(shí)無(wú)胸痛,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)腹痛、無(wú)腹瀉等不適癥狀,休息后持續(xù)5～10 min后緩解,病人未予明顯重視,也未進(jìn)一步診治。此后上述癥狀間斷發(fā)作,每次發(fā)作與活動(dòng)無(wú)關(guān),但每次發(fā)作后經(jīng)深吸一口氣后約5～10 min后緩解,自行能忍受,未到正規(guī)醫(yī)院診治。8月前上述癥狀明顯加重,持續(xù)時(shí)間及癥狀同前,遂到上級(jí)醫(yī)院診治,考慮“冠心病”給予診治,并給予“丹參舒心膠囊、阿司匹林腸溶片”等藥物治療,自訴癥狀得到緩解。半月前,自行停用藥物,未感不適。4 d前,病人活動(dòng)后上述癥狀明顯加重,無(wú)胸痛,因發(fā)作次數(shù)明顯增加,每日發(fā)作2～3次,為進(jìn)一步診治,到我院復(fù)查心臟冠脈成像:前降支冠狀動(dòng)脈近中段中重度狹窄伴節(jié)段性非鈣化斑塊(80%～90%),考慮雙下肺動(dòng)脈栓塞,急查纖溶3項(xiàng):D-二聚體為4.35 mg/dl,初步診斷:(1)PTE;(2)冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛;入院后復(fù)查血?dú)夥治?pH 7.45, PaO2為71mmHg,SaO2為95%。入院后給予肝素鈉3000 U靜推,750 U持續(xù)泵入,次日復(fù)查肺動(dòng)脈成像:于左右肺動(dòng)脈主干、兩肺葉動(dòng)脈可見多發(fā)PTE,心臟彩超:心臟房室內(nèi)徑正常,雙下肢動(dòng)靜脈超聲:左下肢股總靜脈返流(中度)。給予華法林、硫酸氯吡格雷片,監(jiān)測(cè)凝血4項(xiàng),使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值在1.8～3.0,出院時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?pH 7.38, PaO2為79 mmHg,SaO2為97%。建議3月后擇期來(lái)院處理前降支病變,目前隨訪1月余,病人未訴明顯不適。

2 討論

PTE是一種常見的心血管急癥,大塊血栓阻塞肺動(dòng)脈可導(dǎo)致潛在可能的右心衰竭,甚至危及生命,由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,易與其他心血管疾病特別是冠心病相混淆,尤其是同時(shí)合并冠心病者,其診斷有相當(dāng)難度。

本文2例,均以“胸悶、氣短”為首發(fā)癥狀,均符合PTE及冠心病癥狀,其中病例1出現(xiàn)發(fā)作性暈厥癥狀,心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置,不能排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。但血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y,首先考慮PTE診斷,另外病人心血管危險(xiǎn)因素少,D-二聚體異常，符合PTE診斷。心臟冠脈成像提示:前降支重度狹窄,符合心電圖改變。最終通過心臟冠脈成像及肺動(dòng)脈成像進(jìn)一步明確診斷。病例2按冠心病治療有效,無(wú)心血管危險(xiǎn)因素,否認(rèn)吸煙、飲酒史,雙下肢無(wú)靜脈血栓,心電圖提示竇性心律,大致正常心電圖。在復(fù)查心臟冠脈成像時(shí)發(fā)現(xiàn)PTE診斷。通過復(fù)查血?dú)夥治?、纖溶3項(xiàng)符合診斷。

分析其原因,PTE同時(shí)診斷為冠心病,說(shuō)明2種疾病確實(shí)存在相同的危險(xiǎn)因素,提示:對(duì)于心血管事件和PTE來(lái)說(shuō),較高水平的血管炎癥和血液高凝狀態(tài)是栓塞事件發(fā)生的基礎(chǔ),而一些能引起二者發(fā)生的共同危險(xiǎn)因素,例如吸煙、肥胖、高血壓、高脂血癥等均可上調(diào)血管炎癥水平,同時(shí)使血液中促凝和抗凝因素失衡,增加血液黏稠度,從而促進(jìn)栓塞事件的發(fā)生[3],應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視。

對(duì)于無(wú)明顯癥狀的PTE病人,易漏診和誤診,對(duì)臨床醫(yī)生診斷是個(gè)很大的難題,特別是PTE合并冠心病的診斷,更是難上加難,所以應(yīng)提高對(duì)PTE病人并發(fā)冠心病的認(rèn)識(shí),盡早診斷,并給予恰當(dāng)?shù)闹委?。一般在治療?強(qiáng)調(diào)兩方面:一方面給予低分子肝素序貫長(zhǎng)期華法林抗凝治療,部分病例及早溶栓或行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以減輕血栓負(fù)荷,糾正引起PTE的高危因素(如戒煙、控制體質(zhì)量);另一方面同時(shí)給予長(zhǎng)期抗血小板治療,如阿司匹林和(或) 氯吡格雷,這兩方面不能互相替代;對(duì)于每一個(gè)合并冠心病的PTE病人,應(yīng)該制定個(gè)體化的治療方案、目標(biāo)和隨訪計(jì)劃,以改善病人的預(yù)后[4]。由于病例報(bào)道較少,有待于我們進(jìn)一步積累總結(jié)更多的病例。

[1] 徐艷玲,徐桂軍,于剛.肺血栓栓塞22例臨床分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(1):66.

[2] 張向峰,朱光發(fā),劉雙. 肺血栓栓塞癥合并冠心病患者疾病特點(diǎn)及臨床干預(yù)的初步研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(11A):3577-3579.

[3] Wolfe TR,Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of Pulmonary embolosim[J]. J Emerg Med,1998,16:27-31.

[4] 王輝,李東旺,李成學(xué),等.冠心病合并肺栓塞4例臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2012,23(5):507-508.

071000河北省保定市,中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院心血管中心(江明宏);071000 河北省保定市,保定市兒童醫(yī)院(陶金)

R 563.5; R 541.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.029

2016-03-07)