王明剛，劉雨辰，曹金鑫

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京，100043)

手術(shù)治療腹壁切口疝的歷史與現(xiàn)狀

王明剛，劉雨辰，曹金鑫

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京，100043)

腹壁切口疝屬于醫(yī)源性疾病，分類復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，不同病例間差異較大［1］。隨著醫(yī)療條件的逐步提高及手術(shù)技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)，腹部手術(shù)例數(shù)逐年增加，術(shù)后伴隨的切口疝等腹壁疝已成為不可忽視的臨床問(wèn)題［2］。隨著人口老齡化問(wèn)題的加劇，腹壁切口疝發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，一旦發(fā)生，很少能自愈，多有繼續(xù)擴(kuò)大的趨勢(shì)，而且由于疝內(nèi)容物與疝囊壁發(fā)生粘連，有發(fā)生腸梗阻甚至嵌頓的可能，如果形成巨大腹壁疝，則加劇治療難度。手術(shù)治療是腹壁切口疝唯一的解決途徑［3］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腹部手術(shù)后腹壁疝的發(fā)生率為2%～11%［4-5］，美國(guó)大約每年有40萬(wàn)例的切口疝手術(shù)，而歐洲每年至少也有20萬(wàn)例，這其中不乏Trocar疝等新型疝，也有傳統(tǒng)意義上的腹壁切口疝。但無(wú)論如何，腹壁切口疝的治療原則相較100年前并未發(fā)生較大變化，可概括為疝囊識(shí)別、疝囊頸解剖、疝內(nèi)容物還納與缺損修補(bǔ)。隨著解剖學(xué)、材料學(xué)的發(fā)展，腹壁疝修補(bǔ)材料、手術(shù)方式經(jīng)歷了巨大變化，這其中主要是補(bǔ)片放置層次的改變。盡管人工材料及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展日新月異，但腹壁切口疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率幾乎未降低［6］。全球的疝和腹壁外科醫(yī)生都在尋求能修復(fù)腹壁缺損的方法，同時(shí)最大程度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。目前腹壁切口疝的治療，是改變手術(shù)方式還是改變?nèi)斯げ牧夏壳叭詿o(wú)定論，手術(shù)方法多種多樣，目前有大量研究報(bào)道不同手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)、不同修補(bǔ)材料的長(zhǎng)處與不足［7］。本文旨在通過(guò)對(duì)手術(shù)治療的總結(jié)與展望，思考這一復(fù)雜疾病的治療過(guò)程，促使外科醫(yī)師從手術(shù)技術(shù)、治療效果、社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益、材料學(xué)等方面重新審視這一疾病。

1 手術(shù)技術(shù)

傳統(tǒng)縫合技術(shù)由于復(fù)發(fā)率高，除了用于較小的疝外，絕大多數(shù)的切口疝已不再應(yīng)用這一修補(bǔ)方式［8］。開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)是目前治療腹壁切口疝的主流術(shù)式，而且似乎越來(lái)越多的外科醫(yī)師傾向于選擇腹腔鏡手術(shù)治療切口疝，雜交技術(shù)、組織分離技術(shù)(components separation technique，CST)、主動(dòng)減容技術(shù)(initiative volume reduction technique，IVRT)等也多有報(bào)道。

1．1 腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入修補(bǔ)法(intraperitoneal onlay mesh，IPOM) Bourgeon于1972年首先提出了此方法，由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，提出了從腹壁過(guò)渡到腹腔修補(bǔ)，曾經(jīng)一度使外科醫(yī)生看到了治療腹壁切口疝的新前景。其補(bǔ)片放置于腹腔內(nèi)貼附于腹壁，能確保較大的覆蓋面積，且由于腹內(nèi)壓的存在使補(bǔ)片與腹壁貼合緊密，利于周圍組織的生長(zhǎng)。此修補(bǔ)方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)需進(jìn)行廣泛組織游離，較少形成血腫與漿液腫，術(shù)后疼痛較輕，由于補(bǔ)片放置于腹腔內(nèi)，術(shù)后感染率較低［9］。近年，由于微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)似乎逐漸成為外科醫(yī)師首選的術(shù)式，可縮短患者住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥。美國(guó)IMS公司通過(guò)市場(chǎng)調(diào)研統(tǒng)計(jì)了2015年美國(guó)腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)18萬(wàn)例，約50%采用了腹腔鏡的方式。當(dāng)然，手術(shù)均采用具有防粘連涂層的全微孔材料補(bǔ)片或帶有微孔材料的復(fù)合補(bǔ)片，避免腹腔內(nèi)粘連引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。一項(xiàng)超過(guò)3年的隨訪研究對(duì)比了開(kāi)放術(shù)式(1 495例)與腹腔鏡術(shù)式(1 763例)的再手術(shù)率，似乎后者更具優(yōu)勢(shì)［10］。但I(xiàn)POM的應(yīng)用也有其局限性，受限于切口疝發(fā)生的部位，另一方面，由于在腹腔內(nèi)操作，術(shù)中一旦發(fā)生腸管損傷，應(yīng)遵循LeBlanc原則，如腸管損傷，在縫合腸管后可使用補(bǔ)片;如果有腸液溢出，則應(yīng)轉(zhuǎn)為開(kāi)放修補(bǔ)，或擇期行腹腔鏡修補(bǔ);這取決于腸管損傷部位、腹腔污染程度及損傷時(shí)間［11］。此外，也有腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片導(dǎo)致腸梗阻的報(bào)道，隨著觀察時(shí)間的增加，甚至有出現(xiàn)遲發(fā)性腸瘺的可能，這更加警示外科醫(yī)師，腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入修補(bǔ)法是否真的應(yīng)成為首選方法，是否應(yīng)考慮回歸腹壁修補(bǔ)。最新研究提出IPOM修補(bǔ)理念可理解為腹腔鏡入路下的一種Sublay手術(shù)——當(dāng)復(fù)合補(bǔ)片的防粘連涂層降解吸收后，合成補(bǔ)片被新生腹膜包裹，這也是值得外科醫(yī)師進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

1．2 Sublay技術(shù) 由Rives首先提出，經(jīng)Stoppa、Wantz等改進(jìn)，可稱為 Rives-Stoppa或 Stoppa技術(shù)［12］。腹肌后置入補(bǔ)片并緊貼腹肌，便于組織長(zhǎng)入形成補(bǔ)片——瘢痕復(fù)合體，且由于腹內(nèi)壓存在，可使放置于后鞘前或腹膜前間隙的補(bǔ)片固定良好，從而加固腹壁。補(bǔ)片前方肌肉的收縮作用可減弱或抵消腹內(nèi)壓對(duì)補(bǔ)片的作用，防止復(fù)發(fā)。此技術(shù)于歐美國(guó)家廣泛應(yīng)用，獲得了良好的治療效果，我國(guó)也有關(guān)于Sublay技術(shù)的報(bào)道，從手術(shù)效果與安全性分析，此技術(shù)是治療腹壁切口疝的可靠方法［13］;另一方面，此技術(shù)因相對(duì)較低的花費(fèi)適合經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院開(kāi)展［14］。Sublay技術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，學(xué)期曲線長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，而且由于解剖層次影響，應(yīng)用于靠近中線的腹壁切口疝時(shí)更為容易，邊緣的切口疝(如恥骨旁切口疝、肋緣下切口疝、腹股溝區(qū)切口疝等)操作復(fù)雜，因此應(yīng)注意其應(yīng)用的局限性。Sublay技術(shù)也存在不少問(wèn)題，尤其開(kāi)放Sublay技術(shù)。回顧性分析報(bào)道，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為1%～23%，術(shù)后血清腫發(fā)生率約為12%，感染率約為3．5%［15］。不可否認(rèn)，Sublay技術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器影響小，固定可靠，但因創(chuàng)傷相對(duì)較大，組織分離廣泛，并發(fā)癥發(fā)生率并不在少數(shù)，各種各樣的并發(fā)癥導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)是外科醫(yī)生、患者頭疼的問(wèn)題。為此，微創(chuàng)Sublay技術(shù)的理念逐漸興起，如何能做到通過(guò)腹腔鏡輔助或其他方法減少創(chuàng)傷的同時(shí)完成Sublay手術(shù)是目前炙手可熱的研究方向［16］。“微創(chuàng)”與“腹腔外”這兩個(gè)關(guān)鍵詞似乎成了歐洲專家的新寵［17］，這也是值得我國(guó)外科醫(yī)師進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

1．3 Onlay技術(shù) 由Chevrel首先報(bào)道，采用肌鞘前修補(bǔ)法，在腹壁脂肪與肌鞘間進(jìn)行修補(bǔ)加固腹壁。關(guān)于此技術(shù)治療腹壁切口疝的效果似乎存在較大爭(zhēng)議，與IPOM、Sublay技術(shù)相比，Onlay技術(shù)的復(fù)發(fā)率似乎明顯高于前兩者，甚至可達(dá)30%，且較容易出現(xiàn)術(shù)后血清腫、切口感染，尤其針對(duì)巨大腹壁切口疝更應(yīng)謹(jǐn)慎使用［18］。Onlay技術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，易于掌握，術(shù)后并發(fā)癥處理相對(duì)較容易，對(duì)腹腔出現(xiàn)感染的腹壁切口疝患者尤為適用，前歐洲疝學(xué)會(huì)主席Kingsnorth多次在國(guó)際性疝和腹壁外科會(huì)議上強(qiáng)調(diào)Onlay技術(shù)修補(bǔ)腹壁切口疝的優(yōu)點(diǎn)與重要性。此技術(shù)不進(jìn)入腹腔，最大程度地減少了對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾，補(bǔ)片易于放置、固定，疝囊的處理也有選擇的余地，對(duì)于肌筋膜后間隙分離困難的腹壁切口疝是不錯(cuò)的選擇;另一方面，所用的聚丙烯補(bǔ)片價(jià)格較低，容易被患者接受。但我們也應(yīng)正視此技術(shù)的不足之處，其雖然手術(shù)方法簡(jiǎn)單，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，復(fù)發(fā)率也并不低，腹腔內(nèi)壓升高的同時(shí)由于補(bǔ)片前方并無(wú)堅(jiān)固的組織覆蓋，補(bǔ)片可能被頂出或移位，引起疝復(fù)發(fā)。另一方面，由于補(bǔ)片放置層次較淺，術(shù)后異物感、慢性疼痛問(wèn)題也不容忽視。有研究提出Onlay技術(shù)由于將補(bǔ)片放置在缺損上方，因此不能利用腹壁間的“三明治效應(yīng)”，且補(bǔ)片與皮下組織接觸，感染、血清腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高［19］。應(yīng)用Onlay技術(shù)行腹壁切口疝修補(bǔ)時(shí)，適應(yīng)證的把握、補(bǔ)片的固定成了避免復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)，巨大切口疝及皮下脂肪組織較少的患者并不宜采用此技術(shù)，對(duì)于疝環(huán)邊緣不清或腹壁組織薄弱范圍較大者，應(yīng)考慮采用Sublay法。術(shù)后腹帶束扎也能起輔助作用，理論上補(bǔ)片與組織愈合需2周左右，但有研究通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明Onlay技術(shù)修補(bǔ)的三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)片與組織的愈合未達(dá)到足夠的強(qiáng)度，補(bǔ)片容易被掀起［20］。關(guān)于Onlay技術(shù)的展望，尚需進(jìn)一步研究探討，對(duì)于腹壁切口疝患者，根據(jù)疝的大小、位置選擇個(gè)體化手術(shù)方案仍是必不可少的。

1．4 其他技術(shù) 除上述技術(shù)外，治療腹壁切口疝尚有Inlay技術(shù)，但由于其并發(fā)癥發(fā)生率較高，在臨床應(yīng)用受到了限制。雜交技術(shù)通過(guò)腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)共同配合完成，在治療復(fù)雜腹壁疝，尤其腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重的病例較常應(yīng)用，取得了較好的效果。CST最早可追溯到80年代，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于腹壁切口疝的治療中，包括開(kāi)放式CST、腹腔鏡下CST。通過(guò)CST技術(shù)對(duì)側(cè)腹壁筋膜組織松解，最終達(dá)到關(guān)閉疝環(huán)的目的，目前多與其他技術(shù)相結(jié)合而取得了良好的臨床效果［21］。IVRT是筆者所在中心較早提出的理念，主要應(yīng)用于巨大腹壁疝術(shù)后腹腔內(nèi)高壓的治療，可降低巨大腹壁疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，雖然仍具有爭(zhēng)議，但在探索巨大腹壁疝治療方法、預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)高壓的途徑方面提供了新思路，在筆者所在的中心取得了較好的臨床效果［22］。此外，由Schwarz等［17］報(bào)道的EMILOS技術(shù)、Schroeder等［16］報(bào)道的腹腔鏡下經(jīng)腹腔Sublay技術(shù)提出了治療腹壁疝的新方法、新挑戰(zhàn)，雖然適應(yīng)證有限，手術(shù)難度較高，但確實(shí)給外科醫(yī)生提出了新的思路，對(duì)于手術(shù)治療腹壁切口疝，是否應(yīng)在現(xiàn)有手術(shù)方式的基礎(chǔ)上尋求新的改變，最終達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高治愈率的根本目的。

2 修補(bǔ)材料

相比手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹壁切口疝修補(bǔ)材料的發(fā)展速度之快、理念轉(zhuǎn)變之大是有目共睹的，假體材料的出現(xiàn)開(kāi)啟了現(xiàn)代外科治療腹壁疝的新時(shí)代，各式各樣的補(bǔ)片成為疝和腹壁外科領(lǐng)域治療腹壁切口疝的根本。修補(bǔ)材料分類方法不一，筆者以不可吸收合成補(bǔ)片、生物補(bǔ)片、可吸收合成補(bǔ)片分類舉例。

2．1 不可吸收合成補(bǔ)片 以聚酯、聚丙烯、膨化聚四氟乙烯等材料的合成補(bǔ)片為代表，可永久提供足夠的張力。但在提供張力的同時(shí)，重量型補(bǔ)片可能導(dǎo)致腹壁順應(yīng)性下降，甚至出現(xiàn)腹壁僵硬、慢性疼痛等。目前此類補(bǔ)片在治療腹壁切口疝方面已積累了較多經(jīng)驗(yàn)，但應(yīng)注意使用方法，因上述材料可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括感染、腸梗阻、補(bǔ)片侵蝕所致腸瘺等，處理棘手［23］。因此，臨床上更多時(shí)候采用復(fù)合材料補(bǔ)片，包括新型鈦涂層聚丙烯補(bǔ)片等。此類補(bǔ)片采用了補(bǔ)片復(fù)合防粘連涂層的保護(hù)方式，形成屏障，防止直接接觸腹腔內(nèi)臟器，意圖通過(guò)此方法降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)效果［24］。但“防粘連涂層”的有效時(shí)間及效果尚有爭(zhēng)議，此種方法是否有效尚需要大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究的證實(shí)。另一方面，復(fù)合補(bǔ)片治療腹壁切口疝的效果也未必都十分可靠，有前瞻性研究在前6個(gè)月的觀察期內(nèi)因復(fù)發(fā)率過(guò)高(20%)而終止了臨床試驗(yàn)，這可能是2016年眾所周知的“強(qiáng)生公司全球召回Physiomesh事件”的原因之一。歐洲疝外科專家似乎更傾向于將補(bǔ)片放置于腹腔外，而筆者所在中心在治療腹壁疝時(shí)也曾處理因防粘連補(bǔ)片引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，這也給外科醫(yī)師提出了新的問(wèn)題，防粘連補(bǔ)片是否應(yīng)繼續(xù)成為治療腹壁切口疝的主流。

2．2 生物補(bǔ)片 此類補(bǔ)片源于動(dòng)物組織，通過(guò)“內(nèi)源性組織再生(intrinsic tissue regeneration)”機(jī)制誘導(dǎo)修補(bǔ)部位細(xì)胞和組織長(zhǎng)入，其自身可完全被吸收，最終被人體新生組織替代。此材料組織相容性好，組織粘連較輕，無(wú)長(zhǎng)期慢性炎癥，無(wú)過(guò)量瘢痕組織，耐受感染能力強(qiáng)，目前在臨床上具有較好的應(yīng)用前景。但其供體有限，運(yùn)輸、消毒復(fù)雜，儲(chǔ)存條件較嚴(yán)格，因此價(jià)格昂貴;另一方面，生物補(bǔ)片在治療效果方面似乎也沒(méi)有合成補(bǔ)片好，其治療腹壁切口疝的復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，且由于手術(shù)方法不同、隨訪時(shí)間及病例數(shù)等差別，很難確定其最佳、最差的結(jié)果，術(shù)后復(fù)發(fā)率、腹壁膨出率低者為 0%，高者可達(dá)80%［25-27］。IMS公司對(duì)美國(guó)2016年切口疝/臍疝的患者進(jìn)行調(diào)研后發(fā)現(xiàn)生物補(bǔ)片也未占據(jù)主要市場(chǎng)，主流補(bǔ)片材料仍是合成材料。筆者所在中心有通過(guò)生物補(bǔ)片治療腹壁切口疝的經(jīng)驗(yàn)，多用于污染切口或清潔－污染切口。生物補(bǔ)片治療腹壁切口疝無(wú)論從臨床治療效果還是社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益方面目前仍處于總結(jié)探索階段，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2．3 可吸收合成補(bǔ)片 隨著補(bǔ)片材料學(xué)的發(fā)展，可吸收合成補(bǔ)片成了疝修補(bǔ)材料的研究熱點(diǎn)?？晌盏母叻肿硬牧先〔膹V泛、制作相對(duì)簡(jiǎn)單、價(jià)格相對(duì)生物補(bǔ)片更低，在體內(nèi)的水解時(shí)間取決于可吸收材料的性質(zhì)。目前臨床應(yīng)用主要為聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸材料補(bǔ)片，可用于污染切口無(wú)法使用不可吸收補(bǔ)片的手術(shù)，臨時(shí)恢復(fù)腹壁的連續(xù)性，但容易造成修補(bǔ)處再次形成疝［28］。近年研發(fā)的聚乙醇酸:三亞甲基碳酸酯纖維非編織補(bǔ)片(Polyglycolic acid: Trimethylene carbonate PGA:TMC，BIO-A補(bǔ)片)逐漸顯示出了發(fā)展?jié)摿εc應(yīng)用價(jià)值，但因補(bǔ)片強(qiáng)度相對(duì)較低、持久性差，遠(yuǎn)期效果似乎并未達(dá)到理想效果，尚需進(jìn)一步改進(jìn)。最新的研究報(bào)道了巴德公司研發(fā)的一種長(zhǎng)效完全可吸收補(bǔ)片PHASIX，由美國(guó)麻省理工學(xué)院MIT科學(xué)家研發(fā)，以聚-4-羥基丁酸為主要成分，12～18個(gè)月水解、酶解，強(qiáng)度顯著超過(guò)人體腹壁生理強(qiáng)度，在治療腹壁切口疝方面取得了較好的治療效果［29］，目前國(guó)內(nèi)似乎還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。迄今為止，尚無(wú)一種完美的補(bǔ)片材料，筆者認(rèn)為人工合成長(zhǎng)效完全可吸收補(bǔ)片由于其良好的治療效果、低廉的成本可能將成為腹壁切口疝補(bǔ)片的新方向。

百余年前，偉大的外科學(xué)家Billroth做出預(yù)言:如果能夠制造出一種如同筋膜或肌腱樣的人工材料，完全治愈疝的方法將被發(fā)現(xiàn)。100年后的現(xiàn)代外科醫(yī)生們將如何面對(duì)疝和腹壁外科的發(fā)展，并做出相應(yīng)改變?；仡櫿麄€(gè)疝和腹壁外科的發(fā)展，是手術(shù)技術(shù)、修補(bǔ)材料的共同進(jìn)步才締造了現(xiàn)代疝修補(bǔ)的理論體系:繼單純組織縫合技術(shù)后，由于修補(bǔ)材料的進(jìn)展，腹腔外修補(bǔ)切口疝的理念曾一度因腹腔鏡技術(shù)、防粘連補(bǔ)片的發(fā)展而改變，20世紀(jì)90年代外科醫(yī)師似乎看到了腹腔內(nèi)修補(bǔ)尤其通過(guò)腹腔鏡IPOM修補(bǔ)的美好前景，大量的腹腔鏡IPOM手術(shù)結(jié)合防粘連補(bǔ)片被應(yīng)用于腹壁切口疝的治療。但隨著時(shí)間的推移，外科醫(yī)生們逐漸觀察到了IPOM的種種問(wèn)題，它并沒(méi)有想象中那么完美，時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率越高，而且嚴(yán)重并發(fā)癥(腸瘺、腸梗阻)等多有報(bào)道。因此，現(xiàn)代歐洲疝和腹壁外科更青睞于回歸腹腔外的修補(bǔ)，可最大程度地避免對(duì)腹腔的干擾，而且更是在努力尋找既減少創(chuàng)傷，又不干擾腹腔的方法。筆者認(rèn)為，上述“微創(chuàng)”、“腹腔外”的理念可能成為未來(lái)腹壁切口疝治療的方向。不論是手術(shù)技術(shù)還是修補(bǔ)材料，都是外科醫(yī)師通過(guò)不斷地實(shí)踐摸索過(guò)程中總結(jié)、思考而得到進(jìn)步，可以預(yù)見(jiàn)，未來(lái)疝和腹壁外科仍是以手術(shù)技術(shù)、修補(bǔ)材料的發(fā)展為根本，最終目的都是通過(guò)最低的成本達(dá)到最高的治愈率、最低的并發(fā)癥發(fā)生率，從根本上提高患者的生活質(zhì)量。

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