孫林林 付愛(ài)軍 張志勇 陳 揚(yáng) 劉振剛

華北理工大學(xué)；①附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河北唐山 063000

再生障礙性貧血并發(fā)慢性硬膜下血腫1例報(bào)告

孫林林 付愛(ài)軍①?gòu)堉居垄訇?揚(yáng)①劉振剛

華北理工大學(xué)；①附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河北唐山 063000

慢性硬膜下血腫 再生障礙性貧血 鉆孔沖洗引流術(shù)

1 病歷報(bào)告

患者，21歲，男性。因頭部外傷史2月余，突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐3天入院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏70次/min，血壓130/85mmHg，呼吸18次/min。神清語(yǔ)利，查體合作，雙側(cè)瞳孔直徑2.0mm，光反射靈敏，頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌力V級(jí)，雙側(cè)巴氏征(+)。余查體未見(jiàn)明顯異常。既往史：再生障礙性貧血18年，平日輸注懸浮紅細(xì)胞(2U、1次/3～4周)治療，再生障礙相關(guān)貧血性心臟病史2年余。

實(shí)驗(yàn)室檢查：入院血常規(guī)提示三系減少，見(jiàn)表1。肝功、腎功、血脂、血糖均未見(jiàn)明顯異常。凝血四項(xiàng)示：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)為25s，凝血酶原時(shí)間(PT)為11s ，血漿纖維蛋白原(FIB)4.42g/L ，凝血酶時(shí)間(TT)為13s。顱腦CT掃描(下圖A)示：左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫(血量約70mL、最大厚度約18mm)。臨床診斷：慢性硬膜下血腫；再生障礙性貧血。

2 治療經(jīng)過(guò)

圍手術(shù)期處理：針對(duì)患者再生障礙性貧血引起難治的三系減少，據(jù)血液系統(tǒng)化驗(yàn)給予成分輸血(紅細(xì)胞、血小板等)對(duì)癥治療。對(duì)癥治療前后血象變化見(jiàn)表1。術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者血小板(PLT)減少可能引起出血，白細(xì)胞(WBC)減少可能感染、貧血性心臟疾病等風(fēng)險(xiǎn)。

考慮到患者頭痛癥狀加重，頭顱CT提示具有手術(shù)指征。在全麻下行鉆單孔引流術(shù)引出醬油色陳舊性不凝血。術(shù)中嚴(yán)密止血，靜滴頭孢曲松預(yù)防術(shù)后出血、感染等。術(shù)后患者頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后3天無(wú)頭痛癥狀。共住院15天痊愈出院。隨訪(fǎng)3個(gè)月良好。

患者顱腦CT掃描提示如下圖：A(入院第1天)：血腫高低混雜密度影，占位效應(yīng)明顯，左側(cè)腦室受壓明顯，中線(xiàn)移位；B(入院第6天 術(shù)前3h)：血腫呈等密度影，腦溝回變淺；C(入院后第9天 術(shù)后3天)：血腫明顯減少，腦溝回恢復(fù)。

表1 患者不同時(shí)間的血象

RBC(1012/L)HGB(g/L)WBC(109/L)PLT(109/L)入院0.89271.31第6天(術(shù)前1h)3.241091.789第9天3.181062.592

3 討論

出血是再生障礙性貧血患者比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，而顱內(nèi)出血是一種少見(jiàn)并致命的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，再生障礙性貧血伴顱內(nèi)血腫，如無(wú)嘔吐、顱高壓癥狀及明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，可保守治療[1]。也有文獻(xiàn)報(bào)道再生障礙性貧血患者形成顱內(nèi)血腫后，行血腫清除術(shù)可能是有效的救治手段。慢性硬膜下血腫很難自愈或者通過(guò)保守治療治愈，多需要手術(shù)治療，而且手術(shù)方法多種。一些案例治療報(bào)導(dǎo)外科鉆孔引流后血腫和臨床癥狀幾天之內(nèi)得到快速的改善，并無(wú)重大手術(shù)并發(fā)癥。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)是有必要的，尤其鉆孔引流可以很好的治療慢性硬膜下血腫[2]。

血液系統(tǒng)疾病的外科手術(shù)指征文獻(xiàn)報(bào)道較少。對(duì)于PLT減少患者，輸注PLT適于治療各種原因所致的PLT減少癥。對(duì)于血液系統(tǒng)疾病患者，術(shù)前積極創(chuàng)造手術(shù)條件，如對(duì)PLT<50×109/L者，在術(shù)前給予輸入PLT，使PLT維持在≥50×109/L,WBC在1.0～2.5×109/L,可安全行急腹癥手術(shù)[3]。在對(duì)46例惡性血液病并發(fā)急腹癥患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，裴大勇[4]介紹確?；颊叩腜LT≥5×109/L、血紅蛋白≥80g/L、WBC≥2×109/L，均安全完成了手術(shù)。對(duì)于血液系統(tǒng)疾病并發(fā)腦損傷患者，文獻(xiàn)報(bào)道較少，術(shù)前PLT、WBC的維持范圍相差很大。

對(duì)于血液系統(tǒng)疾病引起的慢性硬膜下血腫，如患者具有外科手術(shù)指征(顱高壓癥狀、顱腦CT檢查顱內(nèi)血腫厚度大于10mm等[5])，在成分輸血、PLT維持≥50×109/L、WBC維持≥1.5×109/L的前提下，鉆孔沖洗引流術(shù)可能是一個(gè)合理的治療方式。

[1] 王曉東.1例再生障礙性貧血顱內(nèi)多發(fā)出血的報(bào)道[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(21)：2567-2568

[2] Hirokazu Takami，Nobuyuki Oshiro，F(xiàn)umihiro Hiraoka，et al．Rapid resolution of a spontaneous large chronic subdural haematomain the posterior fossa under conservative treatment with plateletadministration to aplastic anaemia[J]. Clinical Neurology and Neurosurgery，2013，115(10)：2236-2239

[3] 王 亮，王忠榮，徐 兵，等．小兒血液系統(tǒng)惡性疾病合并外科急腹癥的診治分析[J]．臨床小兒外科雜志，2013,12(4)：311-313

[4] 裴大勇．惡性血液病中合并急腹癥手術(shù)治療研究[J]．中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2014，24(7)：3784

[5] 周良輔．現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海: 復(fù)旦大學(xué)出版社，2015.359-360

(2016-10-10 收稿)(張愛(ài)國(guó) 編輯)

孫林林 (1989-)，男，碩士研究生。研究方向：腦損傷與腦保護(hù)。

付愛(ài)軍。

R 556;651.1

A

2095-2694(2017)02-158-2