汪翊， 張宇， 黃子星， 宋彬

·綜述·

重癥急性胰腺炎腹腔高壓的臨床診療與影像學(xué)研究現(xiàn)狀

汪翊， 張宇， 黃子星， 宋彬

腹腔高壓(IAH)是重癥急性胰腺炎(SAP)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。早期正確診斷、有效處理是降低SAP患者死亡率的關(guān)鍵。本文綜述了IAH及腹腔間隔室綜合征(ACS)的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床診療和影像學(xué)評(píng)估現(xiàn)狀。對(duì)目前臨床常用的監(jiān)測(cè)IAH的方法和局限性進(jìn)行了回顧；對(duì)影像學(xué)在該病診斷中的作用進(jìn)行了總結(jié)和展望，旨在為今后影像學(xué)在SAP合并IAH或ACS的客觀診斷方面有更多的貢獻(xiàn)。

胰腺炎； 腹腔間隔室綜合征； 腹腔高壓； 診斷

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見高危急腹癥，伴有較多的并發(fā)癥[1]。其中一種較為特殊的并發(fā)癥叫腹腔高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)[2-3]。腹內(nèi)壓力(inner-abdominal pressure，IAP)可以隨著SAP患者腹內(nèi)滲出和壞死物的急劇和大量積累而增加，進(jìn)而導(dǎo)致腹內(nèi)器官的灌注和局部血流減少。增加的IAP一旦超出腹壁的順應(yīng)及代償程度，就可能導(dǎo)致一系列生理變化和器官功能障礙[4-5]。根據(jù)增加的IAP和器官功能障礙的嚴(yán)重性，將該病癥定義為腹內(nèi)高血壓(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。IAH的概念最早由Kron等[6]在20世紀(jì)80年代初提出，最初主要與創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)，而IAH與SAP的關(guān)系則在2002年后才被逐漸認(rèn)識(shí)。IAH對(duì)機(jī)體的影響是多重的，但腎臟因?yàn)槠浣馄饰恢玫奶厥庾钊菀资艿接绊?。IAH應(yīng)被認(rèn)為是危重患者急性腎損傷的潛在原因[7]，這對(duì)SAP患者來(lái)說無(wú)疑雪上加霜。隨著多種治療方案的提出和進(jìn)步(包括醫(yī)療和手術(shù))，IAH和ACS不再被認(rèn)為是重癥急性胰腺炎不相關(guān)的附屬現(xiàn)象。針對(duì)IAH的綜合治療可以改善預(yù)后和降低醫(yī)療成本，IAP診斷和監(jiān)測(cè)是專業(yè)IAH管理的第一步。IAH的有效控制可以完全避免ACS。然而，當(dāng)ACS發(fā)生并且醫(yī)療治療失敗時(shí)，開腹減壓術(shù)是唯一的選擇。因此重視IAH的早期識(shí)別并阻止發(fā)展為ACS，對(duì)改善SAP患者的預(yù)后有重要意義[4，8]。

影像學(xué)對(duì)IAH/ACS的研究甚少，幾乎沒有專門針對(duì)影像學(xué)診斷IAH/ACS的研究報(bào)道。 其中一個(gè)原因可能是CT不是用于診斷ACS的。通?？焖龠M(jìn)行診斷是借助膀胱內(nèi)壓力測(cè)量。然而不能否認(rèn)的事實(shí)是，大多數(shù)甚至所有的SAP患者，都將接受CT檢查以確定疾病的嚴(yán)重程度和識(shí)別潛在的并發(fā)癥。本文針對(duì)IAH的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床診療以及影像學(xué)研究進(jìn)行了總結(jié)，旨在為今后影像學(xué)能更好的幫助SAP并發(fā)IAH/ACS的診療工作，在SAP合并IAH/ACS的客觀診斷方面有更多貢獻(xiàn)，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

IAH和ACS的定義

IAP是指腹腔內(nèi)產(chǎn)生的壓力。成人正常的腹腔內(nèi)壓(IAP)<8 mmHg[9]。世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)(WSACS)將IAP>12 mmHg伴或不伴APP(腹腔灌注壓)≤60 mmHg定義為IAH；將ACS定義為在間隔4～6 h分別進(jìn)行的至少3次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量中，IAP逐漸穩(wěn)定上升，其最小值≥20 mmHg伴或不伴APP≤50 mmHg，并出現(xiàn)與之相關(guān)的新發(fā)器官功能障礙或衰竭[10]。IAH分為四級(jí)[11]，分別是：Grade 1，IAP 12～15 mmHg；Grade 2，IAP 16～20 mmHg；Grade 3，IAP 21～25 mmHg；grade 4，IAP>25 mmHg。WSACS建議12 mmHg

SAP并發(fā)IAH/ACS流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制

1.SAP并發(fā)IAH/ACS流行病學(xué)

在SAP患者中，IAH和ACS的發(fā)病率分別可高達(dá)60%～80%、12%～30%[4，13-17]。SAP患者的早期和過度液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致腹腔間綜合征的發(fā)病率增加[18]。SAP患者可在入院時(shí)或在之后很短的時(shí)間內(nèi)就發(fā)生IAH，有研究發(fā)現(xiàn)入院即診斷為IAH的患者死亡率為29.8%，而沒有IAH的患者死亡率為18.6%[19]，若發(fā)展為ACS病死率高達(dá)50%～70%[20-27]。有學(xué)者認(rèn)為SAP患者入院時(shí)的平均腹腔內(nèi)壓(inner-abdominal pressure，IAP)可作為患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[19]。過去臨床上常將ACS與全身炎癥綜合癥(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功多器官功能障礙(mulliple organ dysfunction syndrome，MODS)相混淆[6，28]，這是由于多種復(fù)雜的病理過程相互影響惡化，發(fā)生ACS時(shí)可能首先想到的是MODS，然后才發(fā)現(xiàn)腹腔高壓的存在[29]，而對(duì)SAP合并ACS未能及時(shí)識(shí)別和治療，有文獻(xiàn)認(rèn)為是SAP早期死亡的原因之一[30]。因此，重視IAH的早期識(shí)別并阻止發(fā)展為ACS，對(duì)改善SAP患者的預(yù)后有重要意義。

2.SAP并發(fā)IAH/ACS的發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為SAP患者病程早期由于毛細(xì)血管通透性增加，引起大量液體滲入腹腔而引起IAP增高[31]；在病程中晚期可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，此時(shí)腸腔大量積液、積氣，患者IAP明顯升高[22，32]。另，SAP患者常并發(fā)休克，治療過程中為了維持患者循環(huán)功能，往往于短時(shí)間內(nèi)大量液體復(fù)蘇，細(xì)胞外液容量增加也會(huì)促使腹水的形成從而進(jìn)一步增加IAP[33]。增加的IAP會(huì)使膈肌上抬，導(dǎo)致肺不張和高碳酸血癥，加之SAP患者常發(fā)生胸腔積液，則更加重缺氧。SAP患者還因胰腺炎本身大量炎性壞死物質(zhì)的吸收引起的炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)，造成組織缺氧，臟器功能障礙進(jìn)行性加重，出現(xiàn)ACS[34-37]，給心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能帶來(lái)嚴(yán)重影響[31-32]，更加重胰腺炎本身的組織缺氧、臟器功能損害[33]，使病情難以逆轉(zhuǎn)。反過來(lái)，IAH可能在一定程度上也參與了壞死的發(fā)生和繼發(fā)的感染[38]。有新的研究[39]發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)局部缺血在胰腺炎并發(fā)ACS的患者中發(fā)生率較高，且會(huì)導(dǎo)致死亡率進(jìn)一步升高。已有研究證明IAH可能是早期在SAP過程中與腸缺血壞死的相關(guān)機(jī)制之一[40]。在嚴(yán)重急性胰腺炎期間，由于與第三間隙中的液體流失導(dǎo)致相關(guān)的微循環(huán)障礙，血容量不足，內(nèi)臟血管收縮，以及最終的缺血再灌注損傷，從而造成小腸缺血損傷[41]。腸損傷和腸屏障功能的喪失發(fā)生在胰腺炎的早期[42]。在動(dòng)物研究中進(jìn)一步描述了ACS與腸缺血之間的關(guān)系，顯示腸粘膜和腸系膜動(dòng)脈血灌注在IAP增加后顯著減少流量[43]。SAP中的死亡率通常發(fā)生在兩個(gè)階段：早期階段，由于SIRS、IAH或ACS而導(dǎo)致的多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)；后期階段死亡率主要來(lái)自繼發(fā)感染和壞死[38]。ACS與多器官功能衰竭之間的因果關(guān)系還待深入研究[44]。

IAP的測(cè)量

調(diào)查表明，許多臨床醫(yī)生主要依靠查體來(lái)診斷ACS[45-46]。然而，研究表明，基于腹部直徑或腹部觸診的IAP的臨床評(píng)估是不可靠的。因此，建議采取更客觀的措施篩查和診斷IAH/ACS[47-48]，可靠的IAP測(cè)量是恰當(dāng)?shù)呐R床決策的第一步。IAP可以直接測(cè)量(通過在腹膜透析治療或腹腔鏡檢查期間穿刺腹部)或間接測(cè)量(使用通過膀胱導(dǎo)管測(cè)量的囊內(nèi)壓力或通過氣囊導(dǎo)管測(cè)量的胃壓)。IAP經(jīng)膀胱導(dǎo)管測(cè)量是目前最常用的技術(shù)[49-52]，該方法具有較易操作、可重復(fù)、相對(duì)準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，被視為目前早期發(fā)現(xiàn)IAH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[53-54]。即便如此，如果存在神經(jīng)源性或攣縮性膀胱、腹部包扎或腹腔粘連，該方法也不能準(zhǔn)確地反映腹內(nèi)壓力[40，55]。有關(guān)測(cè)量IAP的不同方法的更多信息，包括專業(yè)人員和每種技術(shù)的缺點(diǎn)，可以在最近的一些文章[10，56-59]或WSACS網(wǎng)站上找到。

為了便于交流和研究的目的，標(biāo)準(zhǔn)化的方法和定義至關(guān)重要。根據(jù)WSACS共識(shí)，每次測(cè)量IAP都應(yīng)在呼氣末進(jìn)行; 患者應(yīng)該仰臥，避免自發(fā)性肌肉收縮；使用腋中線用作IAP測(cè)量的零線。連續(xù)IAP測(cè)量的方法也是可行的，但尚未廣泛使用。WSACS還建議，需使用具有一定準(zhǔn)確度、可重復(fù)性及易用性的標(biāo)準(zhǔn)化操作和監(jiān)測(cè)記錄，并要求操作人員接受相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。

但在目前的實(shí)際臨床工作中，護(hù)理人員還缺乏規(guī)范性，測(cè)量的值可能存在偏差。同時(shí)，不同測(cè)量技術(shù)的局限性、患者個(gè)體因素(如體位)的不同，也可導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生差異[59-61]，對(duì)診斷造成影響。

IAH/ACS的管理和治療

在IAH和ACS的管理方面已取得了巨大進(jìn)步。 長(zhǎng)期以來(lái)，外科減壓術(shù)被認(rèn)為是顯著ACS患者的唯一選擇，并且認(rèn)為IAH是嚴(yán)重疾病不相關(guān)的附帶現(xiàn)象。然而，在一項(xiàng)前瞻性研究中[62]發(fā)現(xiàn)，綜合并積極管理IAH/ACS可致死亡率的降低，早期和更高的腹部閉合率，以及醫(yī)療成本的降低。雖然當(dāng)時(shí)的關(guān)注點(diǎn)在IAH的終末階段，即ACS，但這項(xiàng)研究是第一個(gè)表明積極管理高風(fēng)險(xiǎn)患者的IAH可以改善預(yù)后。因此，IAH/ACS患者的當(dāng)代管理基于4個(gè)要素：IAP測(cè)量，預(yù)防，醫(yī)療管理和手術(shù)。

管理重要的第一步是早期識(shí)別IAH[63]，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的唯一方法是通過意識(shí)到IAH作為重要的臨床癥狀，然后預(yù)防性地在有風(fēng)險(xiǎn)的患者中監(jiān)測(cè)IAP。根據(jù)國(guó)際ACS協(xié)會(huì)推薦意見：對(duì)存在2個(gè)及以上IAH/ACS危險(xiǎn)因素的患者(多處胸腹部創(chuàng)傷、腹部大手術(shù)史、急性胰腺炎、心肺復(fù)蘇史、液體復(fù)蘇史>5 L/24 h，血管支架置入及腎臟替代治療史)，應(yīng)行基礎(chǔ)腹內(nèi)壓測(cè)定。一旦確診IAH或ACS則應(yīng)連續(xù)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。SAP患者并發(fā)ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[64]：結(jié)合SAP病史，復(fù)蘇液體量已足夠時(shí)出現(xiàn)：①?gòu)浡愿鼓ぱ?、腹膨脹、腹壁高度緊張；②心動(dòng)過速和(或)血壓下降，但CVP、PCWP與IAP成比例升高；③呼吸率加快，吸氣壓峰值增加，難治性低氧血癥，發(fā)生于ACS后期的高碳酸血癥；④少尿或無(wú)尿，多巴胺及襻利尿劑無(wú)效；⑤膀胱測(cè)壓2.7 kPa(20 mmHg)以上；⑥開腹見腸管、大網(wǎng)膜、壁層腹膜高度水腫，腸管涌出切口之外，隨后心肺腎功能不全發(fā)生逆轉(zhuǎn)；⑦術(shù)畢腸管高度腫脹不能還納，強(qiáng)行還納則導(dǎo)致心肺腎功能不全。緊隨①后出現(xiàn)②～④，就可診斷ACS，膀胱測(cè)壓僅作參考，⑥和⑦為術(shù)中所見，可作為已發(fā)生ACS 的佐證和術(shù)后可能發(fā)生ACS 的提示。

SAP僅合并IAH無(wú)需特殊處理，一旦出現(xiàn)ACS則應(yīng)采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外，還可使用血液透析、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。早期合理的液體治療可預(yù)防ACS的發(fā)生[64]。在SAP的治療中使用某些抗炎藥物也被認(rèn)為是有益的[65]。對(duì)于腹腔和腹膜后明顯液體積聚者可行微創(chuàng)引流，以降低腹腔壓力。

國(guó)外有學(xué)者提出的四級(jí)治療方案是[2]：Ⅰ級(jí)，行維持有效血容量的保守治療；Ⅱ級(jí)，行積極液體復(fù)蘇以維持心排出量并行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；Ⅲ級(jí)，可行各種腹腔減壓術(shù)；Ⅳ級(jí)，行緊急開腹減壓術(shù)。然而，這種臨床分級(jí)采用的是膀胱內(nèi)壓，影響因素多，不同個(gè)體間的腹壁順應(yīng)性亦迥異，且因缺乏大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)于開腹減壓治療的腹腔內(nèi)壓閾值亦尚待統(tǒng)一。還有研究認(rèn)為開腹手術(shù)不能降低ACS患者死亡率，甚至?xí)驗(yàn)椴l(fā)癥而增加死亡，如遲發(fā)型的腸瘺、腹疝及持續(xù)性出血引起的潛在致死性再灌注綜合征[66]。因此有學(xué)者主張盡可能保守治療以降低開腹手術(shù)帶來(lái)的死亡率。不同于腹部外傷、出血性休克復(fù)蘇后等原因所致的ACS，SAP并發(fā)的ACS因同時(shí)存在原發(fā)性和繼發(fā)性因素，在嚴(yán)重SIRS狀態(tài)下發(fā)生的ACS更加劇了SIRS和MODS，此時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，并增加了腹腔感染的機(jī)會(huì)和反復(fù)再手術(shù)的可能，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率依然極高[67-68]。因此，雖然開腹減壓被認(rèn)為是對(duì)ACS確切有效的救治方法[69]，但SAP早期合并ACS的開腹減壓手術(shù)的選擇要相當(dāng)慎重，只應(yīng)在保守治療無(wú)效的前提下，在充分權(quán)衡手術(shù)所帶來(lái)的利弊之后謹(jǐn)慎實(shí)施。目前多主張SAP的個(gè)體化治療方案，即除膽源性胰腺炎外，若壞死胰腺無(wú)感染時(shí)應(yīng)先進(jìn)行非手術(shù)治療，有感染者或經(jīng)非手術(shù)治療仍出現(xiàn)腹腔內(nèi)壓增高并發(fā)生ACS、臟器功能進(jìn)行性惡化者需手術(shù)治療。而遲發(fā)型的ACS是由胰周感染和(或)腹腔出血所引起，開腹減壓的同時(shí)能去除病因，因此往往可以取得較好的效果。

SAP合并IAH/ACS影像學(xué)研究

影像學(xué)作為一種非常重要的手段被廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎患者臨床診斷，病因的尋找，以及對(duì)疾病擴(kuò)散和嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)。其中增強(qiáng)CT(contrast-enhanced computed tomography，CECT)在評(píng)估急性胰腺炎及其并發(fā)癥擴(kuò)散情況上具有極其重要的作用，診斷的敏感度和特異度均較高，目前被認(rèn)為是SAP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[70]。CT掃描因其較高的空間分辨力和密度分辨力，能很好的顯示疾病進(jìn)展中胰腺本身和周圍結(jié)構(gòu)的變化，更能準(zhǔn)確的顯示胰腺炎的擴(kuò)散程度、累及范圍和并發(fā)癥。

然而SAP合并IAH/ACS在放射學(xué)的研究報(bào)道鮮少。過去曾有國(guó)外的研究報(bào)道過8個(gè)成人和兒科ACS患者的CT表現(xiàn)[71-73]。腹部CT特征對(duì)診斷IAH/ACS具有一定的參考價(jià)值，是識(shí)別IAH/ACS并判斷其嚴(yán)重度的一種有效方法[13，74-75]。目前認(rèn)為幾種可能相關(guān)的放射學(xué)體征：①當(dāng)腹內(nèi)壓升至15 mmHg以上時(shí)，可觀察到膈肌上抬[76]，這也最常見的影像表現(xiàn)。然而，即使對(duì)比看胸部X線平片，也很難量化其升高的高度。②圓腹征(腹膜后前后徑(R)/腹腔前后徑(A)>0.8)陽(yáng)性可能出現(xiàn)ACS。但有一項(xiàng)研究中幾乎所有病例均低于這一比值[75]，但在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的連續(xù)多次CT掃描中觀察到該比值的上升，即使<0.8仍需警惕。另外單次CT掃描的腹部測(cè)量是非特異性的，慢性腹水的病例也可出現(xiàn)腹部前后徑增加，腹膜可能是比單純腹水更敏感的指標(biāo)。③下腔靜脈、腎靜脈受壓、狹窄與ACS的存在有重要的因果關(guān)系[74]， 然而在低血壓的患者中可能不能被觀察到。④另外腹腔多間隙的積液、嚴(yán)重的后腹膜張力性浸潤(rùn)、腎臟直接受壓或移位、胃腸壁增厚、強(qiáng)化等影像學(xué)表現(xiàn)的發(fā)生率也明顯高于未合并ACS的患者。根據(jù)CT表現(xiàn)可將IAH/ACS分為三型：Ⅰ型(腹腔型)，表現(xiàn)為胃腸道嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，腹腔大量滲液，腹膜后滲出、積液較少，R/A<0.5，腎靜脈、下腔靜脈受壓不明顯等；Ⅱ型(腹膜后型)，腹膜后大量壞死組織或液體積聚，R/A>0.8，下腔靜脈、腎靜脈受壓明顯；Ⅲ型(混合型)，胃腸明顯擴(kuò)張、腹腔積液與腹膜后大量組織壞死或液體積聚，R/A值界于前兩者間[77]。

到目前為止，影像上還沒有針對(duì)SAP合并IAH/ACS有量化或評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)價(jià)已存在多種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如目前常用的CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity index，CTSI)評(píng)分、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified computed tomography severity index，MCTSI)評(píng)分、CT胰腺外炎癥(extra-pancreatic inflammation on computed tomography，EPIC)評(píng)分。EPIC評(píng)分是將胸腔積液、腹水、腹膜后炎癥及腸系膜炎癥等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，該評(píng)分可以較準(zhǔn)確地判斷SAP局部并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)評(píng)價(jià)SAP患者嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后有較大價(jià)值[78-79]。有意思的是，該評(píng)分的各項(xiàng)觀察指標(biāo)恰好都是IAP增高的因素，通過該影像學(xué)評(píng)分間接反映了IAP的增高與SAP嚴(yán)重程度有很大關(guān)聯(lián)，并且可以通過影像評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，具有重要的臨床價(jià)值。2015年有國(guó)外研究將胰腺炎患者腹腔內(nèi)壞死及滲出物的范圍用相關(guān)軟件勾畫并計(jì)算其體積值，發(fā)現(xiàn)隨著腹腔內(nèi)增加的壞死及滲出物體積值增加，患者的住院天數(shù)、感染發(fā)生率、器官衰竭率、死亡率也成正比上升[80]。該研究認(rèn)為用腹腔壞死滲出物的體積值作為判斷SAP患者嚴(yán)重程度及預(yù)后，比現(xiàn)有的Balthazar評(píng)分、CTSI評(píng)分，甚至CRP水平有更高的陽(yáng)性似然比及診斷優(yōu)勢(shì)比。雖然該研究并未提到IAH/ACS，但筆者認(rèn)為其研究手段和結(jié)果可作為敲開影像學(xué)定量評(píng)估IAH/ACS大門的鑰匙，影像學(xué)后處理新技術(shù)的應(yīng)用還有更多信息值得被發(fā)掘。

以上影像學(xué)的進(jìn)展，為客觀地評(píng)價(jià)和診斷SAP合并IAH/ACS提供了新的方法和方向，值得進(jìn)一步深入研究和完善。

問題與展望

SAP患者合并IAH/ACS的發(fā)病率高且預(yù)后不良，重視SAP合并IAH/ACS的及時(shí)有效的診斷和處理臨床意義重大。目前臨床診斷SAP合并IAH/ACS主要依靠病史、查體及監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓。但是，此方法存在諸多問題，可導(dǎo)致臨床診斷缺乏準(zhǔn)確性。

如前所述，膀胱測(cè)壓雖是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在實(shí)際臨床操作中，可因人員培訓(xùn)及患者配合等因素導(dǎo)致測(cè)量值產(chǎn)生差異。同時(shí)，參照點(diǎn)、注入液體量、溫度和注水速度、體位等選擇不同的情況下，測(cè)量值也會(huì)有所不同。還有學(xué)者指出，由于個(gè)體差異原因及基礎(chǔ)腹內(nèi)壓的不同，有的患者IAP較高，但器官功能不全程度輕，相反有的患者IAP雖然不高，而實(shí)際已發(fā)生了嚴(yán)重的繼發(fā)性器官衰竭。更重要的是，即使在準(zhǔn)確測(cè)量的前提下，SAP合并ACS患者可因腹膜后或結(jié)腸上區(qū)嚴(yán)重滲出水腫，局部區(qū)域壓力增高，而導(dǎo)致膀胱壓力不能很好的反應(yīng)真實(shí)腹內(nèi)壓，此時(shí)單純依靠膀胱壓水平難以診斷腹腔高壓。因此，上述腹內(nèi)壓測(cè)定如何客觀公正地評(píng)估個(gè)體患者的IAP，還需要進(jìn)一步探討，IAP的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法以及如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的具有致命性的IAH還有待國(guó)際指南的更新[39]。

有證據(jù)表明早期手術(shù)減壓可以提高SAP合并ACS患者的生存率[4]。然而也有很多研究表明即使行開腹減壓術(shù)死亡率仍然很高[81]。一個(gè)合理的策略可能是當(dāng)保守的治療失敗后進(jìn)行快速減壓，盡可能在多器官功能衰竭和ACS早期。進(jìn)行大型多中心隨機(jī)試驗(yàn)以確定SAP和并ACS患者的最佳治療策略可能是不可行的，然而大型前瞻性觀察性研究可能是合理的選擇。

影像學(xué)作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段，可直觀地觀察ACS患者腹腔內(nèi)情況。目前認(rèn)為SAP合并ACS存在一定的CT影像學(xué)特征，如升高的膈肌，扁平的下腔靜脈和腎靜脈以及腸壁增厚強(qiáng)化等，雖然這些征象對(duì)IAH/ACS診斷并無(wú)特異性，但是當(dāng)多個(gè)征象同時(shí)存在并有相應(yīng)的病史時(shí)，或者在連續(xù)多次影像檢查觀察到癥狀惡化，放射科醫(yī)生應(yīng)該提高對(duì)IAH/ACS的檢出率。目前影像學(xué)對(duì)于IAH/ACS缺乏具體量化標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)的EPIC評(píng)分以及后腹膜積液定量計(jì)算技術(shù)等可反映IAH的存在和嚴(yán)重程度，以及其對(duì)AP患者預(yù)后的影響，但是尚沒有形成共識(shí)，且缺乏相關(guān)研究的證實(shí)。為解決上述問題，今后需開展大樣本、前瞻性的研究，搜集SAP合并IAH/ACS的患者信息，結(jié)合臨床資料、膀胱測(cè)壓、中心靜脈壓及影像學(xué)表現(xiàn)，就SAP合并IAH/ACS做深入研究和認(rèn)真總結(jié)，力求探索具體的可操作性的影像學(xué)量化標(biāo)準(zhǔn)，為今后客觀診斷SAP合并IAH/ACS奠定良好的影像學(xué)基礎(chǔ)，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科

汪翊(1991-)，女，四川南充人，碩士研究生，主要從事腹部影像診斷研究。

宋彬，E-mail：anicesong@vip.sina.com

四川省科技廳科技支撐項(xiàng)目(2015SZ0229-3)

R814.42； R576

A

1000-0313(2017)03-0292-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.03.019

2016-07-13)