徐斌，金建文，汪立峰，張梅香

蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院(吳江市，215200)

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢聯(lián)合甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融的臨床應(yīng)用價(jià)值

徐斌，金建文，汪立峰，張梅香

蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院(吳江市，215200)

目的 探討超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢聯(lián)合甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融(RFA)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 在細(xì)針活檢確診150 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中， 選擇70例甲狀腺結(jié)節(jié)病(160 枚)， 隨機(jī)分為組1(n=35， 80 枚)采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療； 組2(n=35， 80 枚)， 采用超聲引導(dǎo)下射頻消融治療， 比較兩組治療效果和并發(fā)癥情況。結(jié)果 150例超聲引導(dǎo)下的甲狀腺細(xì)針穿刺活檢144例與術(shù)后病理符合。組2治療總有效率96.8% (61/63)， 高于組1的79.4% (50/63)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 組2并發(fā)癥發(fā)生率3.7% (1/27) 低于組1的33.3% (9/27)， 組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下細(xì)針活檢聯(lián)合熱消融甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療效果好， 并發(fā)癥少。

熱消融； 超聲引導(dǎo)； 甲狀腺良性結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見的疾病之一， 原來(lái)采用觸診的方法進(jìn)行篩選， 普通人群的患病率在5%左右， 使用高分辨超聲檢查， 其患病率可高達(dá)30%～67%。甲狀腺結(jié)節(jié)形成原因較多， 包括單純性甲狀腺腫， 甲狀腺炎， 甲亢、 良惡性腫瘤等其他疾病都可引起甲狀腺結(jié)節(jié)癥狀， 甲狀腺結(jié)節(jié)中雖然惡性結(jié)節(jié)相對(duì)較少， 但如果惡性結(jié)節(jié)沒(méi)有及時(shí)治療， 結(jié)節(jié)會(huì)增大， 壓迫氣管等。特別是有此家族史的患者， 更應(yīng)注意。即使是良性結(jié)節(jié)也有4%左右的可能性會(huì)惡變， 因此,當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)， 術(shù)前活檢則尤為重要。細(xì)針活檢(US-FNA)是目前應(yīng)用最廣泛的檢查方式。如檢查出來(lái)是惡性結(jié)節(jié)， 則需要立即開展治療[1]。目前， 甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)治療主要有手術(shù)切除、 放射性碘治療、 腔內(nèi)鏡下手術(shù)、 甲狀腺素抑制治療， 其中以外科治療為主， 具體方法有熱消融包括激光消融、 射頻消融以及甲狀腺結(jié)節(jié)外科切除手術(shù)等[2]。以往甲狀腺結(jié)節(jié)主要以外科切除為主， 雖然效果較佳， 手術(shù)后并發(fā)癥也較多， 往往手術(shù)疤痕也較大。隨著病人要求提高， 微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受重視， 而射頻消融就是其中一項(xiàng)， 射頻消融的手術(shù)疤痕幾乎看不見， 治療效果仍然較好， 并發(fā)癥較傳統(tǒng)手術(shù)小很多。外觀也較外科切除手術(shù)美觀。作者總結(jié)了甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢聯(lián)合甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融的治療效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月—2017 年2月本院150例甲狀腺結(jié)節(jié)患者， 所有結(jié)節(jié)超聲均懷疑惡性且進(jìn)行穿刺活檢， 經(jīng)手術(shù)治療并有病理證實(shí)。所有患者穿刺前均簽署知情同意書。150例患者中年齡20～70歲， 中位年齡44歲。細(xì)針活檢為良性結(jié)節(jié)中再選取70 例160枚甲狀腺結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為組1(n=35， 80 枚)和組2(n=35， 80 枚)， 組1采用傳統(tǒng)手術(shù)， 組2采用射頻消融治療， 其中男30例， 女40例， 患者年齡25 ～ 60 歲平均年齡(48.2±7.5)歲； 對(duì)比兩組的性別、 年齡， 發(fā)現(xiàn)兩組數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 可以進(jìn)行對(duì)比。

1.2 具體操作

患者甲狀腺結(jié)節(jié)活檢及消融手術(shù)前測(cè)定血常規(guī)、 凝血功能， 年齡較大者檢查心、 肺、 肝、 腎功能?；顧z前進(jìn)行病史詢問(wèn)、 查體。穿刺或消融前三天停止服用抗凝藥物。需要排除不能耐受活檢及消融的患者， 作者是具有10年以上的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 已聘副主任醫(yī)師多年。所有活檢及消融手術(shù)需在無(wú)菌條件下進(jìn)行。患者仰臥位， 將一枕頭置于頸肩下方， 墊高肩部， 頭部適當(dāng)后仰， 此方法充分暴露甲狀腺。局部碘伏消毒， 戴無(wú)菌手套， 用一次性無(wú)菌探頭套包探頭， 1%～2%利多卡因進(jìn)行皮下麻醉。US-FNA為22-25G穿刺針。穿刺者位于坐在病人頭部前方， 一手持探頭進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)定位， 一手持穿刺針穿入甲狀腺結(jié)節(jié)中心部位， 避開大血管、 神經(jīng)、 氣管等， 然后拔出針芯后， 上下及旋轉(zhuǎn)提插8次， 退針。所以取材包含可疑征的地方。然后把吸出物推注到載玻片上， 立即放入95%無(wú)水酒精內(nèi)進(jìn)行固定。局部壓迫止血5 min。

所有穿刺診斷為良性結(jié)節(jié)的都行射頻消融治療。 具體方法： 患者仰臥位， 將一枕頭置于頸肩下方， 墊高肩部， 頭部適當(dāng)后仰， 此方法充分暴露甲狀腺。局部碘伏消毒， 戴無(wú)菌手套， 用一次性無(wú)菌探頭套包探頭， 1%～2%利多卡因進(jìn)行皮下麻醉。進(jìn)針點(diǎn)尖刀切片5 mm， 囑患者屏氣。于麻醉位置使用小尖刀點(diǎn)破皮2 mm， 以病灶實(shí)際位置為中心， 進(jìn)行多點(diǎn)消融， 直徑3 mm可疑單點(diǎn)消融。一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)在甲狀腺的邊緣， 與頸內(nèi)動(dòng)脈， 氣管距離較近時(shí)則需要對(duì)甲狀腺與血管、 氣管進(jìn)行分離從而起到保護(hù)作用， 我們用生理鹽水進(jìn)行注射保護(hù)。手術(shù)在超聲直視下進(jìn)行， 一般病灶全部消融后， 再退出消融針。

1.3 治療效果的評(píng)估[3]

一分： 消融后， 患者病灶消失。二分： 消融后， 患者病灶縮小一半以上。三分： 消融后， 病灶縮小一半以下。四分： 病灶未見明顯縮小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

我們使用的SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)分析， 我們采用的是χ2檢驗(yàn)， 主要對(duì)兩組數(shù)據(jù)的年齡、 性別， 治療效果， 并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

US-FNA病理細(xì)胞學(xué)均明確診斷， 6例與術(shù)后病理不符合， 144例與術(shù)后病理符合。

組2治療總有效率96.8%(61/63) 高于組1的79.4%(50/63)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 組2并發(fā)癥發(fā)生率3.7%(1/27)低于組1的33.3%(9/27)， 組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

(1)甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊， 可隨吞咽動(dòng)作隨甲狀腺而上下移動(dòng)， 是臨床常見的病癥， 可由多種病因引起。臨床上有多種甲狀腺疾病， 如甲狀腺退行性變、 炎癥、 自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)， 也可以多發(fā)， 多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高， 但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高。甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)治療完全不同， 因此甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前定性診斷尤為重要。

甲狀腺細(xì)針活檢大部分都能明確結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)， 已經(jīng)成為臨床醫(yī)師的重要幫手。筆者有多年的超聲引導(dǎo)下的甲狀腺細(xì)針穿刺活檢(ultrasound guided FNAB， US-FNAB)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本組150例US-FNA判斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為91．4%， 特異度為87．6%， 與文獻(xiàn)[4]報(bào)道基本符合。有學(xué)者[5]US-FNAB后行甲狀腺手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析， 得出US-FNAB 的敏感度為98%(122/125)， 特異度為70%(84/122)， 診斷準(zhǔn)確性為91%(115/125)。

US-FNA是甲狀腺腫及甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的常規(guī)檢查方法 ,可有效了解疾病的病理性質(zhì)、 確定診斷、 指導(dǎo)治療， 在超聲直視下進(jìn)行細(xì)針穿刺安全可靠， 并發(fā)癥發(fā)生大大減少。US-FNA不僅對(duì)于直徑大于10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)適用， 對(duì)于直徑小于10 mm的甲狀腺微小結(jié)節(jié)同樣適用。

總之， US-FNAB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的敏感度和準(zhǔn)確性。

(2)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)在臨床上的發(fā)病率較高， 雖然良性結(jié)節(jié)占多數(shù)， 但也有惡性的可能性。還會(huì)影響患者美觀及舒適感， 部分結(jié)節(jié)也需要及時(shí)采取有效措施。以往的手術(shù)切除治療方法， 雖然效果不錯(cuò)， 但并發(fā)癥也較多， 有的患者需要終身服用藥物， 而微創(chuàng)治療方法逐漸應(yīng)用到甲狀性結(jié)節(jié)的治療之中[6]。射頻消融術(shù)治療在局麻下進(jìn)行， 治療時(shí)間短， 安全系數(shù)較高， 比較傳統(tǒng)的治療方法， 其費(fèi)用低、 痛苦小、 恢復(fù)較快， 術(shù)后觀察1～3 d可出院。提高生命質(zhì)量， 減輕患者痛苦的目的[7]。

(3)隨著生活水平提高， 患者要求在同樣的治療效果時(shí)， 追求較小的創(chuàng)傷， 而射頻消融是在CT或彩色B超的引導(dǎo)下， 將多極子母針消融電極準(zhǔn)確刺入腫瘤部位， 射頻消融儀在電子計(jì)算機(jī)控制下將射頻脈沖能量傳導(dǎo)到腫瘤組織中， 使腫瘤組織產(chǎn)生局部高溫(70 ℃ ～95 ℃)， 從而達(dá)到使腫瘤組織及其鄰近的可能被擴(kuò)散的組織凝固壞死的目的， 壞死組織在原位被汽化或吸收。另外,當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則時(shí)候,單點(diǎn)固定針消融主要是延長(zhǎng)消融時(shí)間來(lái)增加消融范圍,而不能改變消融區(qū)形態(tài),因而我們通常采取移動(dòng)消融技術(shù)也就是把消融針插入瘤體內(nèi)并置于瘤體的深處,然后由深至淺逐步退針治療,達(dá)到整個(gè)結(jié)節(jié)消融治療過(guò)程[8]。

(4)超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)治療方法比較,具有直視下治療， 局麻治療， 定位準(zhǔn)確,針對(duì)性更高、 創(chuàng)傷小、 療效可靠等優(yōu)點(diǎn),射頻消融優(yōu)勢(shì)更為顯著[9]。射頻消融可以達(dá)到與外科手術(shù)同樣的治療效果,而且其消融時(shí)間短,患者承受痛苦相對(duì)小,操作過(guò)程簡(jiǎn)便可控。且有手術(shù)時(shí)間短， 不需縫合， 出血少， 能保留腺體功能等優(yōu)點(diǎn)[10]。

(5)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明， 治療效率效果高于傳統(tǒng)手術(shù)， 而并發(fā)癥明顯減少。微創(chuàng)無(wú)痛， 不留疤痕： 超微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程無(wú)痛苦， 創(chuàng)口僅1.1 mm， 不留下疤痕， 不影響美觀。手術(shù)快捷， 隨治隨走： 整個(gè)手術(shù)過(guò)程僅需15～30 min， 安全、 不傷及正常組織,既保證病變組織壞死， 又不會(huì)損傷正常細(xì)胞。與切除部分甲狀腺或切除全部甲狀腺的傳統(tǒng)手術(shù)不同， 甲狀腺射頻消融術(shù)不傷害甲狀腺正常組織， 不切除甲狀腺， 不影響甲狀腺功能。

綜上所述， 在甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診斷中， US-FNA是甲狀腺微小結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺最有價(jià)值的活檢方式。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢聯(lián)合射頻消融甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療效果好， 并發(fā)癥少， 安全美觀等優(yōu)點(diǎn)。

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The Clinical Value of Ultrasound-guided Radiofrequency Ablation in the Treatment of Thyroid Positive Tubercle Incorporated with Fine Needle Biopsy of Thyroid Nodules

XU Bin, JIN Jiewen, WANG Lifeng, ZHANG Meixiang

Department of Ultrasound, Wujiang First People's Hospital of Wuzhou City (Wujiang, 215200)

Objective To investigate the clinical value of ultrasound-guided radiofrequency ablation (RFA) in the treatment of thyroid positive tubercle incorporated with fine needle biopsy of thyroid nodules. Methods Among the 150 patients with thyroid nodules confirmed by fine needle biopsy in our hospital, 70 cases (with 160 thyroid nodules) were selected and divided into two groups randomly. Group 1 (n=35, with 80 thyroid nodules) was treated with the traditional surgery, while group 2 (n=35, with 80 thyroid nodules) was treated with ultrasound-guided RFA. Finally, the therapeutic effects and complications of the two groups were analyzed and compared. Results Among the 150 patients, the diagnostic results of thyroid nodules by ultrasound-guided fine needle biopsy, 144 cases were well in accordance with postoperative pathology. The total effective rate of group 2 was 96.8% (61/63), significantly higher than that in group 1 (79.4%, 50/63) (P<0.05); the complication rate of group 2 was 3.7% (1/27), prominently lower than that of group 1 (33.3%, 9/27) (P<0.05). Conclusion Ultrasound-guided radiofrequency ablation exhibits better curative effects and lower complication rates in the treatment of thyroid solid nodules as compared to the traditional surgery.

thermal ablation, ultrasound-guided, solid thyroid nodules

10.3969/j.issn.1674-1242.2017.03.012

徐斌，副主任醫(yī)師，E-mail: xb1919@163.com

R445.1

A

1674-1242(2017)03-0175-04

2017-06-05)