陳勇 李娟 麻麗珍

廣東廣州市花都區(qū)婦幼保健院外科 廣州 510800

內(nèi)鏡下套扎術(shù)(EVL)治療胃腸道黏膜下病變療效及安全性觀察

陳勇 李娟 麻麗珍

廣東廣州市花都區(qū)婦幼保健院外科 廣州 510800

目的 觀察內(nèi)鏡下套扎術(shù)(EVL)治療胃腸道黏膜下病變的安全性及療效。方法 將85例(102處黏膜下病變)行內(nèi)鏡下套扎術(shù)的患者設(shè)為觀察組，將同期72例(85處黏膜下病變)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的患者作為對照組，回顧性比較2組患者術(shù)中出血情況及穿孔發(fā)生率。隨訪6個(gè)月，復(fù)查病變消除情況。結(jié)果 2組手術(shù)成功率均為100%。觀察組術(shù)中出血發(fā)生率、穿孔發(fā)生率及住院時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。6個(gè)月后門診內(nèi)鏡復(fù)查，觀察組痊愈率為97.65%，對照組為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 EVL治療胃腸道黏膜下病變可達(dá)到與EMR相同的療效，但術(shù)中出血少，患者住院時(shí)間短，是安全微創(chuàng)的方法，但應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

內(nèi)鏡下套扎術(shù)；胃腸道黏膜下病變；安全性；療效

胃腸道黏膜下病變是一類隆起型胃腸道病變的總稱，分為非腫瘤性病變和腫瘤性病變[1]。非腫瘤性病變包括外壓性、炎性隆起和壁內(nèi)囊性病變等；腫瘤性病變包括胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)源性腫瘤、平滑肌瘤、血管源性腫瘤、脂肪瘤、畸胎瘤等。胃腸道黏膜下病變表面常被正常黏膜所覆蓋，患者多無癥狀，經(jīng)消化道內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,ESD)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,EMR)是治療胃腸道黏膜下病變的有效方法，但術(shù)中出血和穿孔的發(fā)生率較高。我們應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)(Esophageal variceal ligation,EVL)治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組157例(187處)胃腸道黏膜下病變患者，術(shù)前均經(jīng)消化內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡檢查確診。均告知病情、治療方法及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。病灶長徑<1.5 cm，短徑<1.0 cm。排除影像學(xué)檢查提示可疑轉(zhuǎn)移征象或局部淋巴結(jié)腫大者；合并嚴(yán)重的心、肝、腎、呼吸及血液系統(tǒng)疾病者；妊娠和哺乳期患者。將2014-01—2015-12間收治的85例(102處)患者設(shè)為觀察組，男37例，女48例；年齡(48.7±11.5)歲。其中1處病變69例，2處病變15例，3處病變1例。同期72例(85處)患者為對照組，男30例，女42例；年齡(49.2±12.1)歲。其中1處病變59例，2處病變13例。2組患者的性別、年齡、病變性質(zhì)及部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組胃腸道黏膜下病變患者一般情況比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備及器械 GIF-Q260J 電子胃鏡(Olympus公司)。CF-Q260J電子結(jié)腸鏡(Olympus公司)。SD-9L-1橢圓形胃鏡用圈套器；SD-9U-1橢圓形腸鏡用圈套器。OlympusHX-610-135 型金屬鈦夾。FD-410LR 熱活檢鉗。胃用和腸用波士頓一次性止血夾等。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用EVL治療。首先插入套有透明帽的內(nèi)鏡，找到病灶后對準(zhǔn)行負(fù)壓吸引，確認(rèn)完整完全的吸入瘤體，出現(xiàn)明顯“紅色征”后再負(fù)壓吸引30 s后，根據(jù)病灶大小，對每處病灶釋放1～2枚套扎器橡皮圈。當(dāng)瘤體呈紫色球形隆起后，行內(nèi)鏡超聲檢查確認(rèn)完全套扎后退鏡。術(shù)后禁食2 h，囑患者3 d只可進(jìn)食溫涼半流質(zhì)食物或軟食。給予質(zhì)子泵抑制劑、保護(hù)胃黏膜藥物。術(shù)后每3個(gè)月門診復(fù)查套扎瘤體脫落情況。

1.2.3 對照組 行ESD治療。先于病變邊緣標(biāo)記，再于標(biāo)記點(diǎn)周圍注射生理液體抬起病灶。沿標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜顯示病灶后沿邊緣剝離，完整切除病灶。少量滲血可用1∶20 000去甲腎上腺素液噴灑止血，中量和大量出血時(shí)用金屬鈦夾封閉創(chuàng)面。剝離的瘤體組織送病理檢查。術(shù)后處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組術(shù)中、術(shù)后安全性指標(biāo)。少量出血：術(shù)中有少量滲血。中大量出血：術(shù)中活動(dòng)性出血或噴射性出血。延遲出血：術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生出血[3]。6個(gè)月后內(nèi)鏡復(fù)查評(píng)價(jià)療效。痊愈：套扎或剝離部位瘢痕愈合良好，無殘根或殘留瘤體，黏膜光滑平整。殘留：在原切除部位及其周圍 1 cm 內(nèi)經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)有腫瘤生長。

2 結(jié)果

2.1 病變大小及近期情況 2組均成功完成手術(shù)，成功率為100%。2組患者病變平均長徑和短徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組住院時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者病變大小及住院時(shí)間比較±s)

2.2 出血及穿孔發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)中出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組穿孔發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者出血及穿孔發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 療效比較 6個(gè)月門診內(nèi)鏡復(fù)查，觀察組痊愈83例，痊愈率為97.65%，瘤體殘留2例。對照組痊愈72例，痊愈率為100%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

胃腸道黏膜下良性病變以局部手術(shù)切除為主，方法包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及內(nèi)鏡聯(lián)合治療等[4]。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的成熟和完善，國內(nèi)開展內(nèi)鏡治療胃腸道黏膜下病變已有多年歷史，常用的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和黏膜下切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中出血發(fā)生率為13%～38%，穿孔發(fā)生率約為4%[5]。因此大多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)師持謹(jǐn)慎態(tài)度。本文對照組患者出血16例(22.22%)，穿孔2例(2.78%)，與相關(guān)報(bào)道[5]相符。

內(nèi)鏡套扎術(shù)治療胃腸道黏膜下病變是利用機(jī)械套扎原理，采用負(fù)壓吸引，將病變組織完全吸入套扎器后用橡皮圈套扎，利用橡皮圈的高彈性回縮力壓緊血管，使血栓形成，致病灶缺血壞死達(dá)到治愈的目的。壞死的病灶一般在術(shù)后5～7 d掉落，局部形成淺表潰瘍，愈合后留下結(jié)締組織的瘢痕。我們通過內(nèi)鏡套扎術(shù)與內(nèi)鏡下剝離術(shù)的比較結(jié)果顯示，2組6個(gè)月內(nèi)鏡檢查療效比較無顯著差異。但行內(nèi)鏡套扎術(shù)患者的住院時(shí)間及術(shù)中出血率明顯少于內(nèi)鏡下剝離術(shù)。說明內(nèi)鏡套扎術(shù)治療胃腸道黏膜下病變，是安全、有效且微創(chuàng)的方法。

由于內(nèi)鏡下套扎術(shù)得不到病理檢查結(jié)果，其適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)報(bào)道[6]認(rèn)為，直徑1.5 cm以下的間質(zhì)瘤良性的可能性很大。因此我們納入的病例為病灶長徑<1.5 cm、短徑<1.0 cm的患者。而且所有患者術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡檢查確診，影像學(xué)檢查排除可疑轉(zhuǎn)移征象或局部淋巴結(jié)腫大者。為保障內(nèi)鏡下套扎治療的安全性及效果，需注意：(1)操作時(shí)要注意“紅色征”。如未出現(xiàn)或不明顯，說明吸入透明帽內(nèi)組織過少，可持續(xù)吸引并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，待套扎組織充分進(jìn)入透明帽內(nèi)，“紅色征”出現(xiàn)后繼續(xù)強(qiáng)力吸引30 s再釋放皮圈套扎病灶。(2)根據(jù)病灶大小決定吸引力度，特別是透明帽貼于黏膜時(shí)的力度，用力過大可致病灶套扎不全甚至套扎環(huán)脫落。(3)術(shù)后定期門診隨訪，行內(nèi)鏡超聲檢查了解病灶有否復(fù)發(fā)。

[1] 陳斌,陳白莉,吳暉,等.超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)內(nèi)鏡套扎治療消化道黏膜下腫瘤的研究[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2013,34(2):235-239.

[2] 劉曉超,王成,唐玉虎,等.內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療孤立性食管靜脈瘤52例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(6):751-751.

[3] 朱曉蕾,陳志坦.消化道無蒂隆起性病變的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(24):40-42.

[4] 王愜,趙銳,周凌霄,等.內(nèi)鏡下食管碘染在癌前病變及早期食管癌診治中的應(yīng)用價(jià)值[J].腫瘤預(yù)防與治療,2013,26(4):223-225.

[5] 于紅,高圣銳,孫志,等.內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在診斷早期喉癌及其癌前病變中的作用研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2015,19(9):1 487-1 490.

[6] 李小安,趙奎,李曉輝,等.小探頭超聲內(nèi)鏡對上消化道隆起性病變的診斷和治療價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(7):1 255-1 257.

(收稿 2016-09-22).

Endoscopic ligation operation safety and effectiveness to observe the treatment of gastrointestinal submucosal lesions

ChenYong,LiJuan,MaLizhen.

SurgeryDept,TheMaternalandchildhealthcarehospitalofHuaduDistrictofGuangzhouCity,Guangzhou,Guangdong510800,China

Objective To observe the endoscopic ligation operation(EVL)the safety and efficacy of treatment of gastrointestinal submucosal lesions.Methods Using the retrospective method 85 cases of submucosal lesions (102) line of endoscopic ligation surgery patients as observation group, 72 cases of submucosal lesions (85) over the same line (ESD) to endoscopic submucosal dissection surgery patients as control group, compared two groups of patients the incidence of intraoperative bleeding, perforation; All patients were followed up for 6 months.Results The success rate of the 2 groups were both 100%. The incidence of bleeding in the observation group, the incidence of perforation and hospital stay were lower than those in the control group, the difference was statistically significant(P< 0.05). After 6 months, the recovery rate was 97.65% in the observation group and the control group was 100%, the difference was not statistically significant (P>0.05).Conclusion EVL under the treatment of gastrointestinal mucosa lesions can achieve the same as the EMR of curative effect, but there was some advantage such as less bleeding, shorter hospitalization time, which are safe and minimally invasive method, but when applied strictly grasp the indications.

Endoscopic ligation operation;Gastrointestinal submucosal lesions;Security;The curative effect

R735

B

1077-8991(2017)02-0009-03