李光

河南扶溝縣計劃生育服務(wù)站 扶溝 461300

腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療妊娠期急性闌尾炎體會

李光

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目的 探討妊娠期急性闌尾炎實施腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)的效果。方法 將56例實施闌尾切除術(shù)的妊娠期急性闌尾炎患者分為2組。對照組35例行開腹手術(shù)，觀察組21例行LA。比較2組的手術(shù)效果。隨訪1～10個月，對比2組新生兒和妊娠的結(jié)局。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、切口感染率及住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組新生兒及妊娠的結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對妊娠期闌尾炎患者實施LA，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，效果優(yōu)于開腹手術(shù)。早期診斷和及時手術(shù)是改善母嬰預(yù)后的重要保證。

妊娠期急性闌尾炎；闌尾切除術(shù)；腹腔鏡

急性闌尾炎是妊娠期婦女最常見的外科急腹癥，發(fā)病率為0.5%～1%[1]。由于闌尾位置隨子宮增大移位及腹壁被抬高，臨床表現(xiàn)不典型；大網(wǎng)膜難以包裹病變的闌尾，腹膜炎易在腹腔擴散。因此難以診斷，病情發(fā)展快，易導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，嚴重威脅母嬰的生命安全[2]。2014-12—2016-09間，我科共收治56例妊娠期急性闌尾炎患者，分別實施開腹與腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)，現(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討LA的效果和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、彩超掃查、血常規(guī)檢查及術(shù)后病理檢查確診。單純性闌尾炎30例，化膿性闌尾炎20例，壞疽性闌尾炎6例。選取開腹手術(shù)的35例作為對照組：年齡22～35歲，平均26.58歲。孕周<13周18例，13～27周16例，>27周1例，平均13.22周。選取LA的21例患者作為觀察組：年齡22～37歲，平均25.78歲。孕周<13周11例，13～27周9例，>27周1例，平均13.48周。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 (1)觀察組：行LA。全麻，仰臥位，左傾30°，彩超確定并標(biāo)記宮底位置。在劍突與宮底間做1 cm切口，建立CO2氣腹，壓力8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar放入腹腔鏡觀察。分別于右、左下腹置入5 mm和10 mm Trocar。無損傷鉗將子宮輕輕推開，沿結(jié)腸帶向下找到并提起闌尾，盡量避免粗暴牽拉子宮。用超聲刀分離并切斷闌尾系膜及其內(nèi)的闌尾動脈。用雙套扎線結(jié)扎闌尾根部后將其切除，放入標(biāo)本袋內(nèi)取出。電釣闌尾殘端，徹底止血后溫鹽水沖洗腹(盆)腔，酌情放置引流管。放盡殘氣，縫合腹壁各切口。(2)對照組：實施開腹手術(shù)。連續(xù)硬外麻醉，仰臥、左傾30°。依據(jù)闌尾位置取麥?zhǔn)锨锌诨蛱讲榍锌?。常?guī)切除闌尾，溫鹽水沖洗腹(盆)腔，酌情放置引流管，縫閉切口。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 (1)抗感染。(2)應(yīng)用黃體酮和硫酸鎂安胎。(3)請產(chǎn)科醫(yī)生會診，嚴密監(jiān)測胎音。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、排氣時間、住院時間及切口感染率。隨訪1～10個月，對比2組新生兒和妊娠的結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、切口感染率及住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。隨訪期間2組患者均成功分娩，母嬰均正常。未發(fā)生早產(chǎn)及流產(chǎn)等并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組手術(shù)效果比較

3 討論

3.1 妊娠期急性闌尾炎的特點[3](1)易發(fā)生壞疽穿孔：①妊娠期婦女的盆腔及闌尾充血，闌尾血運受阻，炎癥發(fā)展迅速。②毛細血管通透性及腎上腺皮質(zhì)激素水平隨著孕激素及雌激素水平升高而升高，組織蛋白溶解增加，機體免疫力下降。③妊娠中、晚期闌尾位置發(fā)生移位，腹壁被抬高，大網(wǎng)膜難以包裹病變闌尾。(2)診斷難度大：闌尾位置變異，體征不典型，容易造成誤診和延誤治療。

3.2 妊娠期急性闌尾炎的診斷 妊娠早期與非妊娠期急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)基本一致。妊娠中、晚期由于闌尾發(fā)生移位且位置較深，壁層腹膜被隔開，故患者無轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛及麥?zhǔn)宵c壓痛及反跳痛等典型表現(xiàn)。80%孕婦的右下腹壓痛位置偏高，只有通過腹部彩超掃查和血常規(guī)檢查排除右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腎及輸尿管結(jié)石和膽囊結(jié)石等其他急腹癥后，才能診斷為妊娠期急性闌尾炎[4]。此外，腹腔鏡下探查可快速準(zhǔn)確對急性闌尾炎作出診斷及明確病變的程度[5]，對不能確定妊娠期急腹癥病因者，應(yīng)作為首要的診斷措施。

3.3 妊娠期急性闌尾炎的治療 由于妊娠期急性闌尾炎診斷率較低，病情發(fā)展較快，可并發(fā)生死胎、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、流產(chǎn)等嚴重并發(fā)癥。加之妊娠期較長，藥物保守治療效果欠佳且易于復(fù)發(fā)，故早期診斷，及時行手術(shù)治療已成為治療妊娠期急性闌尾炎的原則[2]。

開腹闌尾切除術(shù)因有滿意的治療效果，曾長期作為治療妊娠期急性闌尾炎的經(jīng)典術(shù)式。但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，LA因具有疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、切口隱匿等優(yōu)點，尤其是術(shù)中還能對腹、盆腔進行探查，有助于明確診斷和鑒別診斷等優(yōu)勢，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于妊娠期急性闌尾炎的診斷和治療[6]。

我們對妊娠期急性闌尾炎實施LA，通過與同期行開腹手術(shù)治療的患者比較。結(jié)果表明，2組均有良好的新生兒及妊娠結(jié)局，但LA的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、切口感染率及住院時間均少于開腹組，與有關(guān)研究[4-5]的結(jié)果相同。治療過程中需注意：(1)和產(chǎn)科醫(yī)生緊密協(xié)作，加強圍手術(shù)期對孕婦及胎音的觀察、抗感染和保胎治療。(2)術(shù)中以溫生理鹽水沖洗腹腔，以避免低溫刺激誘發(fā)宮縮。(3)術(shù)中氣腹維持在低壓狀態(tài)(8～10 mmHg)，正壓供氧，手術(shù)結(jié)束時盡量排盡殘氣，避免發(fā)生高碳酸血癥。(4)如有異常情況無法腔鏡下完成手術(shù)時，需及時中轉(zhuǎn)開腹。

[1] 詹秀英，寥月.妊娠合并急性闌尾炎24例臨床特點及診治分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，16(4)：484.

[2] 陳孝平，汪建平. 外科學(xué)[M]. 8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：392.

[3] 郝志偉，劉英戀，姜戰(zhàn)武. 妊娠期應(yīng)用腹腔鏡治療闌尾炎的臨床體會[J]. 腹腔鏡外科雜志,2015, 20(12): 937-939.

[4] 王鵬飛.腹腔鏡下手術(shù)治療妊娠期急性闌尾炎的臨床體會[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22(1)：80.

[5] 湖濱，石榮瑩，張慶，等.中期妊娠合并闌尾炎患者65例手術(shù)體會[J].醫(yī)藥論壇雜志，2015，36(9)：41-42.

[6] 張朝峰，侯林都，劉瑞麗，等.35例妊娠合并急性闌尾炎的圍手術(shù)期治療分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(4)：596-597.

(收稿 2017-01-02)

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1077-8991(2017)02-0026-02