繆應(yīng)純，徐曉林, 繆應(yīng)舉，岳少艷，金之濤，鐘 琦，楊艷麗

(1.曲靖師范學(xué)院 化學(xué)與環(huán)境科學(xué)學(xué)院 曲靖師范學(xué)院資源與環(huán)境化學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南 曲靖 655400；2.昆明市嵩明縣上游完全小學(xué)，云南 昆明 655000)

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii，Ab)屬于一種不發(fā)酵、需氧的革蘭陰性桿菌，是不動(dòng)桿菌群，沒有芽孢及鞭毛，可以通過糖類氧化分解，也可以不運(yùn)用糖類作為主要能源來源，是皮膚、開放性的腔道黏膜中常見的條件致病菌之一。由于生長(zhǎng)環(huán)境溫和，鮑曼不動(dòng)桿菌易大量繁殖從而打破宿主體內(nèi)的正常菌群平衡，導(dǎo)致患者免疫力下降，常引起感染。比如腦膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、呼吸道感染、外科手術(shù)部位感染、軟組織感染、及有基礎(chǔ)疾病或免疫力低下患者的繼發(fā)感染等[1]。因此鮑曼不動(dòng)桿菌迅速蔓延為僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的革蘭陰性桿菌。與此同時(shí)，由于預(yù)防和治療措施不得當(dāng)，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌的感染機(jī)會(huì)增大，多重耐藥菌株(MDR)和泛耐藥菌株(PDR)大量產(chǎn)生，藥敏檢測(cè)抗菌藥物敏感度越來越高[2]，其耐藥性高于其他革蘭不動(dòng)陰性桿菌群。因此，鮑曼不動(dòng)桿菌是目前科學(xué)家關(guān)注的重要致病菌之一。本文從該菌的類屬、特性、生長(zhǎng)環(huán)境及條件、耐藥情況、藥敏監(jiān)測(cè)、基因檢測(cè)等方面進(jìn)行綜述，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的預(yù)防總結(jié)了一些預(yù)防措施，為控制該菌蔓延，尋找新型抗生素進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)分析一些指導(dǎo)思路。

1 菌株分布及培養(yǎng)

1.1 分布

從來源看，鮑曼不動(dòng)桿菌一般分布在自然界、醫(yī)院、皮膚軟組織、腸道、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及腹腔內(nèi)。從臨床分布看，主要集中在重癥監(jiān)護(hù)室、急診科、呼吸科、血液科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)外科、肝膽內(nèi)科、兒科科室，其中重癥監(jiān)護(hù)室受感染最多。從菌株分布來看，主要分布在痰液標(biāo)本中，感染率高，是引起下呼吸道感染的主要致病菌之一；其次是尿液、新鮮傷口、咽拭子、血液中。從人群看，60歲以上患者感染居多；免疫力低下的群體均易受感染。該菌具有較強(qiáng)的抵抗作用，當(dāng)特殊患者經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員消毒不徹底的手或器材處理后，細(xì)菌將伴隨進(jìn)入機(jī)體內(nèi)；或者醫(yī)生使用的一次性工具上附著病原菌，一段時(shí)間后形成一團(tuán)膜狀物，被膜狀物包裹著的細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感度明顯降低，形成潛伏性細(xì)菌，待患者機(jī)體免疫力下降時(shí)會(huì)再次暴發(fā)，大量繁殖。再長(zhǎng)期通過各種侵入性設(shè)備進(jìn)行檢查操作，例如氣管插管、連接呼吸機(jī)，尿管、靜脈導(dǎo)管的留置等方式，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)管道黏膜受傷害，破壞膜表面纖毛運(yùn)動(dòng)，管道內(nèi)細(xì)胞分泌物無法及時(shí)排出，而機(jī)體外的細(xì)菌很容易進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，導(dǎo)致感染加劇，依然會(huì)促使鮑曼不動(dòng)桿菌的感染機(jī)會(huì)嚴(yán)重增多，感染嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)生命危險(xiǎn)，且死亡率高。

1.2 生長(zhǎng)

鮑曼不動(dòng)桿菌一般以二分裂的方式繁殖，在培養(yǎng)基中吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增殖、產(chǎn)生代謝產(chǎn)物，將經(jīng)歷適應(yīng)環(huán)境的遲緩期、細(xì)菌指數(shù)生長(zhǎng)期(細(xì)菌數(shù)目快速增多)、細(xì)菌平臺(tái)期(細(xì)菌增殖率和死亡率基本保持平衡)和細(xì)菌數(shù)目衰退期(細(xì)菌死亡率遠(yuǎn)大于增殖率)。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

1.3.1 菌株來源

選擇較易感染科室，比如重癥監(jiān)護(hù)室，急診科，呼吸科，神經(jīng)科，腫瘤科，血液科，移植科的痰液標(biāo)本及尿液標(biāo)本，避免重復(fù)菌株標(biāo)本。

1.3.2 細(xì)菌培養(yǎng)方法

細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版執(zhí)行[3]。鮑曼不動(dòng)桿菌一般采用瓊脂稀釋法進(jìn)行培養(yǎng)。操作如下：分別取抗菌藥物于器皿中，加熱融化后冷卻至50℃左右，分別定量加至MH瓊脂中，制作成不同濃度梯度的抗菌藥物瓊脂平板，進(jìn)行接種試驗(yàn)觀察細(xì)菌狀況，若平板上無細(xì)菌生長(zhǎng)，則濃度為最低藥物濃度，表示為MIC。其中培養(yǎng)基可選擇哥倫比亞血平板、巧克力平板、麥康凱平板和M-H平板。細(xì)菌培養(yǎng)方法還有肉湯稀釋法，濃度梯度法，制片擴(kuò)散法。

1.3.3 菌株鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)

細(xì)菌培養(yǎng)后需通過K-B法或者E-TEST法檢測(cè)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素的藥敏性。

2 檢測(cè)及分析

2.1 基因型檢測(cè)方法

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌分離的基因一般采取多重聚合酶鏈反應(yīng)(M-PCR)方法檢測(cè)，通過基因擴(kuò)增后做凝膠電泳分析，之后比對(duì)PCR產(chǎn)物、對(duì)基因做同源性分析，從而確定基因型類屬，可判斷耐藥性質(zhì)；其中含整合子的菌株較沒有整合子的菌株都要表現(xiàn)更強(qiáng)的耐藥性。整合子一般有六類，而Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類對(duì)耐藥性研究較多，其中Ⅰ類是現(xiàn)階段研究最多的。檢測(cè)顯示攜帶不同耐藥基因就會(huì)對(duì)不同抗菌藥物或多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥[4]。

2.2 耐藥性檢測(cè)分析

對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染監(jiān)測(cè)來看，重癥監(jiān)護(hù)室的樣本菌株耐藥率較高且逐年增長(zhǎng)，分離率也高，基本都高于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的平均水平[5]。該菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、多粘菌素類抗生素均表現(xiàn)出很高的耐藥性。其中β-內(nèi)酰胺類中β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可抑制鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶基因，除了氨芐西林耐藥率最高；多粘菌素類耐藥率處于低水平，但其價(jià)格髙無法大量投入使用；舒巴坦也可以結(jié)合不動(dòng)桿菌的高分子青霉素蛋白[6]，但其耐藥性也不太理想。相較之下，氨基糖苷類藥物的耐藥性要理想一些，但由于這一類藥物中部分會(huì)產(chǎn)生副作用。因此，也不被廣泛投入使用。而其余抗生素均表現(xiàn)出極高耐藥性并逐年增長(zhǎng)。重癥監(jiān)護(hù)室與其他科室相比較，其耐藥率均高于其他科室。這與重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)患者治療的方式有關(guān)，且該科室的患者因?yàn)樾枰粩噙M(jìn)行治療、突發(fā)狀況多，導(dǎo)致免疫力低下、各類細(xì)菌滋生快。從各個(gè)醫(yī)院的不同科室來看，由于不同科室對(duì)待的病情和使用不同藥物的頻率有差異，也會(huì)產(chǎn)生不同抗生素類藥物在不同科室有耐藥區(qū)別。因此，鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院各個(gè)科室對(duì)藥物的使用頻率不同，使用方法、時(shí)間長(zhǎng)短及對(duì)藥物的控制力不同，都會(huì)影響對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率；還可能由于各種菌株攜帶基因不同程度的變異，或基因突變的種類不同(基因突變的種類到目前為止發(fā)現(xiàn)的極少，有待發(fā)掘)；或者患者使用藥物影響了自身機(jī)體，使得免疫功能下降，增大了細(xì)菌感染機(jī)會(huì)。這些原因都會(huì)導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌菌株對(duì)各類藥物的耐藥率產(chǎn)生差異，需要根據(jù)各醫(yī)院的使用情況來監(jiān)測(cè)及分析。但是，從國(guó)內(nèi)外各醫(yī)院的監(jiān)測(cè)分析來看，大部分抗生素耐藥率都不理想，有待發(fā)掘更優(yōu)異的抗生素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行治療。

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制

鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制分為很多種，其中包括：①產(chǎn)生抑制酶(碳青霉烯酶、β-內(nèi)酰胺酶等)，使抗菌藥物失效；②使作用在抗生素上的靶位改變(甲基化)，防止與蛋白酶結(jié)合(像氨基糖苷類抗生素)；③改變細(xì)胞膜的通透性；④存在藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)及耐藥基因的傳播。像亞胺培南等一些藥物可以與青霉素蛋白結(jié)合，抑制細(xì)胞壁合成使細(xì)胞死亡、溶解，而對(duì)會(huì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)穩(wěn)定。因此可以作為抗菌藥物使用；舒巴克一類的酶抑制劑，不僅可以抑制β-內(nèi)酰胺酶，還可以作用于青霉素與蛋白結(jié)合，從而產(chǎn)生抗菌作用，這類藥物對(duì)多重性耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌敏感；還有一些藥物可以作用于細(xì)胞膜，增強(qiáng)細(xì)胞膜的通透性，從而產(chǎn)生殺菌作用[7]。

2.4 藥敏檢測(cè)方法局限分析

對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌做細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)，不同菌株或同一菌株不同濃度的增殖力不同，細(xì)菌增殖達(dá)到峰值的時(shí)間就不同，使用抗菌藥物效果也會(huì)有差異，若某藥物對(duì)增殖力大的菌株具有不完全的抑制作用，作為未被抑制的細(xì)菌則會(huì)被判定為低濃度的菌株，表現(xiàn)出不具備抗菌作用而被忽略。也存在選擇培養(yǎng)基時(shí)，由于培養(yǎng)基環(huán)境與人體體內(nèi)環(huán)境有差異，藥物對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)基作用方式不同，選擇不同的給藥方式一定程度會(huì)影響藥物對(duì)細(xì)菌的抗菌作用，致使該藥物被誤認(rèn)為沒有抗菌作用。除此之外，在用藥的同時(shí)，作用培養(yǎng)基中的藥物濃度對(duì)藥物表現(xiàn)抗菌作用有所差異，不同藥物發(fā)揮最佳效果的濃度不同，在用藥上選用最有效濃度培養(yǎng)細(xì)菌，得到的結(jié)果最能反映細(xì)菌最佳生長(zhǎng)，可更好判斷濃度過高或過低的情況。

2.5 藥物作用的影響

臨床治療一般都會(huì)首選見效快，療效好的西方醫(yī)學(xué)，這導(dǎo)致病原體的耐藥性急劇上升。如果選擇中醫(yī)治療，也許會(huì)有意想不到的療效。而中藥資源儲(chǔ)備巨大且豐富，研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)中藥也具有抗菌作用，且副作用小、毒性微弱、容易排出體內(nèi)、一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥機(jī)制。赤芍對(duì)一些細(xì)菌就有一定的抑制作用，比如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等。但如果用石油醚提取赤芍中的活性成分加入到細(xì)菌培養(yǎng)基培養(yǎng)細(xì)菌，與未加活性物質(zhì)的培養(yǎng)基進(jìn)行比較，可以明顯看到抑制了鮑曼不動(dòng)桿菌的生長(zhǎng)。另外用培丙酯進(jìn)行單因素對(duì)照實(shí)驗(yàn)，采取濃度梯度試驗(yàn)法，可以看到含有培丙酯的培養(yǎng)基沒有菌落存在，并且隨濃度的增大，細(xì)菌存活率越低。說明培丙酯可保留其耐藥性，可繼續(xù)在臨床上進(jìn)一步研究是否會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生副作用，或者與其他藥物作用產(chǎn)生影響。學(xué)者對(duì)20種中藥進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)五倍子、黃連、蒲公英等都有抗菌作用，其中五倍子作用最好；多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌一般可以由質(zhì)?；蛘献釉诰觊g和菌種間轉(zhuǎn)化引起耐藥，而五倍子可以阻礙質(zhì)粒的連接，但是對(duì)生成不同基因型的鮑曼不動(dòng)桿菌卻沒多大區(qū)別[8]。盡管中藥毒副性小，但其成分、特性、提取方法及作用機(jī)理都不明，因此，對(duì)中草藥的耐藥性研究，還需進(jìn)一步加強(qiáng)探索。

除此之外，一些學(xué)者提出用兩種或兩種以上抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行聯(lián)合抗菌作用，能提高抗菌效率，減少藥物用量，降低耐藥性機(jī)制。β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物與氨基糖苷類抗菌藥物聯(lián)合可產(chǎn)生結(jié)合抗菌作用、且抗菌作用增強(qiáng)；多粘菌素類抗菌藥物和β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物或碳青霉烯類抗菌藥物、替加環(huán)素類抗菌藥物都可聯(lián)合使用，但也需檢測(cè)控制不能使其產(chǎn)生質(zhì)粒恢復(fù)耐藥性，因此需要及時(shí)做藥敏試驗(yàn)、監(jiān)測(cè)耐藥發(fā)展。

3 預(yù)防手段及措施

3.1 從源頭方面

鮑曼不動(dòng)桿菌適應(yīng)環(huán)境的能力極強(qiáng)，具有獲得外源性耐藥基因的能力，產(chǎn)生多重耐藥性菌株和泛耐藥性菌株的幾率越來越大，尤其多重耐藥菌株來勢(shì)兇猛。因此應(yīng)該找到其感染源頭，切斷連續(xù)性感染。首先，各醫(yī)院可以對(duì)醫(yī)護(hù)人員消毒后的手、醫(yī)療器材及各儀器的按鍵進(jìn)行采樣培養(yǎng)，樣本按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求采樣及檢測(cè)。從而判定是否是因?yàn)橄静粡氐椎尼t(yī)療設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員的手與患者直接接觸產(chǎn)生的細(xì)菌感染。若判定結(jié)果為會(huì)感染，那應(yīng)該采取一系列措施：立即將鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者隔離進(jìn)行針對(duì)性監(jiān)測(cè)，暫停接受新患者以免產(chǎn)生不必要感染；嚴(yán)格監(jiān)管消毒科，不斷完善消毒系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的消毒方法；同時(shí)加強(qiáng)消毒管理、無菌意識(shí)和無菌操作培訓(xùn)。除此之外，各醫(yī)院應(yīng)隨時(shí)與微生物預(yù)防細(xì)菌感染中心密切協(xié)作，時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的狀況，不斷調(diào)整患者的治療方案。

3.2 治療過程中

為防止鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性增強(qiáng)，治療過程中首先做藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果制定合理的治療方案和選擇合適的抗菌藥物；其次，重癥患者過多的通過插入性器械的輔助治療難以有效避免感染，因此常需幫助患者叩背，刺激咳嗽，進(jìn)行有效吸痰，避免痰液進(jìn)入體內(nèi)增加感染幾率，而在吸痰過程中為了防止痰液濺出，應(yīng)采用密閉式吸痰。減少插入性器械體內(nèi)停留時(shí)間，保護(hù)患者皮膚完整、清潔，盡量使用一次性器械進(jìn)行治療；對(duì)待疑似被感染者、感染患者及帶菌者都應(yīng)及時(shí)隔離。對(duì)于感染患者使用過的物品需及時(shí)消毒滅菌或焚燒；患者排泄物應(yīng)及時(shí)單獨(dú)處理，必要時(shí)需焚燒，最大程度消滅感染機(jī)會(huì)。

3.3 藥敏監(jiān)測(cè)及用藥

在治療細(xì)菌感染患者時(shí)應(yīng)首先對(duì)其做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者做合理的抗菌治療。在用藥期間應(yīng)對(duì)患者各個(gè)階段的菌株標(biāo)本進(jìn)行藥敏監(jiān)測(cè)，對(duì)菌株做針對(duì)性的措施干預(yù)，使抗菌藥物達(dá)到最佳效果。對(duì)于多重耐藥菌群，增加聯(lián)合用藥適用性，廣泛監(jiān)測(cè)藥敏試驗(yàn)，避免恢復(fù)耐藥機(jī)制。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室的患者交叉使用抗生素，做好消毒防護(hù)措施，有效控制細(xì)菌的傳播，預(yù)防細(xì)菌多重耐藥性機(jī)制和泛耐藥性機(jī)制的增強(qiáng)。

4 結(jié)論

鮑曼不動(dòng)桿菌的研究多集中在監(jiān)測(cè)臨床標(biāo)本中，從鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率、分布特點(diǎn)、耐藥情況和耐藥性變遷[9]等，得出的結(jié)論是治療多重耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染是件困難的事情，臨床可供選擇的抗菌藥物越來越少。為有效治療其感染的疾病，未來需從以下幾方面入手：(1)醫(yī)生需要合理有效的應(yīng)用抗生素，避免其耐藥性不斷增高；(2)從源頭扼制鮑曼不動(dòng)桿菌的繁殖以及抗性基因水平轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)；(3)隨著抗生素環(huán)境污染問題的加劇，高效利用光能解決這一環(huán)境污染問題[10]；(4)傳統(tǒng)抗菌性能的評(píng)價(jià)僅僅是采用最大可能菌落計(jì)數(shù)法和抑菌圈大小來評(píng)定，無法對(duì)殘留抗性DNA片段存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行估計(jì)。因此，應(yīng)該對(duì)消除鮑曼不動(dòng)桿菌過程中產(chǎn)生的中間產(chǎn)物、殘留物攜帶的抗性DNA片段進(jìn)行釋放評(píng)估、暴露評(píng)估、后果評(píng)估等，推動(dòng)人們提高對(duì)消除“超級(jí)細(xì)菌”和抗性DNA的認(rèn)識(shí)水平，為今后進(jìn)一步深入系統(tǒng)的研究奠定前期理論基礎(chǔ)，為解決當(dāng)前乃至今后光催化消除“超級(jí)細(xì)菌”研究領(lǐng)域的突出問題作出積極探索。

參考文獻(xiàn)

[1]馬全萍,張 倩,孫玉國(guó),等.鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥變化趨勢(shì)[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2015,42(23):4412-4413.

[2]陳 鵬,丁進(jìn)亞.鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(15):2463-2466.

[3]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]. 3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006:736-827.

[4]閆中強(qiáng),沈定霞,羅燕萍,等.多重PCR方法檢測(cè)多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌基因型[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2008,26(6): 422-424.

[5]潘金波,楊 瑩,丁 凌,等.ICU鮑曼不動(dòng)桿菌的感染現(xiàn)狀及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(1):181-183.

[6]聶曉輝,卜丹霞,黃云平,等.不同臨床科室鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性特點(diǎn)分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,33(1):113-115.

[7]林 花,才 華,朱秀梅.臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌的感染分布及耐藥性分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2010,14(9):1461-1462.

[8]陳 嬌,劉 康,劉曉慶,等.20種中草藥對(duì)產(chǎn)不同基因型ESBLs鮑曼不動(dòng)桿菌的抑菌作用的研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2015,26(5): 1108-1110.

[9]鄧德耀,袁文麗,吳 迪,等.重癥監(jiān)護(hù)病房耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯酶基因型的檢測(cè)[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(7):62-66.

[10]Shen X C,Zhang Z L,Zhou B,et al.Visible light-induced plasmid DNA damage catalyzed by a CdSe/ZnS-photosensitized nano-TiO2flim[J]. Environ Sci Technol,2008,42:5049-5054.