楊艷秋 劉錫垚

對(duì)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦試點(diǎn)工作的探索與思考

楊艷秋 劉錫垚

為充分發(fā)揮成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金效益，更好地為參保人員服務(wù)，成都市大邑縣充分利用商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化、市場(chǎng)化運(yùn)作機(jī)制，積極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的新途徑，于2016年7月至2017年7月啟動(dòng)了為期1年的大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦試點(diǎn)工作。經(jīng)過(guò)前期探索，大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦試點(diǎn)工作成效初顯，筆者現(xiàn)就該試點(diǎn)工作談幾點(diǎn)思考。

一、試點(diǎn)工作運(yùn)行成效及優(yōu)勢(shì)

（一）工作成效

試點(diǎn)以來(lái)，第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介入，既降低了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)、管理和運(yùn)行成本，更遏制了轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療基金支付的不合理增長(zhǎng)，扭轉(zhuǎn)了近年來(lái)基本醫(yī)療住院支付費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總體呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。

據(jù)數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民住院率近4年未發(fā)生變化，自試點(diǎn)以后，統(tǒng)籌支付人次和支付總額均呈負(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)；城鎮(zhèn)職工住院率呈下降趨勢(shì)，參保因人數(shù)增加8580人，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工住院人次增加3.69%,醫(yī)?；鹕陥?bào)總額只增加了0.7%。由此可見，試點(diǎn)以后，醫(yī)?；鹳M(fèi)用不合理支出得到了一定程度的控制。

（二）工作優(yōu)勢(shì)

引入市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)。將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制，更有利于政府、市場(chǎng)兩個(gè)主體發(fā)揮作用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，一方面使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門減少了人力成本，從而提升醫(yī)保工作運(yùn)行的效率和質(zhì)量；另一方面強(qiáng)化了事中監(jiān)管，通過(guò)嚴(yán)格的基金支付管理與控制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的供給行為進(jìn)行制約，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范服務(wù)行為。

保險(xiǎn)協(xié)作優(yōu)勢(shì)。商業(yè)保險(xiǎn)公司以盈利為目的，追求利潤(rùn)最大化，在利益的驅(qū)使下會(huì)利用自身專業(yè)化、市場(chǎng)化機(jī)制加大對(duì)費(fèi)用真實(shí)性核查。商業(yè)保險(xiǎn)介入后，大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)在運(yùn)行服務(wù)零成本的前提下，發(fā)揮基金最大效益，有效降低了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)?；ブt(yī)保、保險(xiǎn)公司結(jié)算撥付分離及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)都有待完善。

（四）輿論引導(dǎo)有待擴(kuò)面

該項(xiàng)工作屬于新生事物，對(duì)于大邑縣當(dāng)?shù)厝罕妬?lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司是商業(yè)機(jī)構(gòu)，民眾對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦能力信心不足，信任度不夠。

二、試點(diǎn)工作存在的問題

（一）業(yè)務(wù)水平有待提升

醫(yī)保業(yè)務(wù)管理政策性和專業(yè)性強(qiáng)、要求高。由于試點(diǎn)時(shí)間短，商業(yè)保險(xiǎn)公司派駐工作人員對(duì)參與管理業(yè)務(wù)還不夠熟悉，特別是政策的全面準(zhǔn)確掌握、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日?；说募寄芎图记傻榷加写岣?，導(dǎo)致在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常稽核時(shí)還不能完全及時(shí)甄別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)違約行為。

（二）工作流程有待細(xì)化

試點(diǎn)期間，由于基本醫(yī)療、大病互助和城鄉(xiāng)大病分別由不同機(jī)構(gòu)承辦，造成醫(yī)院和個(gè)人墊支醫(yī)療費(fèi)的病人對(duì)一筆醫(yī)療費(fèi)用要重復(fù)準(zhǔn)備資料向不同機(jī)構(gòu)申報(bào)，且資金劃撥也不能同時(shí)撥付到位。

（三）系統(tǒng)支撐有待完善

試點(diǎn)期間，醫(yī)保墊付資金統(tǒng)計(jì)與保險(xiǎn)公司已撥付數(shù)據(jù)導(dǎo)出和回盤數(shù)據(jù)對(duì)比有差距，系統(tǒng)對(duì)統(tǒng)籌基金、大病

三、對(duì)試點(diǎn)工作的建議

一是進(jìn)一步提升業(yè)務(wù)水平，建立健全配套服務(wù)設(shè)施，通過(guò)培訓(xùn)加強(qiáng)承辦機(jī)構(gòu)工作人員的政策和稽核技能培訓(xùn)，提高派駐人員的工作能力和工作效率。

二是進(jìn)一步優(yōu)化工作流程，重點(diǎn)簡(jiǎn)化參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的程序、手續(xù)等，確保參保群眾、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦流程清晰、簡(jiǎn)便、快捷。

三是進(jìn)一步強(qiáng)化資金管理，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，強(qiáng)化稽核工作，建立商業(yè)保險(xiǎn)公司基金監(jiān)督機(jī)制、第三方評(píng)審機(jī)制，確保承辦基金安全有效。

四是進(jìn)一步做好宣傳工作，通過(guò)報(bào)刊、網(wǎng)站、短信、微信以及“送政策進(jìn)基層社區(qū)活動(dòng)”等形式，將政策待遇、實(shí)施成效等向社會(huì)全面宣傳，提升群眾對(duì)居民大病保險(xiǎn)政策知曉率。

（作者單位：大邑縣人力資源和社會(huì)保障局）