趙要軍

摘要：隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步完善和新醫(yī)改的不斷深化，對公立醫(yī)院的經(jīng)營管理水平提出了更高的要求，尤其是處于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理核心地位的財(cái)務(wù)管理。本文系統(tǒng)分析了新醫(yī)改政策對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、財(cái)務(wù)管理體制以及內(nèi)部運(yùn)營管理等可能產(chǎn)生的影響，提出了有針對性的管理策略和建議，以期為新形勢下改善公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提供借鑒參考。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 財(cái)務(wù)管理

黨的十八屆三中全會關(guān)于“使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”的重要論述，以及新醫(yī)改中關(guān)于“取消藥品加成、破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制、改革醫(yī)保支付制度、限制公立醫(yī)院單體規(guī)模擴(kuò)張、逐步建立分級診療制度、探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”等一系列政策的相繼出臺，使得醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理的外部環(huán)境發(fā)生了較大變化，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平提出了更高的要求。特別是，新醫(yī)改進(jìn)一步明確了加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，嚴(yán)格收入支出管理、強(qiáng)化預(yù)算約束管理，積極推進(jìn)財(cái)務(wù)會計(jì)制度改革，加強(qiáng)資產(chǎn)管理、健全內(nèi)部控制，推行外部和內(nèi)部相結(jié)合的審計(jì)制度等有關(guān)政策要求，迫使公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的“重核算輕管理”的財(cái)務(wù)核算模式，轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略，樹立大財(cái)務(wù)管理的觀念，實(shí)現(xiàn)由傳統(tǒng)的核算型向價值管理型轉(zhuǎn)變，只有積極應(yīng)對、及時調(diào)整，才能促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

一、對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的影響

藥品加成政策的取消，收窄了醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的補(bǔ)償渠道；醫(yī)保支付制度的改革，調(diào)整了醫(yī)院的利益格局；限制公立醫(yī)院單體規(guī)模的擴(kuò)張，制約了醫(yī)院傳統(tǒng)的粗放型發(fā)展模式；分級診療制度建設(shè)，明確了各級醫(yī)院的功能定位；現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的推進(jìn)，轉(zhuǎn)變了醫(yī)院的治理體制和機(jī)制；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的出臺，加速了優(yōu)質(zhì)人才資源的流動；信息技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，沖擊著醫(yī)院現(xiàn)有的運(yùn)營管理流程。這一系列新政的出臺，給公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了極大的挑戰(zhàn)。如何適應(yīng)新的制度環(huán)境，如何謀求醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展，是各級醫(yī)院管理者必須面對并著力解決的現(xiàn)實(shí)問題。作為醫(yī)院的管理者，必須統(tǒng)籌謀劃、積極應(yīng)對，明確戰(zhàn)略定位，調(diào)整發(fā)展方向，才能贏得發(fā)展先機(jī)。

二、對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制的影響

隨著醫(yī)院外部環(huán)境的變化以及醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)移，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的作用日益凸顯，簡單的財(cái)務(wù)核算已不能滿足醫(yī)院發(fā)展的需要，應(yīng)更加突出醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理和價值創(chuàng)造功能。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)積極適應(yīng)這一變化，借鑒現(xiàn)代企業(yè)管理制度，建立科學(xué)有效的醫(yī)院運(yùn)營管理體制，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的定位和職責(zé)任務(wù)，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要（具體見下圖）。

三、對醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部運(yùn)營的影響

（一）對醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的影響

隨著國家社會經(jīng)濟(jì)體制改革和新一輪醫(yī)改的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨的發(fā)展環(huán)境正在發(fā)生著深刻變化，公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性，調(diào)動積極性的功能定位，將進(jìn)一步促使公立醫(yī)院提升經(jīng)營管理水平。作為醫(yī)院管理核心的財(cái)務(wù)管理人員，應(yīng)積極融入并適應(yīng)外部環(huán)境變化所帶來的挑戰(zhàn)，須從兩個方面進(jìn)行應(yīng)對和提升：一要找準(zhǔn)定位，轉(zhuǎn)變管理模式。醫(yī)院財(cái)務(wù)要從核算型向管理型轉(zhuǎn)變，積極開發(fā)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，全面參與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的制定和管理決策活動。同時要深入醫(yī)院臨床科室，加強(qiáng)與臨床等科室的溝通協(xié)調(diào)，提升價值創(chuàng)造功能。二要主動學(xué)習(xí)，提升管理技能。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)通過多種途徑構(gòu)建學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)，完善知識結(jié)構(gòu)，提升管理水平，全方位鍛煉綜合能力，構(gòu)建合理的人才梯隊(duì)。

（二）對醫(yī)院預(yù)算管理的影響

新醫(yī)改對加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理做出了明確規(guī)定，提出了醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動須全部納入預(yù)算管理，強(qiáng)調(diào)預(yù)算管理的剛性約束。這為當(dāng)前醫(yī)院預(yù)算管理存在的領(lǐng)導(dǎo)重視不夠、流于形式、難以全面反映單位經(jīng)濟(jì)活動、難以有效落實(shí)、缺乏剛性約束、分析不及時以及難以提供決策參考等問題提出了重大挑戰(zhàn)。作為醫(yī)院預(yù)算管理主體的財(cái)務(wù)部門，應(yīng)按照新醫(yī)改中預(yù)算管理有關(guān)要求，協(xié)調(diào)全院各有關(guān)部門，建立健全醫(yī)院預(yù)算管理制度，明確預(yù)算管理的組織結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對預(yù)算編制、審核、執(zhí)行、調(diào)整、分析與考核評價等全過程管理，真正發(fā)揮預(yù)算對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的引導(dǎo)和管控作用。

（三）對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響

受我國經(jīng)濟(jì)體制改革的影響，公立醫(yī)院實(shí)行了30多年的藥品加成政策將逐步取消，醫(yī)院的收入來源渠道將逐步收窄，迫使醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。但如何消除醫(yī)院因藥品加成政策的取消而可能帶來的收入減少的問題，是每一位醫(yī)院管理者必須考慮的重大課題，也是確保醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)做好以下工作：一要科學(xué)測算。要科學(xué)測算、評估取消藥品加成后對醫(yī)院整體收入的影響，為爭取財(cái)政補(bǔ)助和內(nèi)部挖潛增長潛力提供科學(xué)依據(jù)。二要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。引進(jìn)先進(jìn)的管理技術(shù)手段和工具，科學(xué)測算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。三要提升精細(xì)化管理水平。通過引入預(yù)算管理、成本管理、經(jīng)濟(jì)效益分析等管理會計(jì)理念和方法，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理，實(shí)現(xiàn)集約、精細(xì)和高效運(yùn)營，進(jìn)而提升醫(yī)院整體運(yùn)營管理水平。

（四）對醫(yī)院成本管理的影響

一直以來，受我國公立醫(yī)院運(yùn)行管理體制和機(jī)制的影響，導(dǎo)致對公立醫(yī)院成本管理的研究與實(shí)踐工作相對滯后，隨著新醫(yī)改的不斷深化，尤其是《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等改革政策的出臺，對加強(qiáng)我國公立醫(yī)院成本管理提出了更高的要求，也必將促進(jìn)公立醫(yī)院強(qiáng)化成本核算與管理。醫(yī)院成本管理與傳統(tǒng)意義上的成本核算不同，更加強(qiáng)調(diào)成本管理的全過程性，即通過綜合運(yùn)用現(xiàn)代企業(yè)管理理論、成本核算和管理會計(jì)等技術(shù)方法，及時、準(zhǔn)確地對關(guān)鍵要素資源，包括財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)的信息進(jìn)行確認(rèn)、計(jì)量、收集、分析、報(bào)告，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化成本定額或限額管理，通過對實(shí)際成本和標(biāo)準(zhǔn)成本的對比，找出管控差異、關(guān)鍵環(huán)節(jié)并予以糾正，以達(dá)到管理控制成本，提高醫(yī)院整體運(yùn)營績效的目標(biāo)。歸結(jié)起來，現(xiàn)代意義上的公立醫(yī)院成本管理具體包括成本核算與成本預(yù)測、成本分析與成本控制以及成本考核與評價等內(nèi)容。

（五）對醫(yī)院財(cái)務(wù)核算的影響

當(dāng)前，醫(yī)院財(cái)務(wù)信息一體化建設(shè)工作還很不完善，還不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的無縫連接和共享，致使醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營數(shù)據(jù)無法滿足新醫(yī)改政策分析的需要。然而，隨著支付制度改革的不斷推進(jìn)，使得多種支付結(jié)算方式成為可能，財(cái)務(wù)管理工作如何適應(yīng)大數(shù)據(jù)時代移動互聯(lián)等新技術(shù)的要求，推動醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作由粗放型向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。一要細(xì)化按支付類型核算，以便能夠及時全面準(zhǔn)確地反映各類參?；颊叩馁M(fèi)用情況。二要測算提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格和增加的財(cái)政投入是否可以彌補(bǔ)取消藥品加成所造成的收入減少，及時優(yōu)化調(diào)整收支結(jié)構(gòu)。三要加強(qiáng)資產(chǎn)管理，盤活存量資源，在政策允許的范圍內(nèi)開展投融資等新的價值增值活動，確保醫(yī)院資產(chǎn)保值增值。四要加強(qiáng)金融成本管理，預(yù)付和繼付模式的改革，給醫(yī)院與醫(yī)保往來賬款管理帶來了新的挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須加強(qiáng)往來賬的監(jiān)測與管理，為及時回籠資金提供參考，降低墊資風(fēng)險(xiǎn)。同時要加強(qiáng)與醫(yī)院醫(yī)保和臨床業(yè)務(wù)的協(xié)調(diào)，避免扣款發(fā)生。五要以為患者提供便利為宗旨，優(yōu)化財(cái)務(wù)管理工作流程，減少不必要的時間浪費(fèi)。隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員需要采用新的管理方式來適應(yīng)新醫(yī)改政策變化的需要，才能使財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)更加真實(shí)可靠。

（六）對醫(yī)院績效薪酬的影響

當(dāng)前，絕大多數(shù)公立醫(yī)院以收支核算為導(dǎo)向的利益驅(qū)動分配模式已不能適應(yīng)醫(yī)改和醫(yī)院發(fā)展的需要。公立醫(yī)院應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，借鑒現(xiàn)代績效管理理論和管理工具，建立基于醫(yī)務(wù)人員勞動價值的薪酬分配體系，醫(yī)務(wù)人員薪酬不再與收入掛鉤，而是與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出（出院病例、手術(shù)臺次、診療項(xiàng)目等）的工作量及其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度相關(guān)，與醫(yī)療服務(wù)的效率、質(zhì)量、成本、資源消耗等關(guān)鍵績效指標(biāo)掛鉤。基于勞動價值的薪酬分配體系，能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員勞動、技術(shù)、知識要素價值的競相迸發(fā)，提高職工的積極性，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。

（七）對醫(yī)院內(nèi)控管理的影響

科學(xué)合理的內(nèi)控制度建設(shè)是醫(yī)院有效開展財(cái)務(wù)工作的基礎(chǔ)和前提。在新醫(yī)改背景下，應(yīng)嚴(yán)格按照全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性和成本效益等原則開展醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作。在建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度的基礎(chǔ)上，通過對醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險(xiǎn)的識別和評估，遵循問題導(dǎo)向原則，從關(guān)鍵業(yè)務(wù)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)著手，以醫(yī)院財(cái)務(wù)資產(chǎn)控制、預(yù)算控制、成本費(fèi)用控制、收支控制、采購控制、合同控制等為重點(diǎn)，逐步落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部控制制度，降低醫(yī)院運(yùn)營管理風(fēng)險(xiǎn)。

四、討論與總結(jié)

隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)制度的不斷完善以及新一輪醫(yī)改的不斷深化，國家治理能力和治理體制將進(jìn)一步優(yōu)化，公立醫(yī)院的功能定位和職責(zé)任務(wù)也將更加明確。但長期以來醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)所形成的治理體制機(jī)制問題和矛盾逐步暴露，處于新醫(yī)改核心地位的公立醫(yī)院所面臨的改革任務(wù)更加艱巨，尤其是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。在新的形勢下，醫(yī)院決策管理層只有充分認(rèn)識到財(cái)務(wù)管理工作的重要性，轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理體制，明確財(cái)務(wù)管理功能定位，完善財(cái)務(wù)管理體制機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，才能在新一輪改革中贏得主動，提升醫(yī)院經(jīng)營管理水平。

基金項(xiàng)目：河南省軟科學(xué)研究項(xiàng)目（162400410090）

參考文獻(xiàn)：

[1]吳寧娜.強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理 促進(jìn)公立醫(yī)院改革[J].財(cái)會研究，2013，（7）：61-62.

[2]劉繼雄.新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題剖析及對策[J].中國總會計(jì)師，2015，（10）：128-129.

[3]朱麗霞.關(guān)于醫(yī)改對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理影響的分析[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2014，（9）：180.

[4]魯獻(xiàn)忠，徐紅偉，許夢雅等.加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理的對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，（6）：12-14.

（作者單位：鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院）