謝 樂(lè)，毛榮軍，楊克菲，李 俊，韓福蘭

骨促結(jié)締組織增生性纖維瘤7例臨床病理分析

謝 樂(lè)1，毛榮軍1，楊克菲2，李 俊3，韓福蘭1

目的 探討骨促結(jié)締組織增生性纖維瘤(desmoplastic fibroma, DF)的臨床病理學(xué)特征。方法 回顧性分析7例骨DF的臨床資料、病理學(xué)形態(tài)及免疫表型特征等并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 骨DF好發(fā)于青少年，可累及任何骨，長(zhǎng)管狀骨及下頜骨好發(fā)，表現(xiàn)為境界清晰的溶骨性病變且可累及周?chē)浗M織，具有良性的形態(tài)改變：增生的梭形纖維母細(xì)胞及交錯(cuò)的膠原纖維。免疫表型：瘤組織表達(dá)vimentin。結(jié)論 骨DF是一種罕見(jiàn)的形態(tài)學(xué)呈良性改變，而生物學(xué)行為呈侵襲性的骨腫瘤，可復(fù)發(fā)，結(jié)合臨床特點(diǎn)，掌握其特征性的組織學(xué)形態(tài)可作出正確診斷。外傷、體內(nèi)激素、染色體畸變可能與骨DF的發(fā)生相關(guān)。

骨腫瘤；骨促結(jié)締組織增生性纖維瘤；臨床病理；發(fā)病機(jī)制

骨促結(jié)締組織增生性纖維瘤(desmoplastic fibroma, DF)是一種罕見(jiàn)的局部侵襲性骨腫瘤，既往也稱(chēng)韌帶樣瘤或骨內(nèi)硬纖維瘤，是軟組織纖維瘤病的骨內(nèi)型，國(guó)內(nèi)對(duì)該病報(bào)道較少，大多為個(gè)案。本文現(xiàn)回顧性分析7例骨DF，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討其臨床病理學(xué)特征，旨在提高對(duì)DF的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料 收集佛山市中醫(yī)院2006年7月～2016年6月收治的7例骨DF，病理切片由兩位高年資病理醫(yī)師復(fù)閱確診，同時(shí)收集各病例的臨床、影像學(xué)與隨訪(fǎng)資料。

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用SuperVision法，抗體vimentin、β-Catenin、CD34、SMA和Ki-67均購(gòu)自基因科技公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 7例中男女比為2 ∶5，平均年齡34歲；7例均單發(fā)，分別位于橈骨、股骨、脛骨、髖臼、肋骨及腰椎；病程2天～3年，臨床多數(shù)表現(xiàn)為局部間歇性或持續(xù)性疼痛，僅1例可觸及腫塊，所有患者均無(wú)家族史及嚴(yán)重外傷史(表1)；實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)特殊，臨床曾考慮為骨纖維異常增殖癥、嗜酸性肉芽腫、內(nèi)生性軟骨瘤、腰椎間盤(pán)突出、結(jié)核等。7例均行腫物擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)大部分腫物周界清楚，灰白色，質(zhì)韌，周?chē)梢?jiàn)硬化骨質(zhì)(圖1)；例3可見(jiàn)假包膜形成，例2腫物突破骨質(zhì)；例4腫物界限不清，與周?chē)浗M織粘連，局灶質(zhì)軟囊性變。

圖1 腫物骨質(zhì)外殼未見(jiàn)突破，鑿開(kāi)骨殼，內(nèi)容物奶白色，質(zhì)韌，局部黏液變

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 7例均行X線(xiàn)檢查，大多顯示境界清楚的膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，內(nèi)部未見(jiàn)骨化、鈣化，骨皮質(zhì)變薄，局部斷裂，2例可見(jiàn)硬化邊，均無(wú)骨膜反應(yīng)(圖2)。例4邊緣不清，密度不均，內(nèi)見(jiàn)小點(diǎn)狀鈣化影。其中4例行CT檢查，顯示破壞區(qū)內(nèi)部密度較為均勻或稍不均(圖3)，CT值36～60 HU，例2骨皮質(zhì)破壞，例4邊緣模糊且周?chē)浗M織腫脹。例2行MRI檢查示椎體前部類(lèi)圓形異常信號(hào)影，邊緣見(jiàn)厚環(huán)狀低信號(hào)影，環(huán)內(nèi)呈較均勻稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，增強(qiáng)后病灶見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，邊緣較清，余未見(jiàn)明確異常強(qiáng)化，椎旁軟組織未見(jiàn)腫脹。

表1 7例骨DF的臨床資料

圖2 X線(xiàn)示髓內(nèi)溶骨性骨質(zhì)破壞，界限清楚，邊緣硬化 圖3 CT示瘤體境界清晰，內(nèi)部密度較均勻，周?chē)琴|(zhì)硬化

2.3 病理學(xué)檢查 眼觀：腫瘤位于髓腔內(nèi)，大多表現(xiàn)為灰白色不整形組織，無(wú)包膜，質(zhì)地硬韌，切面略呈編織狀(圖4)，可見(jiàn)類(lèi)似瘢痕組織的條帶狀結(jié)構(gòu)，無(wú)沙礫感；例4切面囊性變，局部質(zhì)軟，表面可見(jiàn)纖維脂肪及肌肉組織；例3有假包膜，結(jié)節(jié)狀。鏡檢：腫瘤由稀疏的梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞和豐富致密的膠原纖維組成，周邊可見(jiàn)殘存的宿主骨小梁及皮質(zhì)板層骨(圖5、6)。低倍鏡下瘤細(xì)胞呈束帶狀或小灶席紋狀排列，其間穿插粗細(xì)不一的膠原纖維(圖7)，薄壁小血管規(guī)則分布，間質(zhì)可黏液變性或玻璃樣變，部分病例粗大且透明變性的膠原纖維類(lèi)似瘢痕疙瘩(圖8)。高倍鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞纖細(xì)梭形，胞質(zhì)界限不清，核淡染，卵圓形或短梭形，大部分可見(jiàn)小核仁，部分核深染扭曲，未見(jiàn)核分裂象。部分區(qū)域黏液樣變，可見(jiàn)瘤細(xì)胞呈星形，界限相對(duì)清晰(圖9)。其中例2及例8骨皮質(zhì)破壞，瘤組織周邊可見(jiàn)反應(yīng)性新骨及軟骨性骨痂形成(圖10、11)；例4局部囊性變，瘤組織邊緣區(qū)見(jiàn)萎縮的橫紋肌；其余各例腫瘤形態(tài)較典型。

2.4 免疫表型 本組7例瘤細(xì)胞均彌漫表達(dá)vimentin，梭形細(xì)胞灶狀表達(dá)SMA(圖12)，不表達(dá)β-Catenin、CD34，腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)1%～2%。

圖4 瘤組織切面灰白色，質(zhì)韌，切面略呈編織狀 圖5 腫瘤邊界清楚，位于髓內(nèi)皮質(zhì)下 圖6 瘤組織周邊包繞殘存的非腫瘤性骨小梁 圖7 細(xì)胞豐富區(qū)呈束帶狀排列，間質(zhì)膠原豐富 圖8 細(xì)胞稀少區(qū)膠原纖維粗大并玻璃樣變，類(lèi)似瘢痕疙瘩 圖9 局部伴黏液樣基質(zhì)及界限清晰的星形細(xì)胞

圖10 骨折病例瘤組織周邊可見(jiàn)反應(yīng)性新骨形成 圖11 部分病例瘤組織突破骨皮質(zhì)并軟骨性骨痂形成 圖12 梭形瘤細(xì)胞灶狀表達(dá)SMA，SuperVision法

3 討論

骨DF于1958年由Jaffe[1]首次報(bào)道，WHO(2002)骨腫瘤新分類(lèi)將其歸入成纖維性腫瘤中，并描述為形態(tài)學(xué)良性但生物學(xué)行為具有局部侵襲性的骨腫瘤，術(shù)后易復(fù)發(fā)，占原發(fā)性骨腫瘤的0.11%[2]。

3.1 臨床特征 骨DF發(fā)病年齡廣泛，文獻(xiàn)提示多見(jiàn)于30歲以下的青少年，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異?？砂l(fā)生于任何骨，特別是下頜骨及長(zhǎng)骨干骺端，也有骨盆、顱骨、肋骨、椎骨、鎖骨、肩胛骨、手足骨、跟骨[2]等報(bào)道，甚至可見(jiàn)于眶骨[3]。腫瘤大多位于髓腔內(nèi)，骨皮質(zhì)變薄，部分可穿透骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，病情發(fā)展緩慢，癥狀較輕，主要表現(xiàn)為疼痛及腫脹，疼痛呈間歇性或持續(xù)性輕度鈍痛，發(fā)生于扁骨者多局部可捫及腫塊，一般無(wú)功能障礙，位于關(guān)節(jié)周?chē)呖捎绊戧P(guān)節(jié)活動(dòng)度，但也有引起急性神經(jīng)擠壓綜合征及縱膈壓迫的報(bào)道[4]，少數(shù)患者以病理性骨折為首發(fā)癥狀。一般呈無(wú)包膜境界清楚的不規(guī)則包塊，質(zhì)地堅(jiān)韌，切面條帶狀或編織狀，個(gè)別可囊性變。本組病例發(fā)病年齡、部位及大小基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符，除例4外均分界清晰，該例突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，切面囊性變。

3.2 影像學(xué)特征 骨DF病情發(fā)展緩慢，早期難以診斷，影像學(xué)表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，X線(xiàn)檢查是首選方法，主要表現(xiàn)為骨溶解膨脹性改變或壓迫性骨吸收破壞，發(fā)生于長(zhǎng)骨以長(zhǎng)徑與骨長(zhǎng)軸平行的骨皮質(zhì)缺損為主要表現(xiàn)，中心或偏心位，常見(jiàn)不規(guī)則骨嵴或分隔，周?chē)梢?jiàn)明顯硬化邊，一般無(wú)骨膜反應(yīng)；扁骨者多呈片狀溶骨性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見(jiàn)殘存骨小梁；發(fā)生于頜骨時(shí)表現(xiàn)為囊性膨脹性骨破壞或由假性骨小梁構(gòu)成花邊狀、網(wǎng)格狀小房[5]；CT與MRI檢查可清晰顯示腫塊與其相鄰組織之間的關(guān)系，有助于臨床明確手術(shù)范圍。CT檢查能較好顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，主要為與肌肉相當(dāng)或稍低的軟組織密度影及偶見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化灶等，平掃與增強(qiáng)差異不大；MRI具有較高的軟組織分辨率，因病變內(nèi)富含纖維組織，腫瘤組織在T1WI及T2WI上常呈等或稍低信號(hào)改變，均質(zhì)，部分腫瘤可見(jiàn)壞死、囊變，T2WI腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)高信號(hào)影；由于瘤體內(nèi)血管較少，增強(qiáng)掃描內(nèi)部無(wú)明顯強(qiáng)化，邊緣可環(huán)形強(qiáng)化[6]。

3.3 病理學(xué)特征 本組病例的組織學(xué)形態(tài)與文獻(xiàn)報(bào)道相似，均具有其特征性改變，由增生的纖維母細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成，不同區(qū)域內(nèi)兩者比例不一：(1)增生的纖維母細(xì)胞類(lèi)似軟組織韌帶樣型纖維瘤病，呈條束狀、編織狀排列，細(xì)胞密度不均。高倍鏡下細(xì)胞界限不清，長(zhǎng)梭形，偶呈星芒狀，核淡染，核仁清楚，基本不見(jiàn)核分裂象。(2)細(xì)胞間罕見(jiàn)化生性骨或軟骨組織，至今僅見(jiàn)2例相關(guān)報(bào)道[7]，間質(zhì)不同程度透明變性，膠原成分明顯時(shí)可呈瘢痕疙瘩樣。少數(shù)區(qū)域可黏液變性，類(lèi)似結(jié)節(jié)性筋膜炎。血管較少，大多呈平行排列。周邊常見(jiàn)殘存的宿主骨被包繞，境界相對(duì)清晰。少數(shù)腫瘤可突破骨皮質(zhì)向周?chē)浗M織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，形成骨痂及反應(yīng)性骨。只要能找到這些特征的組織學(xué)構(gòu)型，結(jié)合影像學(xué)，骨DF的診斷即可確立，并不需要依靠免疫組化或其他技術(shù)的輔助。本組病例形態(tài)特點(diǎn)均較為典型，基本依靠HE能作出正確診斷。

3.4 鑒別診斷 骨DF主要需與以下腫瘤鑒別：(1)軟組織韌帶樣型纖維瘤?。涸摬“l(fā)生于軟組織，也可侵及骨骼，形態(tài)學(xué)與累及軟組織的骨DF基本無(wú)法區(qū)分，臨床病史及影像學(xué)表現(xiàn)是鑒別要點(diǎn)，主要通過(guò)病情發(fā)展、影像學(xué)上主體病灶的大小及侵襲形態(tài)等加以區(qū)分，前者主體病灶在軟組織，累及骨骼時(shí)常造成壓迫性侵襲與淺表皮質(zhì)缺損；后者主體病灶在骨內(nèi)，累及軟組織時(shí)常見(jiàn)病變骨膨脹凸出，皮質(zhì)局部吸收缺損，軟組織腫塊邊界相對(duì)清楚；(2)骨皮質(zhì)不規(guī)則綜合癥：我科曾有骨皮質(zhì)不規(guī)則綜合癥誤診為骨DF的病例，兩者鏡下形態(tài)基本一致，但骨皮質(zhì)不規(guī)則綜合癥不是腫瘤性病變，局限于肌腱附著處骨皮質(zhì)，顯著好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端后方內(nèi)收肌附著部位，是骨膜的纖維性增生，放射學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似纖維性皮質(zhì)缺損，蝶狀透光缺損，基底部有硬化，鏡下有時(shí)可見(jiàn)反應(yīng)性新骨或軟骨組織穿插其中，影像學(xué)是重要的鑒別點(diǎn)。(3)非骨化性纖維瘤/纖維組織細(xì)胞瘤：發(fā)生于長(zhǎng)骨的DF不少見(jiàn)，此時(shí)需與非骨化性纖維瘤/纖維組織細(xì)胞瘤作鑒別，該病變多局限于骨皮質(zhì)，不侵及周?chē)浗M織，鏡下除纖維母細(xì)胞外，還可見(jiàn)多核巨細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞、含鐵血黃素沉積等特征性表現(xiàn)。(4)纖維結(jié)構(gòu)不良與骨纖維結(jié)構(gòu)不良：病變均包括纖維性及骨性成分，纖維成分溫和類(lèi)似纖維瘤病，但前者瘤組織內(nèi)可見(jiàn)字母形化生骨小梁，后者多特征性累及兒童脛骨中段，骨性成分周邊可見(jiàn)明顯骨母細(xì)胞被覆，兩者均與DF周邊包繞殘存宿主骨不同，仔細(xì)觀察鏡下形態(tài)不難區(qū)分。(5)髓內(nèi)高分化骨肉瘤：腫瘤性骨是最重要的鑒別點(diǎn)，瘤細(xì)胞具有輕度異型性，影像學(xué)邊界模糊且可見(jiàn)骨膜反應(yīng)。(6)高分化纖維肉瘤：當(dāng)DF細(xì)胞密集且累及軟組織時(shí)與高分化纖維肉瘤鑒別困難，但全面取材仔細(xì)分析，纖維肉瘤總能檢見(jiàn)異型性相對(duì)明顯的區(qū)域，瘤組織魚(yú)骨樣排列，細(xì)胞核增大，可見(jiàn)核分裂象。(7)骨內(nèi)神經(jīng)鞘瘤及平滑肌瘤：與DF同為梭形細(xì)胞腫瘤，境界清楚，神經(jīng)鞘瘤瘤細(xì)胞可見(jiàn)波紋狀核，平滑肌瘤瘤細(xì)胞多紅染，單憑形態(tài)學(xué)偶見(jiàn)混淆，必要時(shí)可行免疫組化標(biāo)記S-100、SMA等鑒別。

3.5 免疫表型與組織起源 早前Lucas等[8]通過(guò)PCR擴(kuò)增法研究證實(shí)骨DF是一種單克隆起源腫瘤，瘤細(xì)胞通常表達(dá)vimentin，不同程度表達(dá)SMA、S-100、CD34等。Leithner等[9]檢測(cè)發(fā)現(xiàn)80例骨DF均有組織蛋白-D的表達(dá)，推測(cè)組織蛋白-D與腫瘤侵襲性相關(guān)。幾乎所有的軟組織韌帶樣瘤均有β-Catenin或APC基因突變，導(dǎo)致β-Catenin核內(nèi)堆積，免疫組化標(biāo)記β-Catenin彌漫核陽(yáng)性。但本組病例β-Catenin重復(fù)多次均不表達(dá)，分析原因，可能由于我科組織脫鈣處理的時(shí)間較長(zhǎng)，再者APC/β-Catenin-Wnt信號(hào)通路在骨DF發(fā)生、發(fā)展中的作用不一，某些原發(fā)腫瘤不存在該信號(hào)通路異常。電鏡下瘤細(xì)胞具有發(fā)達(dá)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，明顯的高爾基體和大量微絨毛，提示腫瘤由纖維母及肌纖維母細(xì)胞、原始間充質(zhì)細(xì)胞等混合組成。骨DF的病因及發(fā)病機(jī)制迄今尚不明確，目前認(rèn)為可能與外傷、體內(nèi)激素、染色體畸變等相關(guān)。Schneider等[10]發(fā)現(xiàn)骨DF與軟組織韌帶樣瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良相似，存在染色體+8及選擇性+20，推測(cè)三者具有相同的發(fā)病機(jī)制；新近研究提示骨DF存在11q13斷點(diǎn)，涉及11與19位點(diǎn)的重排[11]。

3.6 治療及預(yù)后 骨DF目前僅有4例惡變報(bào)道[12]，其中3例均為復(fù)發(fā)病例惡變成骨肉瘤，1例則是在原發(fā)瘤體內(nèi)檢見(jiàn)黏液性纖維肉瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤樣區(qū)域，迄今無(wú)轉(zhuǎn)移病例報(bào)道。但由于其局部侵襲性的特點(diǎn)，切除不凈則有25%～57%的病例復(fù)發(fā)，且年齡較小的患者有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，既往研究提示廣泛切除術(shù)比腫瘤刮除術(shù)的復(fù)發(fā)率大大降低，但有學(xué)者認(rèn)為侵入性刮除術(shù)在功能恢復(fù)上比廣泛切除術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，特別適用于瘤體相對(duì)局限且處于較難切除的部位[13]。另外，放療對(duì)部分患者有效[14]，但相關(guān)報(bào)道有限，本組病例中，各例術(shù)后隨訪(fǎng)暫未見(jiàn)復(fù)發(fā)，因此，作者認(rèn)為臨床治療應(yīng)結(jié)合病變情況，如局限于骨內(nèi)，可進(jìn)行徹底的囊內(nèi)切割，包括咬除病灶內(nèi)骨嵴、骨面等，對(duì)于侵破骨皮質(zhì)的病例，建議擴(kuò)大切除的同時(shí)進(jìn)行組織重建，切除范圍包括瘤體及周?chē)募∪?、筋膜等，如切除困難者可考慮結(jié)合放療。術(shù)后定期隨訪(fǎng)，特別是對(duì)于年齡較小的患者。

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Desmoplastic fibroma of the bone: a clinicopathological analysis of seven cases

XIE Le1, MAO Rong-jun1, YANG Ke-fei2, LI Jun3, HAN Fu-lan1

(1DepartmentofPathology,2DepartmentofOrthopaedics,3DepartmentofRadiology,FoshanHospitalofTraditionalChineseMedicine,Foshan528000,China)

Purpose To investigate the clinicopathologic features of desmoplastic fibroma of bone (DF). Methods The clinical and pathologic profiles of 7 cases were retrospectively analyzed. Results Desmoplastic fibroma of bone was a rare neoplasm of bone, which typically occurred in young children and adolescents. The tumor showed infiltrative and locally aggressive nature, the most common sites were long tubular bones and mandible. Microscopically, the tumor was composed of sparse fibroblasts in a rich background of collagen fibers. Immunohistochemically, the tumor cells were positive for vimentin and SMA. Conclusion Desmoplastic fibroma is a rare, locally aggressive fibroblasticlesion of bone. It can make an accurate diagnosis by integrating the clinical location with histopathological features. Trauma, hormone and horomosome aberration may be related with its pathogenesis.

bone neoplasms; desmoplastic fibroma of bone; clinicopathological features; histogenesis

時(shí)間：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1014.018.html

佛山市十三五醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(FSZDZK135018)、佛山市科技創(chuàng)新專(zhuān)項(xiàng)資金(2014AG1008)

廣東省佛山市中醫(yī)院1病理科、2骨科、3放射科，佛山 528000

謝 樂(lè)，女，碩士，主治醫(yī)師。Tel: (0757)83063476, E-mail: 173599591@qq.com

R 738.6

A

1001-7399(2017)02-0153-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.008

接受日期：2016-10-25