謝桂英，姚世紅

--綜述--

兒童口腔綜合干預(yù)防齲研究進展

謝桂英，姚世紅

（宜昌市西陵口腔醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

兒童齲病是引起口腔疼痛和牙缺失的最主要因素。在兒童時期進行口腔健康教育和健康促進，結(jié)合各種齲病干擾措施，使兒童獲得必要的口腔衛(wèi)生知識，培養(yǎng)口腔健康行為，從而更好的預(yù)防齲病及牙周病，建立口腔健康促進可持續(xù)的發(fā)展策略。

齲病預(yù)防；口腔健康狀況；口腔健康行為；學(xué)校口腔健康教育；口腔健康促進

隨著對兒童齲病危害認識的不斷深化，全社會都逐漸對兒童口腔保健工作開始重視，開展兒童齲病防治工作，首先應(yīng)了解齲病發(fā)生的因素，調(diào)查口腔健康教育情況及其影響，針對齲病的病因、影響因素制定口腔保健及健康促進計劃以及防治策略。

1 影響齲病發(fā)生的因素

齲病流行病學(xué)研究表明齲病流行狀況受許多因素影響，社會背景、家庭收入是最重要的因素；家長的教育程度與兒童齲齒發(fā)生率有關(guān)；飲食習(xí)慣也影響齲病發(fā)病率，如糖的攝入形式，攝入量以及攝入頻率和齲病發(fā)生密切相關(guān)，除此之外，因食物結(jié)構(gòu)的精細軟綿化使頜骨咀嚼刺激功能受限而導(dǎo)致錯頜畸形的發(fā)生以及乳牙的滯留；口腔衛(wèi)生習(xí)慣影響齲病的發(fā)生，S.Twetman等調(diào)查證實每天刷牙兩次的兒童其患齲率低于每天刷牙一次的兒童[1]，劉成軍，周瑋[2]分層隨機整群抽樣對家長做答題式調(diào)查，研究結(jié)果顯示家庭經(jīng)濟狀況、家長受教育程度、進食甜點頻率、年齡是影響乳牙齲的主要因素。胡萍等通過對上海市唐鎮(zhèn)社區(qū)小學(xué)生進行齲齒檢查及相關(guān)危險因素的分析[3]，證明齲病發(fā)病率與刷牙方式、次數(shù)和所用時間，睡前吃零食習(xí)慣等情況有密切的關(guān)系，黃諾蓓等研究總結(jié)出[4]獨生子女、主要的日常飲料和吃甜食的頻率是兒童齲齒的危險因素。

2 口腔健康教育研究進展

2.1 健康教育的目的和任務(wù) 口腔健康教育計劃的目的和原則是教育兒童和他們的監(jiān)護人（包括家長和老師）認識口腔健康的重要性和預(yù)防口腔疾病的發(fā)生，它強調(diào)口腔保健的四個主要措施，即每天徹底刷牙2次；使用含氟牙膏和保健牙刷；少吃零食；定時去看醫(yī)生，進行口腔檢查和窩溝封閉。健康促進和健康教育的有效性必須在任何衛(wèi)生計劃項目中加以評估，以確保資源得到充分利用。例如：進行健康教育前檢查目標人群的口腔衛(wèi)生狀況，進行教育以后再次檢查，根據(jù)對健康教育活動（性質(zhì)應(yīng)相似）參與程度的前后比較，或?qū)嶒灲M與對照組間的比較，進行效應(yīng)評價，從而說明口腔健康教育的有效性。有時還需評估一些與健康狀況有關(guān)的行為，如刷牙次數(shù)和含氟牙膏的使用[5]。

2.2 口腔健康教育的形式

2.2.1 間接傳播方法 有研究表明，口腔健康知識的獲得有48.4%的被調(diào)查者是從電視、廣播、雜志、報紙等獲得，22.4%是從幼兒園，中小學(xué)教師處獲得，僅7.5%從家長處得知[6］。

2.2.2 臨床口腔健康教育 在醫(yī)院中，口腔疾病患者是口腔健康教育的重點，患兒對醫(yī)生有著特殊的信任感和依賴感，渴望與自己相關(guān)的口腔健康知識，如果候診室掛滿海報或者在候診室的電視上播放關(guān)于口腔健康專題：如含氟牙膏預(yù)防齲齒，PFS的必要性，正確的刷牙方法，義齒護理使用等，患者可以在等待的過程中主動介入，患者會變被動為主動接受參與，避免了客觀上的強制性，掌握口腔健康知識，了解口腔健康行為。在就醫(yī)時與醫(yī)師進行個別交談，可以幫助兒童從健康的知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻】档男袨?，從而改善口腔衛(wèi)生狀況、促進口腔健康。

2.2.3 學(xué)?？谇唤】到逃?學(xué)校口腔健康教育（Schoolbased oral health education）是全民健康教育的重要部分，其根本目標是改變學(xué)生的口腔行為。即通過有組織，有計劃的口腔健康教育活動，使學(xué)生獲得必要的口腔衛(wèi)生知識，培養(yǎng)口腔健康行為，從而更好的預(yù)防齲病及牙周病，小學(xué)生長期以來一直是齲病預(yù)防的重點[7]，旨在齲齒病變的早期階段阻斷其發(fā)展，學(xué)校里學(xué)生集中，特定的教育環(huán)境有利于口腔健康教育，相比于其他健康教育方式有很大優(yōu)越性。人的一生中學(xué)齡期兒童階段要經(jīng)歷乳牙、恒牙的生長發(fā)育、萌出和替換，這些環(huán)節(jié)受到任何危險因素的影響，未及時加以控制和治療，可能會導(dǎo)致牙齒終身缺損、牙齒脫落或牙列不齊等。因此，兒童和青少年的口腔健康教育和宣傳能夠取得最大的成果和益處。

在發(fā)達國家，學(xué)?？谇唤】到逃缫殉蔀榭谇槐＝№椖康闹匾獌?nèi)容之一，美國國會于2009年開始重新制定兒童健康保險計劃（CHIP），該計劃包含了來自各方面的關(guān)于兒童口腔健康促進行為的建議和活動，包括來自于各衛(wèi)生局長的報告，美國口腔健康組織、專家的倡導(dǎo)，國家政策小組、新聞界以及聯(lián)邦機構(gòu)。在愛爾蘭，政府針對7～12歲的學(xué)齡兒童，每年進行為期6個星期的口腔健康教育，主要是通過電視宣傳媒體來宣傳口腔健康教育知識，牙科護士與小學(xué)生進行面對面的交流，以提高口腔健康教育、知識水平和意識以及健康行為。2013年，印度的Ramandeep Kaur Sohi等調(diào)取了1992～2012年間發(fā)表的有關(guān)口腔健康干預(yù)的10篇文章［8］進行分析表明：不良的口腔衛(wèi)生和未經(jīng)處理的牙齒齲病情況可以對兒童造成生活質(zhì)量下降，影響健康，因為沒有及時治療會導(dǎo)致病情延續(xù)，而醫(yī)療成本也隨之大幅上升。每年因口腔疾病引起疼痛、不適、失眠，造成許多兒童和家長上學(xué)或工作時間受到影響。針對這種情況，印度的學(xué)校采用不同的方法進行口腔健康教育，在一些研究中，學(xué)校教師也接受培訓(xùn)，以便于向?qū)W生傳授口腔健康教育，所有的研究發(fā)現(xiàn)接受牙科健康教育后，學(xué)生的口腔衛(wèi)生得到改善。尼日利亞Folake B.Lawal等評價了一個為期5年的學(xué)校口腔健康教育計劃［9］研究表明，人們的口腔保健知識、意識和行為都有了明顯的改進，口腔健康水平有了一定程度的提高，學(xué)校受益于這樣有效的口腔健康知識宣傳。丹麥的V Baelum指出：牙科專業(yè)人士應(yīng)該從椅旁以患者為中心，治療和康復(fù)牙科疾病、齲齒、牙齦炎和牙周炎等口腔疾病的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)而注重口腔疾病預(yù)防[10]。一項中國武漢的學(xué)?？谇唤逃Y(jié)果評估表明成功的口腔健康教育計劃，還取決于教師的積極參與[11］。2012年，世界衛(wèi)生組織針對全球100個國家的108所學(xué)校進行口腔健康的評估，發(fā)現(xiàn)雖然一些綜合健康促進措施被廣泛應(yīng)用，但不包含口腔健康促進行動。渥太華健康促進憲章指出，學(xué)校可以為兒童健康促進提供一個有利的環(huán)境［12］。在香港，有專業(yè)的口腔健康中心對學(xué)校口腔健康教育計劃進行指導(dǎo)，運用座談、試卷問答等各種方法對學(xué)生進行健康教育；瑞典有口腔衛(wèi)生專員定期進行學(xué)?？谇唤】到逃诿绹?，公立學(xué)校將口腔健康教育作為教育的一部分，隨著年齡增大，教育內(nèi)容從易到難。英國布里斯托爾大學(xué)牙學(xué)院的研究[13]表示，與學(xué)校教育融合的口腔健康教育可明顯提高學(xué)生的口腔保健知識。在發(fā)展中國家，學(xué)?？谇唤】嫡辉絹碓蕉嗟目谇槐＝∪耸克P(guān)注，中國的《口腔衛(wèi)生保健工作規(guī)劃》（2004-2010年）中提出：積極同教育部門密切配合，充分發(fā)揮學(xué)校和教師的作用，力爭把口腔健康納入學(xué)校的課程。

學(xué)校是資源集中、體系完整的進行口腔健康教育最主要的場所，有利于盡可能發(fā)揮口腔健康教育的作用，學(xué)生得到基本的口腔衛(wèi)生宣教，如每天刷牙2次、合理使用含氟牙膏、習(xí)慣牙線應(yīng)用等是非常重要的兒童口腔保健措施，學(xué)校和家庭都有義務(wù)將這些口腔保健知識傳授給兒童。研究表明：口腔健康教育能使學(xué)生獲得口腔健康知識，使學(xué)生成為信息與健康的橋梁，健康知識反饋給家長，促進口腔健康知識的社會化，從而讓全社會形成良好的健康習(xí)慣起到積極推進作用。臺保軍，江漢[11]等做了關(guān)于學(xué)校開展口腔健康教育項目3年效果評價。實驗組每天刷牙次數(shù)至少2次，比對照組增加26%，對照組增加19%（P＜0.05）；實驗組看牙醫(yī)的次數(shù)比對照組要多（P＜0.01），同時，該健康促進對學(xué)生的口腔健康行為、牙齦健康狀況以及家長和教師的口腔健康知信行有積極的促進作用。有研究表明[14]：通過學(xué)?？谇唤】到逃?，不僅學(xué)生獲得了口腔保健知識，而且他們向成年人傳遞了健康信息，促使教育效果向社會輻射，從而對全社會建立良好的健康風(fēng)尚發(fā)揮積極作用。

3 口腔健康促進方式研究進展

口腔健康教育是口腔健康促進的一個重要方面，裝備個人所需的知識，以改善他們的口腔健康，但是健康教育不能代替預(yù)防方法，很多研究說明如果僅進行口腔健康教育，沒有老師、家長配合監(jiān)督刷牙，小學(xué)生的口腔衛(wèi)生知信行水平很難升高，口腔健康教育不能替代預(yù)防方法，必需采取一系列口腔健康促進措施?？谇唤】到逃约敖】荡龠M工作成就與齲病發(fā)病率呈負相關(guān)。2013年MHA Khan，K等科學(xué)家們［15］搜索了各種學(xué)?？谇唤】到逃徒】荡龠M的策略，在這項研究中，工作組的成員使用包括Medline、PubMed、成果數(shù)據(jù)庫，谷歌和雅虎的搜索引擎進行了系統(tǒng)的文獻檢索與篩選過程，檢索了1990～2013出版的31篇文獻，對其中15篇進行綜述。主要是學(xué)?？谇唤】到逃深A(yù)前后的變化以及其他活動如窩溝封閉劑，應(yīng)用氟化物，牙刷和牙膏選擇，口腔健康教育、演講材料，如海報、刷牙模式、刷牙日歷、生活模式和多媒體應(yīng)用演示，調(diào)查人員認為，所有的學(xué)校在口腔健康促進干預(yù)下或多或少是有效的，比較發(fā)達的學(xué)校會有更好、更均勻、更全面的口腔健康活動與之配套。學(xué)?？谇唤】荡龠M活動對改善兒童口腔健康有很大影響，可以減少在校孩子新的牙科疾病的發(fā)生，但是大多數(shù)學(xué)生有足夠的口腔健康知識，卻對口腔健康實踐行動較差。所以應(yīng)加強和鼓勵口腔保健知識、信念、行為的影響，建立口腔健康促進可持續(xù)的發(fā)展策略。

目前，健康促進齲齒預(yù)防措施主要包括以下內(nèi)容。

3.1 控制菌斑技術(shù)的研究 包括對牙刷與刷牙的研究，牙刷主要是用來清除牙菌斑而促進口腔健康。近年許多新型牙刷對刷頭和刷毛進行了設(shè)計和修改，加強牙刷功能。也可以運用洗必泰涂料、綠茶多酚等化學(xué)和藥物方法控制牙菌斑。

3.2 木糖醇的使用 變形鏈球菌在口腔中遇到蔗糖發(fā)酵產(chǎn)酸導(dǎo)致齲齒。木糖醇既具有蔗糖的甜度和營養(yǎng)充分，又不能被變形鏈球菌發(fā)酵生產(chǎn)酸。因此，木糖醇可以用來制作各種甜食和口香糖。

3.3 防齲技術(shù)研究

3.3.1 窩溝封閉是普遍使用的防齲措施，劉建忠，李雪[16]等認為PFS可減少齲病發(fā)生率60%～99%，PFS技術(shù)不僅適用于齲病的預(yù)防，也適用于阻斷裂隙齲的發(fā)展，公認是最有效的，無痛、無創(chuàng)傷的預(yù)防措施[17]。PFS技術(shù)節(jié)約家長的大量時間，同時對于兒童來講，隨著他們長大，更是能節(jié)省其學(xué)習(xí)和工作時間，所以提倡盡早對乳磨牙和年輕恒牙進行窩溝封閉。3.3.2 氟化物的防齲應(yīng)用 在安全的氟離子濃度范圍內(nèi)（500～1 000 ppm）氟離子濃度越高，齲齒預(yù)防成功率越高[18]，含氟牙膏是局部用氟最佳的途徑，Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心一項含氟牙膏臨床分析表明：含氟牙膏可以使齲齒預(yù)防成功率達到20%[19]，氟化牛奶對牙釉質(zhì)可以起到明顯的再礦化作用。3.3.3 氟化水已被超過150個全球科學(xué)和健康組織，如WH0、FDI、IADR，氟化水的應(yīng)用范圍包括學(xué)校和家庭飲用水加氟，將飲用水氟濃度調(diào)整到一個合適的濃度，氟含量在百萬分之一，通常叫做1 mL/L，使其既能預(yù)防齲病，又不會導(dǎo)致氟牙癥。Ohara等推薦在5歲起即應(yīng)使用氟水含漱［20］可有效預(yù)防六齡牙齲病的發(fā)生。

3.3.4 氟化泡沫或氟保護漆，能穿透牙釉質(zhì)表面蛋白質(zhì)或細菌進入釉質(zhì)，使牙釉質(zhì)的抗酸力增強，降低牙釉質(zhì)的溶解度，降低牙菌斑活性，減少牙菌斑和達到防齲效果［21］。在學(xué)校兒童集中的地方更適宜也更容易采取定期的氟化泡沫以及氟保護漆進行齲病干預(yù)。

3.4 非創(chuàng)傷性充填技術(shù)（ART）防齲技術(shù) ART項目操作方法簡便，孩子容易接受和配合治療，手工器械去除牙體齲壞組織后，再用既有粘結(jié)性能又可釋放氟離子的高強度玻璃離子材料充填，達到修復(fù)牙體和防齲的作用。

3.5 早期診斷技術(shù)研究 早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早治療將是齲病預(yù)防的重點，如：齲病早期脫礦的檢測，早期牙周病的診斷等。做到每隔三或六個月給兒童進行一次定期口腔健康檢查，及時掌握兒童的齲齒患病情況，以及及時治療出現(xiàn)的口腔問題。對孩子的口腔狀況作出一定的統(tǒng)計分析，并進行相應(yīng)的預(yù)防措施。3～4歲時可去醫(yī)院對8顆乳磨牙行窩溝封閉治療，六齡牙一般在六歲左右萌出，萌出后盡早行窩溝封閉術(shù)防齲，以達到盡早預(yù)防齲病的目的。

3.6 免疫預(yù)防 臨床免疫防齲包括主動免疫防齲，大批口腔工作者以及研制了30多種致齲基因片段[22]，利用主動接種方法給機體輸入防齲疫苗。關(guān)薇薇，顧瑜［23］等認為轉(zhuǎn)基因番茄表達外源基因具有抗原性，能誘導(dǎo)BALB/c小鼠產(chǎn)生免疫應(yīng)答；另有被動免疫防齲，如轉(zhuǎn)基因植物，多克隆或單克隆抗體等。實踐研究證實，主動免疫與被動免疫均能達到預(yù)防齲病的目的。目前免疫預(yù)防技術(shù)還不是特別成熟，還有待于繼續(xù)考究。

3.7 中藥防齲 木波羅屬植物葉子所含的甲醇提取物是一種防齲化合物，能徹底抑制菌斑形成和致齲細菌生存[24]。徐心怡，呂巖，郭斌[25]五倍子對齲發(fā)生過程中脫鈣有抑制作用，耿曉瑞，馬莉，李紅認為厚樸對致齲菌有較強的抑菌或殺菌作用，厚樸醇提取物的殺菌效果也最強[26]。

兒童口腔健康狀況的改善，需要長期、艱辛的努力。父母是孩子最好的老師，應(yīng)多普及口腔預(yù)防知識，定期帶孩子去醫(yī)院檢查，哺乳期時應(yīng)該養(yǎng)成正確的哺乳方式，保障營養(yǎng)，供給充足的蛋白質(zhì)和維生素A、B、C、D、鈣、鋅、磷等，多吃谷類、蔬菜等食物，少吃含糖食物，及時糾正孩子的不良習(xí)慣。衛(wèi)生部在將兒童齲病的預(yù)防和控制工作納入《2011～2020年中國婦女兒童發(fā)展綱要》[27]中，國家衛(wèi)計委于2015年9月19日發(fā)布中國牙病防治基金組編撰的《中國居民口腔健康行為指南》建議兒童0～3歲期間家長應(yīng)幫助做口腔清潔，可以采取親子互動，家長與孩子一起進行早、晚的刷牙與飯后漱口，選用軟毛小頭的尼龍牙刷，刷牙時可用少量含氟牙膏，易于清潔和按摩牙齦，去除牙菌斑。牙刷每季度更換一次，入睡時不含奶嘴，每半年進行一次口腔檢查；3～6歲兒童學(xué)會刷牙，預(yù)防齲齒，防止牙齒損傷；6～18歲期間進行窩溝封閉，每年拜訪牙醫(yī)，關(guān)注換牙等，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣、口腔衛(wèi)生習(xí)慣和飲食習(xí)慣。

多年以來，口腔保健研究工作者己經(jīng)證明了對各種人群目標實施口腔保健教育的有效性，并強調(diào)沒有實施口腔保健教育的地區(qū)對這種教育的需求。有數(shù)據(jù)表明，通過口腔健康教育和健康促進，人們的口腔保健知識、意識和行為都有了明顯的改進，口腔健康水平有了一定程度的提高，學(xué)校兒童口腔健康促進模式也促使兒童的口腔保健知、信、行都能有明顯改善，所以我們應(yīng)加強口腔衛(wèi)生知識宣教，形成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，調(diào)整小學(xué)生合理的飲食結(jié)構(gòu)，積極進行齲齒充填和窩溝封閉、聯(lián)合涂氟綜合防治措施。對口腔基層醫(yī)生要進行專業(yè)培訓(xùn)，讓他們熟練掌握PFS、ART和牙周炎手工潔治等技術(shù)，推動教師、學(xué)生、家長、社會團體領(lǐng)導(dǎo)和接受齲病干預(yù)措施的人群代表接受齲病防治措施，普及推廣應(yīng)用牛奶氟化、飲水加氟、使用含氟牙膏和保健牙刷，合理膳食等適宜的技術(shù)，讓家長和教師認識到制定計劃不僅是專家的事，也包括他們自己和整個社區(qū)，最終建立多層次、多模式的口腔健康促進模式，從而為兒童口腔健康提供有效保障。

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