洪佩瑤

【摘 要】總結(jié)了1例疤痕子宮伴重度子癇前期患者自然分娩的產(chǎn)時(shí)護(hù)理，主要包括一般護(hù)理、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程、子宮破裂及子癇的觀察與處理等護(hù)理要點(diǎn)。認(rèn)為全面有效的評(píng)估和護(hù)理是保證產(chǎn)婦及胎兒安全的重要措施。因而，對(duì)此類(lèi)患者，如病情穩(wěn)定，具備經(jīng)陰道分娩條件，在對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，仍可采取自然分娩。

【關(guān)鍵詞】疤痕子宮；重度子癇前期；自然分娩；護(hù)理

隨著剖宮產(chǎn)率逐漸上升，“二胎“政策的開(kāi)放，疤痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也隨之增高[1]。重度子癇前期是產(chǎn)科急重癥之一，對(duì)母嬰構(gòu)成較大的威脅，必須做好重度子癇前期患者的母嬰監(jiān)護(hù)和適時(shí)終止妊娠。如何應(yīng)對(duì)此類(lèi)產(chǎn)婦分娩方式的選擇、正確判斷此類(lèi)產(chǎn)婦是否具備陰道試產(chǎn)的指征至關(guān)重要。剖宮產(chǎn)無(wú)疑是搶救此類(lèi)患者的有效手段之一。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠再次剖宮產(chǎn)同樣存在著手術(shù)的危險(xiǎn)性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，對(duì)孕婦以及胎兒的健康造成威脅。

因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性已受到國(guó)內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)學(xué)界的高度重視。但對(duì)于病情穩(wěn)定的重度子癇前期的患者，是否可采取陰道分娩值得探討。我科陰道分娩1例疤痕子宮伴重度子癇前期的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者，女，30歲，孕2產(chǎn)1孕39+周。患者曾因“重度子癇前期，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限”于2012年外院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)好。本次因“停經(jīng)39+周，見(jiàn)紅4+小時(shí)，疤痕子宮，重度子癇前期”于2016年10月21日收住入院。入院后測(cè)血壓167/112mmHg，尿蛋白+++，無(wú)頭痛、頭暈、視物模糊等不適自覺(jué)癥狀，雙下肢無(wú)水腫，未服藥治療。因患者為經(jīng)產(chǎn)婦未進(jìn)行骨盆外測(cè)量，B超顯示：雙頂徑9.1cm，股骨長(zhǎng)7.2cm，孕母子宮下段前壁肌層較薄處約2.0cm，肌層連續(xù)性尚可。宮高35cm，腹圍102cm，估計(jì)胎兒體重3100g。入院后積極完善各項(xiàng)檢查，監(jiān)測(cè)血壓變化，給予拉貝洛爾降壓、硫酸鎂解痙治療。經(jīng)患者要求，充分評(píng)估后，決定陰道試產(chǎn)，并向患者說(shuō)明陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)?；颊哂?0月23日12：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，18：50行人工破膜，羊水清，20：00宮口開(kāi)全，20：39胎兒娩出，20：45胎盤(pán)娩出，產(chǎn)時(shí)順利，出血約250ml。胎兒體重3300g，Apgar評(píng)分：10-10。第一產(chǎn)程8小時(shí)，第二產(chǎn)程39分鐘，第三產(chǎn)程6分鐘，總產(chǎn)程8小時(shí)45分鐘，分娩過(guò)程順利。產(chǎn)后B超顯示子宮切面輪廓清楚，邊界清，肌層光亮，分布均勻，未見(jiàn)明顯異常。產(chǎn)后給予促宮縮、抗感染對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察患者生命體征、子宮收縮及陰道出血情況，無(wú)異常于10月27日出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 充分評(píng)估

助產(chǎn)人員應(yīng)充分評(píng)估以下內(nèi)容：了解本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間、手術(shù)指征、手術(shù)方式及術(shù)中、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥，流產(chǎn)、引產(chǎn)、陰道分娩史，既往妊娠與本次妊娠有無(wú)合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥，詳細(xì)了解本次妊娠的情況。根據(jù)以上情況制定分娩護(hù)理計(jì)劃。本例患者距離上次剖宮產(chǎn)有兩年，且合并重度子癇前期。助產(chǎn)人員已制定了完善的分娩計(jì)劃。

2.1.2 心理護(hù)理

對(duì)于疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩的患者，存在缺乏經(jīng)陰道分娩的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，懼怕再次手術(shù)而又擔(dān)心難產(chǎn)，同時(shí)該產(chǎn)婦伴有重度子癇前期，擔(dān)心產(chǎn)程中子宮瘢痕破裂，危及胎兒與產(chǎn)婦的安全等問(wèn)題，一般會(huì)出現(xiàn)精神高度緊張、焦慮等心理問(wèn)題。因此，針對(duì)該產(chǎn)婦，助產(chǎn)人員向其宣傳分娩知識(shí)及注意事項(xiàng)，詳細(xì)解釋疤痕子宮再次陰道分娩的可行性、安全性，產(chǎn)程中控制血壓的重要性，同時(shí)幫助產(chǎn)婦分析剖宮產(chǎn)的利弊，講述疤痕子宮再次陰道分娩和重度子癇前期患者陰道分娩成功的案例，提高產(chǎn)婦對(duì)本次陰道分娩的信心。采取適宜護(hù)理手段，消除產(chǎn)婦的緊張情緒，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，滿(mǎn)足產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理的要求，提高陰道分娩的成功率。

2.1.3 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作

提前做好各種術(shù)前準(zhǔn)備，如驗(yàn)血、備血、開(kāi)放靜脈通路等，積極配合醫(yī)生的各種治療。床頭備開(kāi)口器、壓舌板，并備好搶救藥品與物品?；颊呓o予持續(xù)低流量吸氧。

2.1.4 生活護(hù)理

囑產(chǎn)婦盡量臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免突然改變體位或劇烈運(yùn)動(dòng)，一切檢查操作要輕柔，以防誘發(fā)子宮破裂和子癇。督促并幫助產(chǎn)婦排尿排便，促進(jìn)胎先露下降。并協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)水、進(jìn)食、擦汗等。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程

產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士一對(duì)一全程陪護(hù)。

2.2.1 子宮收縮的觀察

子宮收縮間歇時(shí)間及頻率采用手摸法嚴(yán)密觀察，并對(duì)產(chǎn)程中產(chǎn)婦一般情況、腹型變化、陰道出血情況行觀察及記錄，一旦異常陰道出血，子宮過(guò)強(qiáng)收縮，子宮下段局部壓痛，產(chǎn)婦呼吸急促、出現(xiàn)血尿、脈搏加快等現(xiàn)象，試產(chǎn)需立即停止，給予宮縮抑制劑使用，并充分做好剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。

2.2.2 產(chǎn)程進(jìn)展的觀察

由于產(chǎn)婦子宮下段瘢痕，結(jié)蹄組織增生，容易導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯，故應(yīng)積極處理產(chǎn)程。本例患者在規(guī)律宮縮7小時(shí)后，由于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，行人工破膜。若宮縮弱，應(yīng)謹(jǐn)慎使用縮宮素加強(qiáng)宮縮。進(jìn)入第二產(chǎn)程后，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確合理使用腹壓，盡量縮短第二產(chǎn)程，以防子宮破裂和子癇的發(fā)生。本例患者第二產(chǎn)程僅39分鐘，且經(jīng)助產(chǎn)士充分評(píng)估后，未行會(huì)陰側(cè)切。

2.2.3 胎心音的監(jiān)測(cè)

胎心音改變?yōu)橄日鬃訉m破裂的典型征兆。第一產(chǎn)程，產(chǎn)婦可采取自由體位，每隔30～60min聽(tīng)診1次胎心音。進(jìn)入第二產(chǎn)程，胎心音變化可采用連續(xù)電子監(jiān)護(hù)儀觀察，若變異減速，可能出現(xiàn)胎兒窘迫情況，需立即采用結(jié)束分娩。

2.2.4 生命體征的監(jiān)測(cè)

臨產(chǎn)后，需每1小時(shí)測(cè)量一次生命體征，尤其是血壓的監(jiān)測(cè)。進(jìn)入第二產(chǎn)程后，每10-15min測(cè)量一次血壓，并注意患者的自覺(jué)癥狀。本例患者在分娩過(guò)程中，采用拉貝洛爾口服降壓，心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)血壓變化。

2.3 子宮破裂的觀察與處理

疤痕子宮分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥是子宮破裂，可直接威脅產(chǎn)婦和胎兒的生命，同時(shí)也是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠自然分娩的最大風(fēng)險(xiǎn)。其臨床表現(xiàn)有胎兒心率異常，產(chǎn)婦自感下腹疼痛，子宮下段壓痛明顯，陰道出血及血尿等。本例患者采用胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，并觀察產(chǎn)婦陰道出血、子宮形態(tài)與疤痕壓痛等情況。第三產(chǎn)程，觀察陰道出血情況，若出血多，應(yīng)排除子宮破裂，按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮。胎盤(pán)娩出后，常規(guī)B超檢查子宮完整情況。若產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁不安， 脈搏、呼吸增快， 恥骨聯(lián)合上區(qū)域疼痛難忍， 壓痛明顯， 胎動(dòng)活躍， 胎心不規(guī)則， 出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)等應(yīng)及時(shí)行剖宮術(shù)。

2.4 子癇的觀察與處理

心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)血壓變化，患者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐等自覺(jué)癥狀，常提示腦血管痙攣加重，隨時(shí)都有抽搐的危險(xiǎn)，應(yīng)密切觀察病情，及時(shí)告知醫(yī)生，準(zhǔn)備好壓舌板、開(kāi)口器、舌鉗、氧氣等急救用品，硫酸鎂、甘露醇等急救藥品。同時(shí)用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，決定是否適時(shí)終止妊娠。產(chǎn)婦發(fā)生抽搐時(shí)，立即將其頭偏向一側(cè)，便于嘔吐物排出，取出活動(dòng)義齒，以免脫落堵塞氣管引起窒息。同時(shí)將卷有紗布的開(kāi)口器置于上下臼齒之間，舌鉗牽引舌尖，防止舌咬傷和舌后墜。保持呼吸道通暢，建立兩路靜脈通路密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量的變化，記錄出入量。

3 體會(huì)

剖宮產(chǎn)是分娩方式之一，在解決各種難產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥中起到重要的作用。近年來(lái)國(guó)外大樣本的臨床資料表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠和重度子癇前期并非陰道試產(chǎn)禁忌，但國(guó)內(nèi)對(duì)于此兩類(lèi)患者的分娩仍以剖宮產(chǎn)為主。本例患者為疤痕子宮伴重度子癇前期，自然分娩存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)，充分的評(píng)估、嚴(yán)密的觀察顯得非常重要。鑒于存在的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)＜吧惹闆r，必須向家屬交待清楚，經(jīng)家屬與同意并簽字后方可進(jìn)行自然分娩。在對(duì)此患者的護(hù)理過(guò)程中，我們運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ摶颊哌M(jìn)行系統(tǒng)的診斷，制定護(hù)理計(jì)劃并按計(jì)劃實(shí)施，及時(shí)了解患者的心理和病理情況，各項(xiàng)治療護(hù)理工作均按護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行，并由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士全程陪護(hù)。本例患者重點(diǎn)觀察患者的產(chǎn)程進(jìn)展情況、患者的自覺(jué)癥狀和主訴，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化，配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查和治療，做好患者的心理護(hù)理，避免因情緒變化而使血壓升高和產(chǎn)程停滯。在精心的產(chǎn)時(shí)護(hù)理下，使產(chǎn)婦安全的自然分娩。

因此，只要正確掌握疤痕子宮和重度子癇前期患者陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥和禁忌癥，選擇合適的對(duì)象，做好產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)心理護(hù)理工作，產(chǎn)程中專(zhuān)人密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并果斷處理產(chǎn)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，可提高此類(lèi)患者陰道分娩的成功率，縮短住院時(shí)間，改善母嬰結(jié)局。通過(guò)醫(yī)、護(hù)、患積極配合，疤痕子宮和重度子癇前期患者經(jīng)陰道分娩是安全、可行的。

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[責(zé)任編輯：田吉捷]