文靜 張維 赫嶸 張海霞 張紅宇 張珂

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015)

50-50標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合肝功能衰竭分級在肝癌肝切除術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用研究

文靜 張維 赫嶸 張海霞 張紅宇 張珂

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015)

目的 評價50-50標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合肝功能衰竭(PHLF)分級在肝癌肝切除術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用價值。方法 選取2014年1月至2015年12月間67例肝癌肝切除患者，觀察組(33例)術(shù)后采用50-50標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合PHLF分級的新護(hù)理措施，對照組(34例)術(shù)后采用傳統(tǒng)經(jīng)驗性護(hù)理措施，觀察護(hù)理工作效果。結(jié)果 兩組術(shù)前一般資料、術(shù)中情況無差異，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無差異。觀察組與對照組PHLF B/C級診斷時限分別為術(shù)后(5.3±1.6)d與(6.0±0.8)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后平均住院日觀察組為(18.4±9.2)d，對照組為(22.6±6.6)d，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后平均住院費用觀察組為(32 200±4 000)元，對照組為(35 310±3 270)元，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 肝癌肝切除患者術(shù)后護(hù)理中聯(lián)合應(yīng)用50-50標(biāo)準(zhǔn)與PHLF分級，有助于科學(xué)制定?？谱o(hù)理措施，提高?？谱o(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量。

原發(fā)性肝癌； 肝切除術(shù)； 肝衰竭； 護(hù)理

肝切除術(shù)是原發(fā)性肝癌的首選治療方式，在我國原發(fā)性肝癌多合并肝硬化。因此在行肝切除術(shù)，尤其是大肝量切除時，患者術(shù)后易于發(fā)生肝功能衰竭(Posthepatectomy liver failure，PHLF)[1]。術(shù)后規(guī)范科學(xué)的專業(yè)化護(hù)理對預(yù)警PHLF，及時予以有效治療十分關(guān)鍵。以往國際上對PHLF缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床關(guān)于PHLF的觀察指標(biāo)復(fù)雜，使得術(shù)后護(hù)理在常規(guī)護(hù)理工作基礎(chǔ)上，針對PHLF的護(hù)理多憑借團(tuán)隊經(jīng)驗進(jìn)行，缺乏規(guī)范性。Balzan[2]通過回顧性觀察于2005年首次提出50-50標(biāo)準(zhǔn)(50-50 Criteria)預(yù)警PHLF，隨后Catherine[3]經(jīng)過2年的前瞻性觀察，證實“50-50 Criteria”即肝切除術(shù)后第3～5天同時出現(xiàn)PTA<50%，TBIL>50umol/L是發(fā)生致殘或致死性PHLF的敏感指標(biāo)。2011年國際肝臟外科觀察小組(International study group of liver surgery，ISGLS)頒布了PHLF分級標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)僅以肝切術(shù)后臨床治療方式的變化為分級依據(jù)，將PHLF分為A、B、C級，即輕、中、重三級，該標(biāo)準(zhǔn)易于掌握，便于臨床觀察和應(yīng)用。我科自2014年1月-2015年12月對原發(fā)性肝癌肝切除患者術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用“50-50 Criteria”與PHLF分級，規(guī)范護(hù)理工作流程，以提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年12月診斷為原發(fā)性肝癌合并肝硬化在我科接受肝切除術(shù)、選擇兩個及以上肝段切除(Major hepatectomies)的患者67例，術(shù)前肝儲備功能評估均為Child-Pugh A級。采用IBM SPSS Statistics 21統(tǒng)計軟件由計算機(jī)自動隨機(jī)分為觀察組和對照組，其中觀察組33例，對照組34例，無手術(shù)死亡病例。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，入組病例均簽署書面知情同意書。觀察組與對照組術(shù)前一般資料、術(shù)中情況無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。見表1。

表1 兩組病例一般資料 例

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 67例肝切除術(shù)均由2名具有15年以上肝臟外科臨床經(jīng)驗的醫(yī)生完成手術(shù)。手術(shù)采用靜吸復(fù)合全身麻醉，取上腹肋緣下屋頂樣切口，充分暴露手術(shù)視野，游離肝周韌帶，顯露肝癌病灶及擬切除肝段。術(shù)中超聲確定手術(shù)切除范圍，采用術(shù)中控制性降壓，不阻斷第一肝門，行規(guī)則性肝段或肝葉切除，肝臟斷面分離出的管道結(jié)構(gòu)予以鉗夾、切斷、結(jié)扎或縫扎，肝斷面旁放置腹腔引流管，腹壁另穿口引出固定，逐層縫合腹壁切口。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理方法。重點觀察術(shù)后神志與精神狀態(tài)恢復(fù)，動態(tài)觀察與記錄生命體征，按醫(yī)囑要求給藥并觀察藥物反應(yīng)，保持腹腔引流管通暢并觀察記錄引流液性狀和量的改變，觀察尿量了解液體出入量平衡與否，觀察胃腸道功能恢復(fù)情況，了解腹部切口愈合情況。

1.2.2.2 觀察組 以PHLF為護(hù)理觀察核心，聯(lián)合應(yīng)用“50-50標(biāo)準(zhǔn)”與PHLF分級，重點在術(shù)后第1～5天，連續(xù)觀察并描記PTA與TBIL的實時動態(tài)曲線圖，在此重點觀察期內(nèi)出現(xiàn)PTA<50%，TBIL>50 μmol/L，并在術(shù)后第5天PTA與TBIL水平未能得到恢復(fù)的患者，作為發(fā)生PHLF BC級的高危人群，加強(qiáng)針對性護(hù)理。

1.2.2.3 符合“50-50標(biāo)準(zhǔn)”的PHLF高?；颊?就手術(shù)部位出血、術(shù)后膽瘺、術(shù)后感染、術(shù)后肝臟低灌注、術(shù)后過度炎癥反應(yīng)等誘發(fā)PHLF的高危風(fēng)險因素[7]，制定護(hù)理計劃，以增強(qiáng)護(hù)理工作發(fā)現(xiàn)PHLF的預(yù)見性，其重點工作：(1)細(xì)致觀察腹腔引流性狀的改變：術(shù)后24 h內(nèi)每2 h記錄1次引流液的量和性狀，24 h后每4～6 h記錄1次引流液的量和性狀。如觀察過程中發(fā)現(xiàn)引流液中有血凝塊，且伴有心率增快，血壓下降等情況，要警惕手術(shù)部位出血可能，及時報告醫(yī)生。對術(shù)后引流液量短時內(nèi)急劇減少的情況，予以適當(dāng)擠壓引流管，保證引流通暢。在引流過程中注意觀察是否混有膽汁性引流液，若懷疑有膽汁性引流液引出，應(yīng)考慮肝斷面膽瘺發(fā)生，及時建議醫(yī)生行引流液膽紅素水平測定；若發(fā)現(xiàn)有渾濁膿性腹腔引流液引出，要考慮合并手術(shù)部位感染可能，及時報告醫(yī)生，建議醫(yī)生行引流液常規(guī)、涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。(2)注意術(shù)后體溫變化，根據(jù)體溫曲線，了解患者熱型。持續(xù)高熱或弛張熱患者，結(jié)合術(shù)后血白細(xì)胞水平變化，需要警惕除手術(shù)部位以外的肺部、泌尿系等深部組織感染的發(fā)生。(3)準(zhǔn)確記錄和判斷出入量平衡：肝硬化患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)，易于發(fā)生水鈉潴留，經(jīng)歷麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷打擊，術(shù)后全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)重，持續(xù)時間長，由此造成毛細(xì)血管滲漏，術(shù)后易發(fā)生有效循環(huán)血量不足，造成肝臟低灌注，因此術(shù)后需準(zhǔn)確記錄出入量，尤其在術(shù)后72 h內(nèi)，在準(zhǔn)確記錄腹腔引流液量、胃腸減壓引流量的同時，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，并根據(jù)生命體征監(jiān)測情況，判斷出入量平衡。

1.2.2.4 明確診斷PHLF患者 尤其是PHLF BC級患者，就肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征和腸麻痹等PHLF嚴(yán)重合并癥，加強(qiáng)針對性護(hù)理，以降低PHLF病死率，其重點工作：(1)注意發(fā)現(xiàn)隱匿性肝性腦?。焊涡阅X病早期癥狀隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，重點加強(qiáng)每班護(hù)理中與患者和家屬的直接交流，在無明顯意識障礙和撲翼樣震顫的情況下，要重點觀察和了解患者性格和精神狀態(tài)的改變，及時發(fā)現(xiàn)隱匿性或輕微型肝性腦病，及時報告醫(yī)生。(2)注重觀察血氧水平的變化：肝硬化時肺內(nèi)血管異常擴(kuò)張，合并PHLF可加重氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥及一系列病理生理變化。對于已提高吸氧濃度，但仍然呈動脈低血氧，除外肺淤血、肺不張、肺部感染等情況時，要警惕肝肺綜合征可能，及時報告醫(yī)生并建議行動脈血氣分析，在可能的情況下最好行臥位和立位動脈血氣分析。(3)注意了解患者對提高血膠體滲透壓及利尿治療的敏感性。PHLF時機(jī)體第三間隙積液明顯加重，有效循環(huán)血量下降，腎臟灌注不良，易于造成腎功能損害。觀察患者對補(bǔ)充血漿、人血白蛋白等提高血膠體滲透壓，以及適度利尿治療的反應(yīng)，若治療反應(yīng)差，要及時報告醫(yī)生，以及早發(fā)現(xiàn)肝腎綜合征，及時予以必要的血液凈化治療。(4)注意腸道屏障功能的保護(hù)。PHLF造成腹腔大量積液，腹腔壓力顯著升高，加之門脈壓力的升高等，加重腹腔臟器，尤其是腸道血液循環(huán)障礙，易于發(fā)生腸麻痹，進(jìn)一步損害腸道屏障功能，造成腸道菌群移位，增加腸源性感染發(fā)生。因此，在了解患者腹脹等主觀癥狀變化的同時，每班護(hù)理應(yīng)重點觀察腹圍變化，詢問患者進(jìn)食和排氣排便情況的改變。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，重點觀察和記錄兩組PHLF發(fā)生例數(shù)、分級水平、診斷時限及預(yù)后，記錄術(shù)后住院時間與術(shù)后住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 21軟件。兩組資料符合正態(tài)分布，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher精確檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 例

注：腹水>500mL/d，發(fā)熱>38.5℃

2.2 兩組術(shù)后PHLF診斷時限、平均住院日及費用的比較，見表3。

表3 兩組術(shù)后PHLF診斷時限、平均住院日及費用的比較

3 討論

隨著肝切除手術(shù)與圍術(shù)期處理技術(shù)的進(jìn)步，肝切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于肝臟良惡性腫瘤的治療，但是PHLF仍然是造成手術(shù)死亡的最主要因素，一直被各國學(xué)者所關(guān)注[8]。我國是乙型肝炎病毒感染的高發(fā)流行區(qū)，原發(fā)性肝癌患者多合并乙肝后肝硬化，對于肝切除麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷打擊的耐受力降低，術(shù)后易發(fā)生PHLF。文獻(xiàn)[9]報道，有基礎(chǔ)肝病患者實施肝切除的PHLF發(fā)生率可高達(dá)到32% 。因此，術(shù)前準(zhǔn)確的肝儲備功能評估、術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷控制、術(shù)后嚴(yán)密觀察病情并予相應(yīng)護(hù)理及恰當(dāng)治療是降低PHLF發(fā)生，提高手術(shù)成功與近遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵措施。肝切除術(shù)后護(hù)理內(nèi)容繁多，護(hù)理工作量大，以往對于PHLF的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性，面對復(fù)雜的觀察指標(biāo)，難以對肝切除術(shù)后護(hù)理工作形成標(biāo)準(zhǔn)化易操作的護(hù)理應(yīng)對措施，而“50-50標(biāo)準(zhǔn)”的提出，對PHLF的早期診斷提供了一種便捷準(zhǔn)確的方法，近年來逐漸為國內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)可，并在高水平肝膽外科中心得到推廣應(yīng)用[10]。

基于上述因素，結(jié)合前期我科肝切除術(shù)后護(hù)理工作實踐，針對肝硬化合并原發(fā)性肝癌行大肝量切除患者這一PHLF高危人群，嘗試性地在術(shù)后護(hù)理工作中聯(lián)合應(yīng)用“50-50標(biāo)準(zhǔn)”與PHLF分級標(biāo)準(zhǔn)，以求提高肝切除術(shù)后PHLF的整體護(hù)理能力與工作質(zhì)量。本次研究的全部病例中，PHLFB/C級總體發(fā)生率為34.3%(23/67)，與文獻(xiàn)[9]報道結(jié)果一致。觀察組與對照組的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及PHLF發(fā)生率無顯著差異，說明傳統(tǒng)經(jīng)驗性護(hù)理與新護(hù)理模式均是肝切除術(shù)后有效護(hù)理措施。然而進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)，觀察組PHLFB/C級診斷時限顯著短于對照組(P<0.05)，說明聯(lián)合應(yīng)用“50-50標(biāo)準(zhǔn)”與PHLF分級標(biāo)準(zhǔn)的新護(hù)理措施，在預(yù)警和早期診斷PHLF方面優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)驗性護(hù)理。觀察組術(shù)后住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，且術(shù)后住院花費顯著少于對照組(P<0.01)，說明在術(shù)后第1～5天的重點觀察期內(nèi)連續(xù)觀察記錄PTA與TBIL，將達(dá)到“50-50標(biāo)準(zhǔn)”的患者作為發(fā)生PHLFBC級的高危人群，加強(qiáng)預(yù)防誘發(fā)PHLF的高危風(fēng)險因素的護(hù)理觀察，對于PHLF患者重點加強(qiáng)肝衰竭合并癥的針對性護(hù)理，的確可改善PHLF預(yù)后，縮短住院時間，降低醫(yī)療花費。

綜上所述，在肝硬化合并原發(fā)性肝癌行大肝量切除患者術(shù)后護(hù)理中聯(lián)合應(yīng)用“50-50標(biāo)準(zhǔn)”與PHLF分級標(biāo)準(zhǔn)，有助于科學(xué)制定?？谱o(hù)理措施，提高專科護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量，值得在肝切除術(shù)后臨床護(hù)理實踐中進(jìn)一步觀察與完善。

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Clinical research on post hepatectomy nursing care with “50-50 criteria” and PHLF grading for hepatocellular carcinoma patients

Wen Jing, Zhang Wei, He Rong, Zhang Haixia, Zhang Hongyu, Zhang Ke

(BeijingDiTanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015)

Objective To evaluate the application value of post hepatectomy nursing care with “50-50 criteria” and PHLF grading for hepatocellular carcinoma patients.Methods 67 patients with hepatectomies from January 2014 to December 2015 were selected. 33 cases underwent new nursing care (as research group), 34 cases underwent traditional nursing care( as control group).The nursing service effects were observed and analyzed.Results The general situation, the situation during operation and postoperative complications were no difference between the two groups.PHLF B/C diagnostic time for observation group and control group was(5.3±1.6)d and(6.0±0.8)d after respectively after operation. There was significant difference(P<0.05).Theaveragelengthofstayintheobservationgroupwas(18.4±9.2)d,andthecontrolgroupwas(22.6±6.6)d,therewassignificantdifferenceforthetwogroup(P<0.05).Theaveragehospitalizationcostoftheobservationgroupwas(32 200±4 000)Yuanandthecontrolgroupwas(35 310±3 270)Yuan.therewassignificantdifferenceforthetwogroup(P<0.01).Conclusion For hepatocellular carcinoma patients undergoing hepatectomy, the combined application of 50-50 standard and ISGLS grading in nursing care is helpful to develop scientific nursing measures and improve the efficiency and quality of nursing care. This is worthy of clinical promotion.

Hepatocellular carcinoma； Hepatectomy； Liver failure； Nursing

北京市科學(xué)技術(shù)委員會首都臨床特色應(yīng)用研究(編號：Z121107001012169)

文靜(1976-)，女，黑龍江哈爾濱，本科，主管護(hù)師，從事肝膽外科臨床護(hù)理工作通信作者：張瑜，E-mail：zhangke302@sina.com

R473.6，R730.56

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.004

2016-10-24)