胡劍華 俞力行 王艷芬 俞益君 鄭舟軍

(1.浙江省舟山市中醫(yī)院康復(fù)科，浙江 舟山 316000；2.浙江海洋大學東?？茖W技術(shù)學院醫(yī)學院，浙江 舟山 316000)

·康復(fù)護理·

腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)護理路徑的構(gòu)建與應(yīng)用

胡劍華1俞力行1王艷芬1俞益君1鄭舟軍2

(1.浙江省舟山市中醫(yī)院康復(fù)科，浙江 舟山 316000；2.浙江海洋大學東?？茖W技術(shù)學院醫(yī)學院，浙江 舟山 316000)

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療背景下，適合腦卒中恢復(fù)期患者的康復(fù)護理路徑并觀察應(yīng)用效果。方法 采用隨機數(shù)字法將100例腦卒中恢復(fù)期患者分為實驗組和對照組。實驗組患者行路徑式康復(fù)護理模式，對照組患者按傳統(tǒng)的本院制定的腦卒中恢復(fù)期單病種診療方案進行中西醫(yī)結(jié)合藥物和康復(fù)訓練治療。在患者入院時、入院后8周和發(fā)病后6個月，采用運動評估量表(FMA)評價肢體運動功能；采用改良Barthel指數(shù)評價表進行日常生活活動能力評分。結(jié)果 干預(yù)后實驗組患者運動評估量表(FMA)評分及Barthel指數(shù)評分均明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療背景下，腦卒中恢復(fù)期患者應(yīng)用路徑式康復(fù)護理模式開展康復(fù)治療，能加快肢體運動功能和日常生活活動能力的恢復(fù)，提高治療效果。

腦卒中； 護理路徑； 康復(fù)； 中西醫(yī)結(jié)合

Stroke; Nursing path; Rehabilitation; Integrative traditional Chinese and Western Medicine

腦卒中恢復(fù)期常指發(fā)病2周后或一個月至半年內(nèi)[1]。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，腦卒中的致殘率達86.5%[2]，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和家庭社會的穩(wěn)定。護理路徑是近年來一種新型的護理模式，它是針對某種疾病制訂的一種規(guī)范化、科學化的護理方案，護理人員可根據(jù)護理路徑進行有序護理，避免了護理工作的盲目性，減少資源的浪費，從而使患者得到了更加科學的、規(guī)范的、有效的護理服務(wù)[3]。本研究探索構(gòu)建與實施在中西醫(yī)結(jié)合治療背景下，適合腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)護理的路徑模式，臨床應(yīng)用效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年12月間發(fā)病，經(jīng)綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療后病情穩(wěn)定，需進一步康復(fù)治療而入住本科室的腦卒中患者100例。患者入選標準：(1)首次發(fā)病且符合1995年第四屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的腦血管病診斷標準中腦卒中(腦梗塞)的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查證實[4]。(2)年齡18～80歲。(3)患者均存在運動功能障礙，F(xiàn)MA評分<50[5]。(4)首次發(fā)病3周內(nèi)且未執(zhí)行特殊護理干預(yù)者。(5)接受中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療者。(6)志愿參加，簽署知情同意書。病例排除標準：(1)伴有其他嚴重器質(zhì)性疾病者。(2)有意識障礙者。(3)住院未滿8周者。(4)非長居舟山市定海區(qū)及普陀區(qū)者。本研究獲得本院倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字法將100例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各50例，兩組患者入院時一般資料，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較 例

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療。患者入院后給予本院制定的腦卒中恢復(fù)期單病種診療方案進行中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療干預(yù)。內(nèi)容包括：功能訓練(運動治療，作業(yè)治療)，體位擺放，針刺法，推拿治療，艾條灸法，根據(jù)患者情況配合物理因子治療；出現(xiàn)肩痛癥狀者，給予早期活動，患側(cè)腕踝針配合患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動活動、纏指法、氣壓治療及肩帶松弛法治療等；辯證使用口服中藥湯劑和中成藥，靜脈滴注活血化瘀作用的藥物；根據(jù)病情需要選擇中藥熏洗療法、蠟療，耳穴壓豆治療失眠，大黃粉神闕穴位貼敷防治便秘。配合飲食、情志調(diào)養(yǎng)。以上所有干預(yù)內(nèi)容及時間節(jié)點的選擇均由住院醫(yī)師與康復(fù)治療師決定，相關(guān)護理措施隨康復(fù)治療同時開展。

1.2.2 觀察組 實施中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療背景下護理路徑模式，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上制定康復(fù)護理路徑。由于腦卒中患者在我院康復(fù)科的平均住院時間是8周，因此，我們將護理路徑干預(yù)時間段設(shè)置為56天。構(gòu)建過程如下：成立路徑管理小組。由主管醫(yī)師、護士及康復(fù)治療師組成，成員進行路徑知識培訓，統(tǒng)一療效評價指標。以對照組中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療內(nèi)容為主體，擬定康復(fù)護理路徑框架，突出康復(fù)目標、階段評價、中醫(yī)護理等內(nèi)容。對重點(入院介紹、疾病相關(guān)知識、中醫(yī)特色康復(fù)技術(shù)介紹、日常調(diào)養(yǎng)要點等)健康宣教的內(nèi)容制作成視頻資料，利用無線臨床信息網(wǎng)絡(luò)平臺，通過掌上電腦(PDA)等通信工具，由路徑管理小組成員按路徑表的流程在患者床邊點擊相應(yīng)治療護理項目，按顯示的內(nèi)容，通過講解、示范和觀看視頻等方式在患者床邊完成宣教。康復(fù)護理路徑表以文本形式存于電子病歷系統(tǒng)中，具體執(zhí)行時，根據(jù)每例患者的需求和特點，對執(zhí)行時間和執(zhí)行內(nèi)容稍作調(diào)整，適時評價實施效果。兩組病人出院后，由路徑管理小組的2名康復(fù)治療師、2名護士進行每2周1次的家庭隨訪，行延續(xù)護理至患者發(fā)病6個月?？祻?fù)護理路徑，見表2。

表2 腦卒中康復(fù)期患者中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護理路徑表

1.3 觀察指標 兩組患者分別在入院時、入院8周時、發(fā)病后6個月進行測評。由路徑管理人員中同一位康復(fù)治療師完成。

1.3.1 患者肢體功能的測量 采用簡化Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer Assesment，F(xiàn)MA)評定,該方法總分為100分?；颊叩梅稚儆?0分為嚴重運動障礙(I級)；50～84分明顯運動障礙(Ⅱ級)；85～95分中度運動障礙(Ⅲ級)；96～99分輕度運動障礙(Ⅳ級)[5]。

1.3.2 患者日常生活活動能力的測量 日常生活活動能力量表(Barthel指數(shù))是評價日常生活能力的量表(ADL)，包括 10 個條目，分別是進餐、洗澡、修飾、穿衣、可控制大便、可控制小便、用廁、床椅平移、平地行走 45 m 及上下樓梯。總分100分，得分越高，提示受試者獨立性越好，依賴性越小。Barthel指數(shù)是目前國際上應(yīng)用較為廣泛的ADL量表，已被證實具有良好的信度和效度[6]。

2 結(jié)果

兩組患者不同康復(fù)時段FMA及MBI評分比較 見表3。

表3 兩組患者不同康復(fù)時段FMA及MBI評分比較 分

3 討論

3.1 路徑式護理模式可提高康復(fù)治療效果 裴正斌等[7]認為，將西醫(yī)的群體化治療和中醫(yī)的個體化治療有機地結(jié)合，使中西醫(yī)優(yōu)勢互補，是一種科學治療腦卒中的方法。讓患者及其家屬正確理解該疾病的發(fā)生與其他疾病的關(guān)系、積極預(yù)防并發(fā)癥、合理用藥等是康復(fù)的基礎(chǔ)[8]。參考近年來眾多學者[7，9]致力研究“中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后遺癥”所取得的成果，結(jié)合本科室多年對腦卒中肢體康復(fù)的治療護理經(jīng)驗，構(gòu)建了“中西醫(yī)結(jié)合治療背景下腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)護理路徑”。路徑設(shè)計以肢體功能康復(fù)為主線，包含中西醫(yī)結(jié)合治療與康復(fù)護理、心理護理、健康教育等臨床護理子路徑，體現(xiàn)中西醫(yī)綜合處理手段的合理應(yīng)用。路徑實施是依據(jù)肢體功能恢復(fù)狀況，及時轉(zhuǎn)換康復(fù)內(nèi)容，更新中醫(yī)護理工作的重點。以落實各項預(yù)防工作為主，在康復(fù)不同階段，及時評價各子路徑實施效果，視具體情況作個性化調(diào)整等成為實施的重點環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在康復(fù)治療手段上并沒有太大的區(qū)別，但采用路徑式的康復(fù)護理模，使康復(fù)治療的階段性目標更加明確，當一個子目標階段性實現(xiàn)后，醫(yī)、護、患三方都能達成某種默契，主動轉(zhuǎn)入下一個階段的實施中。據(jù)表3顯示：兩組患者的FMA及MBI評分在實施路徑式護理模式2個月后，觀察組患者兩項指標評分均明顯高于對照組(P<0．05)。說明按康復(fù)護理路徑開展中西醫(yī)結(jié)合治療，對腦卒中肢體康復(fù)有肯定的療效。

3.2 路徑式護理模式可豐富護理工作內(nèi)涵 康復(fù)過程中，患者對健康知識的了解、治療手段的認可及堅持長期康復(fù)訓練的理念等構(gòu)成患者對疾病的認知態(tài)度[10]。劉延錦等[11]認為，患者的認知態(tài)度水平是預(yù)測腦卒中后肢體功能障礙患者的康復(fù)進程和生活質(zhì)量的有效指標。我們嘗試將“提升患者認知水平”由醫(yī)生、康復(fù)師、護士、患者家屬等共同承擔，并按路徑展示的過程實施。這一做法使醫(yī)生、護士、患者及患者家屬三方聯(lián)系緊密、溝通加強，工作順暢。我們支持“腦卒中患者進入康復(fù)期最好能充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢”[12]的觀點，本次研究在路徑中突出中醫(yī)護理元素，不僅豐富了護理工作的內(nèi)容，還對基礎(chǔ)護理、中醫(yī)?？谱o理實施時間的選擇具有重要性。此外，腦卒中肢體功能康復(fù)訓練一般需要維持幾年甚至更長時間，發(fā)病后的6個月是康復(fù)的關(guān)鍵[13]?？茖W的選擇此時間節(jié)點評價，便有了出院后隨訪等內(nèi)容，使對腦卒中的治療更具整體性和連續(xù)性。也使我們初步嘗試了“延續(xù)護理”服務(wù)的內(nèi)容與方法[14]，為將來規(guī)范“延續(xù)護理”的內(nèi)容及操作流程提供研究依據(jù)。

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浙江省中醫(yī)藥科技計劃研究基金項目(編號：2014ZSZX06)

胡劍華(1970-)，女，浙江舟山，本科，副主任護師，護士長，從事臨床康復(fù)護理工作

鄭舟軍，E-mail：1204312707@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.034