馬娜敏 王 敏 聶圓圓 于世林 耿亞輝 董建全 袁梅英 楊金奎

(1.北京老年醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100095；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100005)

·內(nèi)分泌與代謝病專題 ·

老年2型糖尿病病人甲狀腺激素的變化及相關(guān)因素分析

馬娜敏1王 敏1聶圓圓1于世林1耿亞輝1董建全1袁梅英1楊金奎2*

(1.北京老年醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100095；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100005)

目的 探討老年2型糖尿病病人甲狀腺激素的變化，分析其臨床意義及相關(guān)危險因素。方法 該病例-對照研究采用數(shù)字表法隨機入選到醫(yī)院就診的140例老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)病人為病例組，同期體檢的147例非糖尿病健康老人為對照組，靜脈采血化驗促甲狀腺素(thyroid-stimulating hormone, TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine, T3)、四碘甲狀腺原氨酸(thyroxine，T4)、甲狀腺過氧化物酶抗體(anti-thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibody， TGAb)、促甲狀腺素受體抗體(thyroid-stimulating hormone receptor antibodies， TRAb)，檢測甲狀腺彩超，選取以上檢查均正常者入選本研究。病例組還需化驗空腹血糖(fasting plasma glucose， FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c， HbA1c)，根據(jù)年齡、病程、FPG及HbA1c不同分為若干組分。比較病例組與對照組以及病例組各組間甲狀腺激素的變化，分析其相關(guān)危險因素。結(jié)果 ①與對照組相比，病例組T3降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。②隨著老年糖尿病病人年齡增長、病程延長、FPG及HbA1c的升高，病例組各組間T3呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。③相關(guān)回歸分析顯示，病例組T3與年齡、病程、FPG、HbA1c呈線性負相關(guān)。病程、HbA1c是影響T3的獨立危險因素。結(jié)論 老年糖尿病病人的T3已有不同程度的降低，糖尿病病人甲狀腺激素濃度的測定可反映其糖代謝紊亂程度。

老年人; 糖尿病; 甲狀腺激素

國外流行病學(xué)研究[1]顯示，糖尿病人群中甲狀腺功能異常的發(fā)生率為非糖尿病者的2～3倍。其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并甲狀腺功能異常的患病率為12.5%，較非糖尿病人群高6.6%[2]。還有研究[3]顯示，糖尿病病人在出現(xiàn)甲狀腺功能異常之前，甲狀腺激素濃度較正常人群已有所改變。以上資料均提示糖尿病對甲狀腺功能有一定影響。本研究通過觀察北京老年醫(yī)院老年T2DM病人甲狀腺激素濃度的變化并對相關(guān)危險因素進行分析，揭示甲狀腺激素濃度變化的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用數(shù)字表法隨機入選2013年12月至2015年1月就診于本院內(nèi)分泌門診的老年T2DM病人為病例組并以同期老年健康體檢者為對照組。病例組均符合1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization， WHO)糖尿病診斷及分型標準[4]。兩組均檢測甲狀腺激素濃度、甲狀腺相關(guān)抗體及甲狀腺彩超，選取以上檢查均正常者入選本研究。T2DM病人還需測定空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)。將T2DM病人進行如下分組：1)年齡：≥65歲～<70歲組，≥70歲～<75歲組，≥75歲～<80歲組，≥80歲～<85歲組，≥85歲組。2)糖尿病病程：≤5年組，>5年～≤10歲組，>10年～≤20歲組，>20年組。3)FPG濃度：≤7 mmol/L組，>7 mmol/L～≤9 mmol/L組，>9 mmol/L～≤11歲組，>11 mmol/L組。4)HbA1c濃度：≤7%組，>7%～≤9%組，>9%～≤11%組，>11%組。

1.2 入選標準

入選研究對象均無甲狀腺、垂體、下丘腦及其他內(nèi)分泌疾病史，無嚴重心、肺、肝、腎、腦、精神疾病、惡性腫瘤及風(fēng)濕免疫性疾病，近期無嚴重感染及應(yīng)激情況，至少近3個月內(nèi)未服用影響甲狀腺功能的藥物，女性除外妊娠和哺乳。T2DM病人除外急性合并癥 (如糖尿病酮癥等)及服用二甲雙胍藥物者。

1.3 方法

培訓(xùn)研究員，規(guī)范調(diào)查方法，統(tǒng)一填寫專門設(shè)計的調(diào)查表，詢問病史、既往病史及家族史。體質(zhì)量參數(shù)測量方法為調(diào)查對象空腹狀態(tài)，輕便著衣并脫鞋，由專人測量體質(zhì)量、身高，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI, kg/m2)?？崭谷§o脈血測定FPG、HbA1c，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清總四碘甲狀腺原氨酸(total thyroxine，TT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?total triiodothyronine, TT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(free thyroxine，F(xiàn)T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、促甲狀腺素(thyroid-stimulating hormone, TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(anti-thyroid peroxidase antibody, TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibody, TGAb)、促甲狀腺素受體抗體(thyroid-stimulating adrenaline receptor antibodies, TRAb)，檢測甲狀腺彩超。所有標本均由貝克曼全自動生物化學(xué)儀批量測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組147例，其中男性77例，女性70例，年齡65～90歲，平均年齡(76.48±7.09)歲，BMI(25.14±3.62)kg/m2。病例組140例，男性72例，女性68例，年齡65～90歲，平均年齡(76.33±7.58)歲，BMI(25.33±3.81)kg/m2。兩組年齡、性別、BMI間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 2型糖尿病組與對照組臨床資料比較

T2DM：type 2 diabetes mellitus； BMI：body mass index.

2.2 對照組、病例組甲狀腺激素濃度的變化特點

與對照組相比，病例組TT3、FT3明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，TSH、TT4、FT4有所降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 不同年齡組老年糖尿病病人甲狀腺激素濃度的變化

隨年齡增長，TT3、FT3進行性下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。FT4呈下降趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TSH、TT4在各年齡組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

2.4 不同病程組老年糖尿病病人甲狀腺激素濃度的變化

隨糖尿病病程延長，TT3、FT3進行性下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。FT4呈下降趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TSH、TT4在各病程組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

2.5 不同F(xiàn)PG組老年糖尿病病人甲狀腺激素濃度的變化

隨FPG逐漸增高，TT3、FT3進行性下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TSH、TT4、FT4在各血糖組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

2.6 不同HbA1c組老年糖尿病病人甲狀腺激素濃度的變化

隨HbA1c逐漸增高，TT3、FT3進行性下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TSH、TT4、FT4在各血糖組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表6。

2.7 雙變量相關(guān)分析

對140例T2DM病人進行Spearman雙變量相關(guān)分析，結(jié)果顯示，TT3與年齡、病程、FPG、HbA1c呈線性負相關(guān)(r值分別為-0.184、-0.386、-0.213、-0.315，P<0.05)，F(xiàn)T3亦與年齡、病程、FPG、HbA1c呈線性負相關(guān)(r值分別為-0.196、-0.364、-0.201、-0.258，P<0.05)。

表2 2型糖尿病組與對照組甲狀腺激素濃度的變化

表3 不同年齡組2型糖尿病病人甲狀腺激素濃度的變化

表4 不同病程2型糖尿病病人甲狀腺激素濃度的變化

2.8 多元逐步回歸分析

對140例T2DM病人進行以TT3為因變量，年齡、病程、FPG、HbA1c為自變量的多元逐步回歸分析。單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標有年齡、病程、FPG、HbA1c濃度。由單因素分析獲得的高危因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示病程、HbA1c差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，是影響老年糖尿病病人甲狀腺激素的高危因素，詳見表7。

表5 不同F(xiàn)PG組2型糖尿病病人甲狀腺激素濃度的變化

表6 不同HbA1c組2型糖尿病病人甲狀腺激素濃度的變化

表7 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來,我國T2DM的患病率以驚人速度增長[5]，老年人T2DM患病率高達20.4%，成為老年人主要的健康問題[6-7]。越來越多的研究[8]顯示，T2DM病人除胰島素分泌缺陷外，尚存在多種激素分泌異常。其中T2DM伴隨甲狀腺激素的異常分泌引起較多關(guān)注。

本研究顯示，即使老年T2DM病人的甲狀腺激素在正常范圍內(nèi)，TT3、FT3與正常人群相比，已出現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)意義的下降，且T2DM病人的年齡越大、病程越長、血糖控制越差，T3濃度越低(P<0.05)，此結(jié)果與國內(nèi)外的研究[9-10]結(jié)果一致。然而，T2DM無論與正常人群相比，還是組間相比，T4、TSH差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明糖尿病所引起的T3的變化并非甲狀腺疾病本身所致，而是繼發(fā)于非甲狀腺疾病的變化，從而支持了糖尿病病人存在甲狀腺激素分泌異常的觀點[11]。

糖尿病引起FT3降低的原因可能有：①糖尿病病人由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致高血糖等代謝紊亂使甲狀腺激素的代謝受到影響，由于機體代謝紊亂、體內(nèi)酸堿失衡、感染、組織缺氧等多種原因，使下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能受損，從而影響甲狀腺激素的調(diào)節(jié)，同時使周圍組織的5′-脫碘酶的活性受到抑制，使T4經(jīng)脫碘轉(zhuǎn)為T3的過程受阻，從而導(dǎo)致T3生成減少，F(xiàn)T3降低[12]；②糖尿病是一種炎性反應(yīng)性疾病，糖代謝紊亂嚴重時，體內(nèi)的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白細胞介素1(interleukin-1, IL-1)、IL-6等細胞因子明顯升高[13]。有研究[14]顯示，TNF-α可直接使TSH的釋放受到阻斷并使甲狀腺內(nèi)過氧化物酶mRNA的合成受到抑制，從而使T3產(chǎn)生減少，F(xiàn)T3降低；③糖尿病機體分解代謝增強時，可能對甲狀腺濾泡細胞的能量利用產(chǎn)生影響，致碘泵功能障礙，使甲狀腺聚碘能力降低，碘的有機化受到影響，同時降低甲狀腺激素對TSH的反應(yīng)性，而使FT3降低；④還有研究[15]顯示，F(xiàn)T3降低可能還與營養(yǎng)不良-感染綜合征有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，TT3、FT3與T2DM病人的年齡呈線性負相關(guān)。原因可能是因為老年人甲狀腺對碘的攝取呈進行性下降，且在衰老過程中，人體組織對熱量的需求不斷下降，具有產(chǎn)熱活性的T3生成減少[16-17]，此結(jié)果與國內(nèi)外學(xué)者研究[18-19]結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，TT3、FT3與T2DM病人的病程呈線性負相關(guān)，且病程為影響T3變化的獨立危險因素?？紤]其原因在于隨著糖尿病病程延長，胰島細胞功能逐漸衰竭，代謝紊亂、組織缺氧、炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激等持續(xù)時間更長，導(dǎo)致直接或間接從下丘腦-垂體-細胞T3受體等多種途徑對甲狀腺功能的影響更為嚴重。

此外，本研究結(jié)果顯示，T2DM病人的T3與HbA1c的相關(guān)性最好，T3的變化雖與FPG有相關(guān)，但較前者差?？紤]可能是由于FPG受到的影響因素多，穩(wěn)定性差，不能反映長時間血糖變化情況。HbA1c反映近3個月的血糖情況，長于甲狀腺激素代謝周期(T4的血漿半衰期為7 d，加之甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺激素釋放又需要大約2周時間)[20]，相對能較好地反映血糖對甲狀腺激素的影響。

綜上所述，T2DM是一種代謝紊亂性疾病，血糖控制不良時可有甲狀腺激素代謝異常，血清T3濃度與病人疾病嚴重程度有一定關(guān)系，血清T3越低，病情越嚴重，預(yù)后越差。所以血清甲狀腺激素濃度動態(tài)觀察對老年T2DM病人病情的評估、療效及預(yù)后判斷具有重要的臨床意義。

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編輯 陳瑞芳

Changes of thyroid hormone level in elderly patients with type 2 diabetes mellitus and analysis of relevant factors

Ma Namin1，Wang Min1，Nie Yuanyuan1，Yu Shilin1，Geng Yahui1，Dong Jianquan1，Yuan Meiying1，Yang Jinkui2*

(1.DepartmentofEndocrinology,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China；2.DepartmentofEndocrinology,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100005,China)

Objective To investigate the changes of serum thyroid hormone in elderly patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) and relevant factors. Methods According to the random number method,140 elderly patients with T2DM admitted into our hospital were assigned to the case group, and 147 healthy persons without diabetes in the same period were assigned to the control group. The thyroid-stimulating hormone(TSH),triiodothyronine(T3), thyronine (T4),anti-thyroid peroxidase antibody (TPOAb), anti-thyroglobulin antibody (TGAb) and thyroid-stimulating hormone receptor antibodies(TRAb) were assayed. Thyroid color Dopplar ultrasonography was performed. Fasting plasma glucose (FPG), glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c) were additionally given for T2DM patients. The patients were divided into several groups according to their age、duration、FPG and HbA1c levels.The difference of thyroid hormone levels in each group and impact factors to thyroid hormones in T2DM patents were analyzed. Results ①Compared with control group, the level of T3 in the case group were significantly lower(P<0.05). ②With the increase of age、duration of diabetes、FPG and HbA1c level in the erlderly patients with diabetes，the level of T3 were significantly decreased(P<0.05).③ In the case group, T3 was negatively correlated with age, duration of diabetes, FPG and HbA1c. Duration of diabetes and HbA1c were the independent factors influencing the changes of T3. Conclusion Thyroid hormones level in elderly patients with T2DM reflects the degree of glucose metabolism disorder.

elderly；diabetes；thyroid hormones

時間：2017-04-13 19∶35

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.1935.008.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.006]

R587.1

2017-01-20)

*Corresponding author， E-mail： jinkui.yang@gmail.com