■ 羅昊宇孫 陽

醫(yī)生集團的政府管制：國際經(jīng)驗與政策建議

■ 羅昊宇①孫 陽①

醫(yī)生集團 政府監(jiān)管 醫(yī)生集團監(jiān)管

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提及“積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團。”如何將《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中關(guān)于醫(yī)生集團的頂層設(shè)計落地、加強供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式是值得深思的問題。通過借鑒國外醫(yī)生集團監(jiān)管經(jīng)驗，分析國內(nèi)醫(yī)生集團現(xiàn)狀和存在的問題，提出相應(yīng)的政策建議，從而為《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中關(guān)于醫(yī)生集團的頂層設(shè)計落地、加強側(cè)結(jié)構(gòu)性改革、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式提供借鑒。

Author’s address：Center of Medical Af air Management, National Health and Family Planning Commission, Jia No.38, Beilishi Road, Xicheng District, Beijing, 100044, PRC

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》）是建國以來首次在國家層面提出的健康領(lǐng)域中長期戰(zhàn)略規(guī)劃?！毒V要》中提及“積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團。”如何將《綱要》中關(guān)于醫(yī)生集團的頂層設(shè)計落地、加強供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式是值得我們深思的問題。

1 國外醫(yī)生集團發(fā)展及監(jiān)管情況

醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是大多數(shù)發(fā)達國家和地區(qū)的醫(yī)生都采用的一種常態(tài)模式。以美國為例，醫(yī)生集團模式的發(fā)展已經(jīng)有幾十年的歷史，其特點是發(fā)端早、發(fā)展模式多種多樣。其主要有以下幾種發(fā)展模式。

1.1 美國醫(yī)生集團主要模式

1.1.1 無壁壘醫(yī)生集團。無壁壘醫(yī)生集團特點是開放程度高，以會員制為模式，醫(yī)生集團內(nèi)部的會員一方面可以繼續(xù)獨立診所，另一方面則需要與醫(yī)生集團的其他會員分享醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)，主要從業(yè)務(wù)交流和管理運行等方面來增強彼此聯(lián)系，建立有效的機制。

1.1.2 獨立醫(yī)師協(xié)會。獨立醫(yī)師協(xié)會可分為排他性和非排他性兩類，其特點也是以會員制為模式，通過合同的形式來確定醫(yī)生集團內(nèi)部醫(yī)生與整個醫(yī)生集團之間的權(quán)利義務(wù)分配。在統(tǒng)一的合同下，作為會員的醫(yī)生仍可以保持一定獨立性的運作權(quán)利，醫(yī)生與醫(yī)生集團的緊密型有所加強。

1.1.3 單一?？漆t(yī)生集團。單一?？漆t(yī)生集團特點是以某個專科領(lǐng)域作為劃分進行聚合，形成醫(yī)生的聯(lián)合執(zhí)業(yè)，加強業(yè)務(wù)知識交流以及患者資源的共享。

1.1.4 綜合多專科醫(yī)生集團。與單一?？漆t(yī)生集團模式相對應(yīng)，綜合多?？漆t(yī)生集團是將多個?？祁I(lǐng)域匯集起來，從而形成綜合性的多學(xué)科醫(yī)生集團以致到醫(yī)療集團。

1.1.5 醫(yī)生-醫(yī)院組織。醫(yī)生-醫(yī)院組織（practitioner- hospital organization，PHO）與管理服務(wù)組織（management services organization，MSO）特點是醫(yī)生和醫(yī)院統(tǒng)一在一個組織下，但是邊界分明,其主要作用在于與保險機構(gòu)進行談判，MSO主要是PHO下開設(shè)的醫(yī)療運營支持組織，能夠為醫(yī)生集團運行提供運營管理服務(wù)。

1.2 美國醫(yī)生集團監(jiān)管情況

縱觀美國醫(yī)生集團的發(fā)展歷程，不同模式的醫(yī)生集團為其發(fā)展提供了多樣化的路徑選擇，不同的模式具有差異化的特點，其本質(zhì)源于醫(yī)生集團一方面激發(fā)醫(yī)生的積極性，另一方面多樣的醫(yī)療服務(wù)方案也能最大限度地降低對醫(yī)療資源的浪費。由于醫(yī)生集團兼容并收、方式靈活的特點，其規(guī)模不斷擴張，尤其是在逐步投入實體醫(yī)院業(yè)務(wù)后，可以發(fā)展為大型連鎖醫(yī)療集團，因此對其的監(jiān)管也是勢在必行。

美國對醫(yī)生集團監(jiān)管的法律主要依據(jù)斯達克法（Stark Law），這是美國聯(lián)邦政府頒布的法律，主要從醫(yī)生準入許可、醫(yī)療行為的監(jiān)督以及醫(yī)療糾紛中的責(zé)任判定幾個重要方面進行監(jiān)管規(guī)制[1]。例如，斯達克法明確規(guī)定了醫(yī)生集團發(fā)起人可以是醫(yī)生或者任何組織。以醫(yī)生為例，其注冊條件是需由2名或者以上的醫(yī)生共同注冊，形成單一聯(lián)合體。對于醫(yī)生集團提供的服務(wù)也有明確的規(guī)定，即與國家醫(yī)保制度密切相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容，包括實驗室檢測、物理及心理治療、放射科檢測、放射療法、上門服務(wù)、門診處方及住院服務(wù)等。對于醫(yī)生集團提供的服務(wù)也在斯達克法里有所規(guī)定，具體體現(xiàn)在工作量的衡量上，如醫(yī)生集團里的醫(yī)生在過去12個月里至少要通過醫(yī)生集團提供75%的醫(yī)療服務(wù)，通過這些醫(yī)療服務(wù)取得的收入是屬于醫(yī)生集團整體的收入，而這些醫(yī)生集團的主要服務(wù)收入來自于保險，醫(yī)生集團中的醫(yī)生可以通過利潤分成和勞務(wù)績效獎金獲得報酬。

2 我國醫(yī)生集團發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)生集團目前尚無一個明確的定義，一般被稱為“醫(yī)生執(zhí)業(yè)團體”或者“醫(yī)生執(zhí)業(yè)組織”，是由多個醫(yī)生團隊組成的聯(lián)盟或組織。其立足點是團體執(zhí)業(yè)，其本質(zhì)在于是集團內(nèi)部醫(yī)生之間分享患者資源、經(jīng)濟收益和設(shè)施設(shè)備，分擔損失及醫(yī)療風(fēng)險[2]。

目前的醫(yī)生集團基本以線下、線上兩種方式來劃分，線下又可大致分為體制內(nèi)與體制外兩種。籠統(tǒng)來說有3種類型。

2.1 體制內(nèi)醫(yī)生集團

體制內(nèi)醫(yī)生集團有代表性的是大家醫(yī)聯(lián)、哈姆瑞特心率專科醫(yī)生集團及廣州醫(yī)生工作室等。這種類型內(nèi)的醫(yī)生并未脫離于公立醫(yī)院，只是將工作日之外的休息時間利用起來。在目前形勢下，在工作之余的碎片化時間利用多點執(zhí)業(yè)的形式加入醫(yī)生集團，醫(yī)生集團作為一種松散型的組織者負責(zé)簽約醫(yī)生開展相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)是一種折衷的權(quán)宜之計。根據(jù)目前政策導(dǎo)向，其多點執(zhí)業(yè)地點的引導(dǎo)在于基層醫(yī)院，但從醫(yī)生自主選擇來看，高端私立醫(yī)院則是重要選擇方向。

2.2 體制外醫(yī)生集團

體制外醫(yī)生集團具有代表性的是張強醫(yī)生集團、中歐醫(yī)生集團及萬峰醫(yī)生集團等。這種類型內(nèi)的醫(yī)生已完全跳出公立醫(yī)院編制，不同意用體制內(nèi)的碎片化時間執(zhí)業(yè)，而是全職執(zhí)業(yè)。醫(yī)生集團的運營由職業(yè)經(jīng)理人進行管理，醫(yī)生只專注于醫(yī)療活動本身，發(fā)揮其專業(yè)知識和技能為患者提供高質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)即可。

2.3 線上醫(yī)生集團

線上醫(yī)生集團具有代表性的是微醫(yī)集團、神經(jīng)外科醫(yī)生集團及三甲醫(yī)生集團。線上醫(yī)生集團是“互聯(lián)網(wǎng)+”和“大數(shù)據(jù)、大健康”時代下的產(chǎn)物，主要是借助移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)跨地域、跨醫(yī)院、跨科室協(xié)同合作，讓醫(yī)生不離開醫(yī)院也能享受醫(yī)生集團紅利。目前這種發(fā)展模式多只發(fā)揮第三方平臺或中介作用，或借助于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為醫(yī)生提供咨詢、溝通、品牌營銷等服務(wù)。也有學(xué)者認為此種模式不是以“醫(yī)生”作為主導(dǎo)，因此不是真正的一種醫(yī)生集團類型。

3 存在問題

3.1 醫(yī)生集團定性及相關(guān)內(nèi)容尚無統(tǒng)一認定

醫(yī)生集團的基本理念是醫(yī)生自愿分工合作，用股份制或簽約的方式成立獨立法人，用各自的優(yōu)勢為患者提供安全有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，并分享收益。目前醫(yī)生集團的定性、內(nèi)涵、集團內(nèi)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍怎樣劃定，獲得的收益如何分配，目前都存在著法律法規(guī)的真空。

3.2 醫(yī)生集團品牌效應(yīng)問題

穩(wěn)定的患者來源是醫(yī)生集團收入和生存的基礎(chǔ)。醫(yī)生集團在成立之初選擇名醫(yī)生加盟，其眼光也是瞄準有需求的高端患者客戶，普通患者在高昂診療費用面前只能望而卻步。而目前體制下，國內(nèi)患者更加傾向于認可三甲公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全。因此，從目前成立的醫(yī)生集團來看，全都是借助頂尖專家的優(yōu)勢個人品牌效應(yīng)，完成與醫(yī)院的合作和患者導(dǎo)流，因此如何把醫(yī)生個人的品牌效應(yīng)轉(zhuǎn)換為整個醫(yī)生集團的整體效應(yīng)亟待解決。

3.3 醫(yī)生集團如何落地問題

醫(yī)生集團的內(nèi)部構(gòu)成，主要從成分構(gòu)成、創(chuàng)立目標、遠期規(guī)劃及發(fā)展模式等幾方面進行考量，可以有松散型安排，也可以有緊密型安排。醫(yī)生集團的長期發(fā)展規(guī)劃離不開合理的內(nèi)部架構(gòu)安排，醫(yī)生集團的本質(zhì)是一種組織形式，既要有組織效率的高效，又要有合適的權(quán)益及責(zé)任的平衡機制[3]。在醫(yī)生集團不斷深化的發(fā)展過程中，多元化的合作模式始終需要實體來進行落地，這不僅利于醫(yī)生集團價值導(dǎo)向的實現(xiàn)，而且也更利于醫(yī)生集團品牌向縱深發(fā)展。因此，醫(yī)生集團目前更傾向于建立自己的醫(yī)院或者與實體醫(yī)院結(jié)為合作伙伴。

3.4 醫(yī)生集團產(chǎn)生的法律糾紛責(zé)任難以界定

醫(yī)生集團中醫(yī)生的醫(yī)療行為如何判定，醫(yī)生集團與醫(yī)生，以及醫(yī)生集團與患者之間是否形成具有法律意義的合同關(guān)系等問題均不明確。如果發(fā)生了醫(yī)生集團中的醫(yī)生造成危害后果，其追訴或者維權(quán)的目標很難界定，還存在著證據(jù)的收集以及證明力等問題的困擾。另外，還存在著是否可以或者如何為醫(yī)生集團的醫(yī)生購買醫(yī)療保險的問題

醫(yī)生集團目前面臨的種種問題，其關(guān)鍵結(jié)點在于醫(yī)生集團缺乏行之有效的行業(yè)監(jiān)管。雖然2014年11月5日，國家衛(wèi)生計生委會同國家發(fā)改委、人力資源和社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局和中國保監(jiān)會聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號）（以下簡稱《意見》），要求各地加快轉(zhuǎn)變政府職能，優(yōu)化醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策環(huán)境，鼓勵醫(yī)師到基層、邊遠地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)和其他有需求的醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。之后，北京、浙江、深圳等地紛紛出臺了相應(yīng)的規(guī)定，但是其對于醫(yī)生集團整體運行監(jiān)管體系缺乏規(guī)定，監(jiān)管主體又不明確，同時又缺少合理的分工，這些都使得醫(yī)生集團運行監(jiān)管的無序性或無人監(jiān)管的僵局難以打破。

4 政策建議

在我國，醫(yī)生集團起步雖稍遲，但其發(fā)展方興未艾，醫(yī)生集團的發(fā)展速度日新月異也凸顯了對監(jiān)管的需求。醫(yī)生集團其本質(zhì)是從事有關(guān)生命、健康的醫(yī)療活動的醫(yī)生，因此嚴格監(jiān)管是必要的，但如何平衡嚴格監(jiān)管與不阻礙其健康有序發(fā)展兩者之間的關(guān)系是行業(yè)監(jiān)管部門必須要深入思考的問題。目前相關(guān)法律、政策、規(guī)范等尚未介入到醫(yī)生集團領(lǐng)域中去，整個醫(yī)生集團行業(yè)缺乏有效的國家監(jiān)管和法律的規(guī)范約束。他山之石可以攻玉，目前可以借鑒國內(nèi)外醫(yī)生集團監(jiān)管經(jīng)驗。

4.1 明確監(jiān)管主體建立監(jiān)管體系

建議行政機關(guān)在職能轉(zhuǎn)變過程中下放職權(quán)，轉(zhuǎn)變服務(wù)，宜由事業(yè)單位或者學(xué)會、協(xié)會等機構(gòu)聯(lián)合其他相關(guān)機構(gòu)共同建立醫(yī)生集團的監(jiān)管體系，形成監(jiān)督機制，打造醫(yī)生集團監(jiān)管的環(huán)境圈，從而避免監(jiān)督職責(zé)的重合與矛盾。另外要強化防治結(jié)合的服務(wù)理念。在健康中國的大背景下，更加重視患者的疾病預(yù)防和日常保健工作，并更加深入基層將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系貫徹始終。

4.2 適度規(guī)制架構(gòu)監(jiān)管框架

醫(yī)生是醫(yī)生集團的落腳點和主題，對于醫(yī)生集團內(nèi)部醫(yī)生的管理也亟待加強，并貫穿于整個體系中，包括醫(yī)生的教育與培養(yǎng)、準入資格認定等，為醫(yī)生集團模式提供政策監(jiān)管的依據(jù)。目前，國家衛(wèi)生計生委正在對《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》（征求意見稿）公開征求意見，其中對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點不再以醫(yī)療機構(gòu)為限制，而是以縣級行政區(qū)劃為執(zhí)業(yè)地點，從而可以在此區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療機構(gòu)進行多點執(zhí)業(yè)，也就是變?yōu)閰^(qū)域注冊的形式，而且明確了可以在多個醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，需要首先確定一個機構(gòu)作為主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)來申請注冊，其他的執(zhí)業(yè)機構(gòu)則申請備注即可。由此可見，此征求意見稿將成為醫(yī)生集團解放醫(yī)生來源以及保障和監(jiān)管的重要舉措之一。另外，對于醫(yī)生集團的標準和技術(shù)指南等可以先行啟動，對醫(yī)生集團準入申請、風(fēng)險評估等做出標準性規(guī)定，根據(jù)其快速發(fā)展的實際狀況，確立科學(xué)的評判標準，出臺醫(yī)生集團行業(yè)準入標準，規(guī)范行業(yè)準入條件,不斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)生集團發(fā)展規(guī)律，從而切入監(jiān)管、完善規(guī)制，引導(dǎo)醫(yī)生集團有序健康發(fā)展。

4.3 清晰權(quán)責(zé)實現(xiàn)責(zé)任追溯

對醫(yī)生集團的相關(guān)法律問題予以明確、細致的規(guī)定，明確醫(yī)生集團發(fā)生的醫(yī)患關(guān)系的法律責(zé)任。如遇醫(yī)療糾紛時，有利于醫(yī)患雙方權(quán)利的維護，有效地避免同質(zhì)化、低水平重復(fù)形成醫(yī)生集團，改變醫(yī)生集團野蠻生長、魚龍混雜的現(xiàn)狀。尤其是在醫(yī)保層面上，如何將醫(yī)生集團的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保體系相結(jié)合，更好地提高醫(yī)療資源的利用率。

[1] 周子君.醫(yī)生：組建集團還是開辦診所[J].醫(yī)院管理論壇，2015(10)：3.

[2] 謝宇，佘瑞芳，楊肖光，等.中國醫(yī)生集團的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)及發(fā)展方向分析[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(4)：1-4.

[3] 王朝君.醫(yī)生集團才起步走多遠[J].中國衛(wèi)生，2015(11)：28-34.

The government regulation of doctor group: international experience and policy suggestion

/ LUO Haoyu, SUN Yang// Chinese Hospitals. -2017,21(4):31-33

doctor group, government regulation, doctor group regulation

“Healthy China 2030”planning outline (hereinafter referred to as the outline) required encouraging physician free licensed and organizing doctor group and multi-sited licensed. Through the analysis of the experience and draw lessons of doctor group, from foreign doctors group regulation, the status quo and existing problems of doctors group in China, policy recommendations on designing and implementing top level framework, strengthening healthcare supply side reform and innovating healthcare provision mode are mentioned.

2017-01-06](責(zé)任編輯 王遠美)

①國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心，100044 北京市西城區(qū)北禮士路甲38號

孫陽：國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心主任

E-mail：sunnypumch@163.com