■ 李海濱封國生

某三甲醫(yī)院醫(yī)師及患者轉(zhuǎn)診認知現(xiàn)況研究

■ 李海濱①封國生②

分級診療 醫(yī)聯(lián)體 雙向轉(zhuǎn)診

目的：了解醫(yī)師及患者對轉(zhuǎn)診的認知情況，分析現(xiàn)有問題，為完善醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診制度提供參考。方法：文獻研究與專家訪談相結合，形成調(diào)查問卷；對北京市某三甲醫(yī)院重點轉(zhuǎn)診科室醫(yī)師及患者共573人進行問卷調(diào)查。結果：患者偏向大型醫(yī)院首診，對醫(yī)療服務、醫(yī)療機構、醫(yī)聯(lián)體認知高的患者易轉(zhuǎn)診；社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺乏藥品、醫(yī)療水平低、患者對基層醫(yī)師不信任、轉(zhuǎn)診流程和權責不明晰是轉(zhuǎn)診的主要障礙；不同科室、不同收入的醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的認知程度不同；醫(yī)師認為患者轉(zhuǎn)診需求被抑制。結論：合理配置醫(yī)療資源，強化社區(qū)投入，加強醫(yī)聯(lián)體建設，完善轉(zhuǎn)診制度，暢通醫(yī)方溝通渠道，加強輿論引導，對促使患者合理就醫(yī)有積極作用。

雙向轉(zhuǎn)診是醫(yī)療機構根據(jù)患者病情需要而進行的一種上下級醫(yī)療機構間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，可分為縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式[1]。2015年頒布的《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出，“由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、慢性病醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長率在10%以上”，首次對轉(zhuǎn)診明確提出數(shù)量增長要求。轉(zhuǎn)診是醫(yī)療資源優(yōu)化的重要手段，是實現(xiàn)分級診療的重要路徑，是完善慢病管理的重要一環(huán)。轉(zhuǎn)診行為不僅僅是醫(yī)療機構之間的組織行為，也是醫(yī)師的個人行為。醫(yī)師是進行轉(zhuǎn)診決策、保障轉(zhuǎn)診質(zhì)量的執(zhí)行者[2]。通過調(diào)研某三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀，初步分析其存在的問題及原因，并提出相應對策及建議，為了解轉(zhuǎn)診工作開展情況、完善醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診制度提供參考。

1 資料與方法

以“轉(zhuǎn)診”“醫(yī)聯(lián)體”“分級診療”為關鍵詞，在CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索相關文獻進行文獻研究，結合專家意見形成調(diào)查問卷。根據(jù)北京市某三甲醫(yī)院2012年12月～2016年2月轉(zhuǎn)診管理部門統(tǒng)計結果篩選轉(zhuǎn)診科室，進行抽樣，對所選科室內(nèi)的所有醫(yī)師進行問卷調(diào)查；通過德爾菲法獲得慢病患者集中科室，針對其門診、住院患者進行問卷調(diào)查。

2 結果

按照下轉(zhuǎn)人數(shù)分布情況，選取急診、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、心臟中心、內(nèi)分泌科5個科室醫(yī)師作為調(diào)研對象；根據(jù)慢病在科室中的分布情況，挑選神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科的門診、住院患者進行問卷調(diào)查。

2.1 基本情況

共調(diào)查573人，其中醫(yī)師100人、住院患者166人、門診患者307人。學歷方面，醫(yī)生群體比例最高的為博士研究生（43%），患者群體比例最高的為初中（32.8%）；患者中，女性占45.67%、男性占54.33%；82.66%的患者為退休職工；患者家庭人數(shù)為2人的最多，占27.06%；患者中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數(shù)最多（42.7%），其次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（24.0%）和公費醫(yī)療（20.9%）；醫(yī)療支出占家庭總支出10%～25%的患者最多（43.76%），其次為10%以下（36.58%）。

2.2 患者對于轉(zhuǎn)診的認知情況

引理2若φj(z)(j=1,2,…,k)為區(qū)域D內(nèi)k個亞純函數(shù)，且φ1,φ2,…,φk線性無關，那么φ1,…,φk的Wronskian行列式〔9〕

2.2.1 轉(zhuǎn)診意愿?；颊哂捎趯ψ陨聿∏榈牟蛔灾途歪t(yī)場所選擇的高昂機會成本，大多優(yōu)先選擇在大型醫(yī)院就診，即使出現(xiàn)的是慢病癥狀，選擇在三級醫(yī)院首診的比例也高達81.1%。當在大型醫(yī)院診療結束后，部分患者（34.4%）表示可以前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)接受治療。調(diào)查的患者人群中，絕大多數(shù)患者（75.3%）沒有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷。

2.2.2 患者對醫(yī)療服務各要素重要程度的認知情況。在醫(yī)療服務各要素重要程度方面，有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者與整體患者群體的認知總體相同，不同點為有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者更偏重于診療效果，而整體患者群體更偏重于藥品的獲?。ū?）。

2.2.3 患者對醫(yī)聯(lián)體的認知情況。對于醫(yī)聯(lián)體表示不清楚的患者占33.19%；24.74%的患者認為醫(yī)聯(lián)體相關舉措對于患者就醫(yī)沒有幫助。醫(yī)聯(lián)體相關舉措中，患者對“能在社區(qū)看到專家門診”的認同感最高（22.41%），其次為“能掛上三級醫(yī)院的號”（18.82%）和“能及時轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院”（16.28%），對于“社區(qū)看病流程更加合理”的認同感最低（8.25%）。有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者中，21.95%的患者不知道或不了解醫(yī)聯(lián)體，13.41%的患者認為醫(yī)聯(lián)體沒有任何幫助；對于“能在社區(qū)看專家門診”和“能掛上三級醫(yī)院的號”的認同度最高，均為40.42%，其次為“能及時轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院”，對于“社區(qū)看病流程更合理”的認同度最低，為13.41%?；颊哒w與有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者相比，對于醫(yī)聯(lián)體的整體認知程度較低，但在醫(yī)聯(lián)體的具體做法認同排序上差別不大?！澳茉谏鐓^(qū)看上專家門診”“能掛上三級醫(yī)院的號”等得到了患者認同。有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者對于醫(yī)聯(lián)體的認知程度較高，說明醫(yī)聯(lián)體在促進患者轉(zhuǎn)診中有積極作用。

2.2.4 患者對大型醫(yī)院的認知情況。相對來說，有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者對于大型醫(yī)院的認知較全面，前往大型醫(yī)院就醫(yī)的主要原因不是“藥品”而是“病重”；對于大型醫(yī)院的認知程度擴大到醫(yī)護態(tài)度、醫(yī)院級別、醫(yī)院環(huán)境等，說明轉(zhuǎn)診經(jīng)歷與患者對大型醫(yī)院的認知存在相關關系?；颊邔η巴笮歪t(yī)院就醫(yī)動機的認知情況見表2。

2.2.5 患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的認知情況?；颊邲]有前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)的原因主要是“不信任社區(qū)水平”（51.8%），其次為“社區(qū)治不了”（28.75%）、“社區(qū)無法住院”（24.10%）和“社區(qū)沒有藥品”（23.47%）。有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者沒有前往社區(qū)就醫(yī)的原因為“社區(qū)治不了”（42.68%）、“社區(qū)沒有藥品”（40.24%）和“不信任社區(qū)水平”（40.24%）。這說明有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者與患者整體對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的認知情況有差異。

2.2.6 促進轉(zhuǎn)診的主要因素?；颊哒w認為“有藥品”（58.56%）、“有大醫(yī)院專家出診”（31.17%）和“有高水平醫(yī)師”（25.16%）等要素可以促使患者下轉(zhuǎn)；部分患者（5.5%）認為無論如何都不會去社區(qū)就診。有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者認為“有藥品”（62.20%）、“有大醫(yī)院專家出診”（43.90%）、“能提供有保障的醫(yī)療服務”（36.59%）、“有高水平醫(yī)師”（45.37%）和“能醫(yī)保報銷”（32.93%）等可以促使患者下轉(zhuǎn)。

2.3 醫(yī)師對于轉(zhuǎn)診的認知情況

2.3.1 轉(zhuǎn)診需求。在參與調(diào)查的醫(yī)師中，82%的醫(yī)師對轉(zhuǎn)診有一定認知，78%的醫(yī)師認為在實際工作中有患者轉(zhuǎn)診需求，70%的醫(yī)師轉(zhuǎn)診過患者；11%的醫(yī)師表示科室沒有相應轉(zhuǎn)診制度；76%的醫(yī)師對于轉(zhuǎn)診流程十分熟悉或熟悉，其中42%的醫(yī)師對于轉(zhuǎn)診流程的獲悉是通過自己實際轉(zhuǎn)診或同事轉(zhuǎn)診，40%的醫(yī)師通過科室內(nèi)自學獲悉轉(zhuǎn)診流程。這兩種方式是醫(yī)師獲悉轉(zhuǎn)診流程的重要途徑。

2.3.2 轉(zhuǎn)診主要阻礙因素。醫(yī)師認為“患者不愿意轉(zhuǎn)診”（49%）為轉(zhuǎn)診的主要阻礙因素，其次為“轉(zhuǎn)診后出現(xiàn)意外情況責任不明晰”（22%）。54%的醫(yī)師認為患者不愿意下轉(zhuǎn)的主要原因是基層醫(yī)院醫(yī)療能力不足。大部分醫(yī)師認為自己的轉(zhuǎn)診行為對自己（86%）和科室（76%）經(jīng)濟上沒有影響。

2.3.3 應下轉(zhuǎn)患者成功下轉(zhuǎn)比例較低。從醫(yī)師角度，有部分應轉(zhuǎn)診患者未下轉(zhuǎn)成功，應轉(zhuǎn)診比例為8.3%左右，而實際轉(zhuǎn)診比例為4.25%。具體分析：41%的醫(yī)師實際轉(zhuǎn)診比例在5%以下，30%的醫(yī)師實際轉(zhuǎn)診比例為0，24%的醫(yī)師實際轉(zhuǎn)診比例在5%～10%，3%的醫(yī)師實際轉(zhuǎn)診比例在10%～15%，只有2%的醫(yī)師實際轉(zhuǎn)診比例在15%以上；在醫(yī)師認為“實際工作中應轉(zhuǎn)診患者比例”這一問題上，沒有醫(yī)師認為應轉(zhuǎn)診比例為0，有28%的醫(yī)師認為實際應轉(zhuǎn)診比例在5%以下，36%的醫(yī)師認為實際應轉(zhuǎn)診比例為5%～10%，19%的醫(yī)師認為實際應轉(zhuǎn)診比例為10%～15%，17%的醫(yī)師認為實際應轉(zhuǎn)診比例在15%以上。假設每一區(qū)間人群呈均勻分布，大于15%的設定為15%，則實際轉(zhuǎn)診比例約為4.25%，實際應轉(zhuǎn)診比例約為8.3%。這說明從醫(yī)師角度出發(fā)，一定量的患者未下轉(zhuǎn)成功。

表1 各醫(yī)療服務要素重要程度患者認知情況（分）

表2 前往大型醫(yī)院就醫(yī)動機患者認知情況（%）

2.3.4 隨診開展情況較差，醫(yī)師缺乏對患者的隨診。在實際工作過程中，有59%的醫(yī)師沒有對轉(zhuǎn)出患者進行隨診，5%的醫(yī)師對轉(zhuǎn)出患者隨診1日，17%的醫(yī)師對轉(zhuǎn)出患者隨診3日，19%的醫(yī)師對轉(zhuǎn)出患者隨診7日。而在理想情況下，有12%的醫(yī)師認為無需對轉(zhuǎn)出患者進行隨診，5%的醫(yī)師認為應對轉(zhuǎn)出患者隨診1日，32%的醫(yī)師認為應對轉(zhuǎn)出患者隨診3日，51%的醫(yī)師認為應對轉(zhuǎn)出患者隨診7日。這說明在實際轉(zhuǎn)診工作開展過程中，醫(yī)師對于轉(zhuǎn)診患者的隨診時限不統(tǒng)一，但總體情況是對患者的隨診缺失。調(diào)查中，93%的醫(yī)師表示日常工作繁重，對于轉(zhuǎn)診患者的隨診工作有心無力。隨診是保障患者安全的重要一環(huán)，但醫(yī)師工作繁重是不爭的事實，在轉(zhuǎn)診制度制定過程中應合理把握，確保患者的病情得到有效追蹤。

3 結果分析

3.1 患者就醫(yī)認知情況

患者首診醫(yī)院大部分選擇三甲醫(yī)院（81.1%），愿意轉(zhuǎn)診的患者占比較少（34.4%）。與一般患者不同，有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者更偏重于診療效果，對醫(yī)聯(lián)體的認知度較高，對社區(qū)的認知面較廣，主要表現(xiàn)在由“藥品”“病重”的認知擴大為對醫(yī)師的信任程度、醫(yī)院級別、醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)護態(tài)度等。

3.2 醫(yī)師轉(zhuǎn)診知曉情況

對于醫(yī)師而言，不同科室的轉(zhuǎn)診知曉情況不同。骨科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師轉(zhuǎn)診知曉情況較好，心內(nèi)科醫(yī)師轉(zhuǎn)診知曉情況較差。不同收入認知的醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的知曉情況也不同，認為自己收入好的醫(yī)師對于轉(zhuǎn)診的知曉情況較好。年齡、職稱、學歷、工作年限等對于轉(zhuǎn)診的認知情況影響差異無統(tǒng)計學意義。

3.3 患者轉(zhuǎn)診需求被抑制

從醫(yī)師角度而言，有部分應轉(zhuǎn)診患者未下轉(zhuǎn)成功，應轉(zhuǎn)診比例為8.3%左右，而實際轉(zhuǎn)診比例約為4.25%?！秶鴦赵恨k公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確指出，由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、慢性病醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長率在10%以上。若醫(yī)院依照文件要求抓控患者轉(zhuǎn)診比例，則應在5年內(nèi)保證80%的應轉(zhuǎn)診患者完成轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診比例達到6.845%，在8年內(nèi)保證100%的應轉(zhuǎn)診患者完成轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診比例應達到8.325%。

3.4 轉(zhuǎn)診阻礙因素

醫(yī)師認為患者不愿意轉(zhuǎn)診為主要的轉(zhuǎn)診阻礙因素，其次是轉(zhuǎn)診過程的責任不明晰。患者拒絕轉(zhuǎn)診的主要原因是基層醫(yī)療水平不高、宣傳不到位和信息化缺位?；颊卟辉敢馇巴鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心首診的主要原因是不信任社區(qū)衛(wèi)生服務能力，其次是社區(qū)無法提供住院服務以及缺藥。

4 討論

4.1 合理配置醫(yī)療資源，加強社區(qū)投入

轉(zhuǎn)診的核心問題是基層醫(yī)療資源與上級醫(yī)院醫(yī)療資源的再分配問題?；鶎俞t(yī)療能力不足及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對集中是不可忽視的現(xiàn)狀。要抓住供給側(cè)改革契機，制定區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，構建區(qū)域醫(yī)療機構網(wǎng)絡，強化社區(qū)醫(yī)療資源配置，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，確?；鶎俞t(yī)生增質(zhì)、增量。

4.2 加強醫(yī)聯(lián)體建設，減少轉(zhuǎn)診壁壘

轉(zhuǎn)診壁壘造成患者轉(zhuǎn)診成本升高，醫(yī)療機構利益點不同導致轉(zhuǎn)診壁壘無法消除。患者轉(zhuǎn)診從行業(yè)層面是資源的分配，從醫(yī)療機構層面是利益一致化的結果。加強醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)療合作體等醫(yī)療機構合作方式的推廣，不斷強化醫(yī)聯(lián)體成員的緊密性，通過明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各組成成員定位等舉措減少醫(yī)療機構間的利益矛盾點。

4.3 完善轉(zhuǎn)診制度，加強醫(yī)方溝通

調(diào)整好區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡布局，根據(jù)實際情況確定向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診的具體標準、程序，并設立獨立的轉(zhuǎn)診管理機構[3]。轉(zhuǎn)診流程的設計與改進應與時俱進，充分利用網(wǎng)絡平臺，減少患者轉(zhuǎn)診障礙。轉(zhuǎn)診流程設計充分與醫(yī)保溝通，保障轉(zhuǎn)診患者利益不受侵害、收費繳費系統(tǒng)方便快捷。應加強院方之間的溝通和聯(lián)系。調(diào)查顯示，對轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構表示了解和十分了解的醫(yī)師比例為31.0%。醫(yī)院之間的了解應以醫(yī)師之間的溝通為基礎，轉(zhuǎn)診行為的產(chǎn)生主體為醫(yī)師，應以進修、年會、幫扶等多種形式、多種平臺增加醫(yī)師間的溝通。

4.4 加強輿論引導，促使患者合理就醫(yī)

有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者在對醫(yī)療服務、醫(yī)聯(lián)體、大型醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的認知上高于普通患者，也可以認為對醫(yī)療服務、醫(yī)聯(lián)體、大型醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院認知高的患者易于接受轉(zhuǎn)診治療?；颊叱藢τ谏鐓^(qū)用藥、社區(qū)基建、社區(qū)能力等有硬性要求外，還有自身的認知不當。政府、醫(yī)療機構、相關公益事業(yè)單位應加強輿論宣傳，注意政策引導，提高普通群眾對于醫(yī)療服務、醫(yī)聯(lián)體、大型醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的認知程度，努力減少醫(yī)患間的信息壁壘，促進醫(yī)患間的理解與溝通，使患者可以科學、理性選擇就醫(yī)場所。

[1] 梁萬年,路孝琴.全科醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:3-32.

[2] 楊輝,Christ A,Shane T.轉(zhuǎn)診類型學和驅(qū)動力辨析[J].中國全科醫(yī)學,2006,9(22):1833-1836.

[3] 李肖肖,杜雪平.我國雙向轉(zhuǎn)診制度運行中存在的問題和對策[J].中國全科醫(yī)學, 2008,11(19):1731-1734.

Discussion on the awareness of dual referral between patients and doctors

/ LI Haibin, FENG Guosheng// Chinese Hospitals. -2017,21(4):41-43

hierarchical visiting, hospital group, dual referral

Objectives: To understand the awareness of dual referral of patients and doctors, analyze its problems and give references on building dual referral system between the members of hospital group. Methods: 573patients and doctors in a top tertiary hospital in Beijing were selected to have a questionnaire based on literature review and Delphi. Results: Patients prefer to large hospital for the first visiting. Patients who have better awareness on healthcare, healthcare institute and hospital group get better dual referral. Main factors influencing dual referral include lack of drug in primary healthcare institute, low trust and low capacity of primary healthcare institute and ambiguous process and responsibilities. There are big gaps on the awareness of dual referral between departments. Doctor thinks that the demands of patient dual referral has been reduced. Conclusions: The active factors on promoting rational visiting include rational health resources allocation, increasing investment on primary healthcare institute, strengthening hospital group, completing dual referral system, improving hospital patient communication and strengthening public propaganda.

2017-02-27](責任編輯 鮑文琦)

①首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，100069 北京市豐臺區(qū)右安門外西頭條10號

②首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，100020 北京市朝陽區(qū)工人體育場南路8號

封國生：首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院理事長、主任醫(yī)師

E-mail：fgsbj@126.com