■ 龍麗榮宋沈超范彩屏肖智文

縣級醫(yī)院住院病人常見病、多發(fā)病病種界定分析

■ 龍麗榮①宋沈超①范彩屏①肖智文①

縣級醫(yī)院 常見多發(fā)病種 病種范圍

目的：框定貴州省縣級醫(yī)院住院病人常見病、多發(fā)病病種范圍，為劃分貴州省縣級醫(yī)院基本醫(yī)療病種范圍提供數(shù)據(jù)參考。方法：收集貴州省研究地區(qū)2012-2014年縣級醫(yī)院全部新農(nóng)合住院患者農(nóng)合報(bào)銷病種相關(guān)數(shù)據(jù)，以國際疾病分類ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病種分類，按病種人次合計(jì)數(shù)進(jìn)行降序排序，按ICD編碼前3位進(jìn)行大類合并，合并后取占人數(shù)前90%病種作為病種最后研究范圍，并對病種的構(gòu)成進(jìn)行分析。結(jié)果：得到143種常見、多發(fā)病病種，主要以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病為主，分別占21.03%、15.38%、14.61%；這些病種在縣內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有分布，其中縣外就診率為32%，縣內(nèi)就診率為68%。結(jié)論：貴州省縣級醫(yī)院住院病人常見、多發(fā)病病種為143種，在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有分布，病人無序就醫(yī)仍廣泛存在，縣級醫(yī)院診療能力需繼續(xù)加強(qiáng)，重點(diǎn)從常見病、多發(fā)病著手，做好守門人的角色，完善基本醫(yī)療病種覆蓋，早日能達(dá)到將90%縣域內(nèi)常見、多發(fā)病留在縣內(nèi)的要求。

Author’s address：Guizhou Medical University. No.9, Beijing Road, Yunyan District, Guiyang, 550004, Guizhou Province, PRC

“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”是目前我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的目標(biāo)，但目前我國尚沒有基本醫(yī)療病種的定義和目錄，對于什么樣的病該在什么地方就診至少是首診并不明確，僅描述為常見病、多發(fā)病。常見病、多發(fā)病，即頻次高、覆蓋范圍廣的疾病?？h級醫(yī)院作為縣域內(nèi)三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是公立醫(yī)院改革重點(diǎn)，為縣域居民提供基本醫(yī)療服務(wù)[1]。居民能否有效獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，縣級醫(yī)院起到重要作用。在《關(guān)于全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案》[2]中提出“縣級醫(yī)院要能夠承擔(dān)縣域居民常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診的任務(wù)，力爭使縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣”，所以縣級醫(yī)院常見病、多發(fā)病病種范圍的確定，對明確基本醫(yī)療病種，明確縣級醫(yī)院服務(wù)功能定位，促進(jìn)分級診療制度的實(shí)施，推進(jìn)縣級公立醫(yī)院的改革有重大意義。

本文從縣級醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病種角度出發(fā)，研究在縣域新農(nóng)合住院病種的分布情況，框定縣域內(nèi)住院病人常見病、多發(fā)病病種范圍，以期為劃定縣級醫(yī)院基本醫(yī)療病種、基本藥物目錄、臨床路徑規(guī)范等提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用完全隨機(jī)抽樣方法，抽取貴州省7個縣區(qū)作為研究對象（簡稱研究地區(qū)），從各縣合醫(yī)辦信息系統(tǒng)提取2012-2014年所有農(nóng)合報(bào)銷的病種信息，包括姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病ICD編碼等，共62.62萬條。

1.2 方法

1.2.1 病種范圍。根據(jù)病人出院診斷ICD編碼，以國際疾病ICD-10為分類標(biāo)準(zhǔn)，對病種進(jìn)行歸類，按病種人次合計(jì)數(shù)進(jìn)行降序排序，剔除人數(shù)少于100的病種，對余下部分按ICD編碼前3位進(jìn)行大類合并，合并后取占人數(shù)前90%病種作為病種最后研究范圍，以此作為常見病、多發(fā)病病種框，并按疾病系統(tǒng)分析這些病種在疾病系統(tǒng)的分布情況。

1.2.2 病人流向。匯總2012-2014年研究地區(qū)新農(nóng)合報(bào)銷病種在縣內(nèi)縣外就診人次，計(jì)算縣內(nèi)外病種人次占總?cè)舜蔚陌俜直?，分析病人縣外流走情況以及常見病、多發(fā)病病種在縣外的分布情況。

2 結(jié)果

2.1 縣級醫(yī)院常見病、多發(fā)病病種范圍

基于2012-2014年研究地區(qū)新農(nóng)合報(bào)銷病種數(shù)據(jù)，通過頻數(shù)匯總，降序排序，剔除人次少于100的病種，余下病種數(shù)據(jù)作為病種分析范圍，取病種分析范圍人次前90%的病種，得143種病種，結(jié)果見表1。

其在各系統(tǒng)中的分布情況見表2。表中可見，143種疾病中，主要以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病為主，分別占21.03%、15.38%、14.61%。

2.2 病人在縣內(nèi)縣外分布情況

表3為2012-2014年貴州省縣級醫(yī)院新農(nóng)合報(bào)銷病人在縣內(nèi)醫(yī)院與縣外醫(yī)院分布情況。表中可見2012-2014年縣內(nèi)新農(nóng)合病人報(bào)銷人次分別為117172、161253、147386，占總?cè)舜蔚陌俜直确謩e為69.32%、70.56 %、64.46 %；縣外新農(nóng)合病人報(bào)銷人次分別為51870、67291、81249，占總?cè)舜蔚陌俜直确謩e為30.68%、29.44%、35.54%；從總體來看，縣外就診率在32%，縣內(nèi)就診率為68%，與政策要求“90%病人留在縣內(nèi)就診”的目標(biāo)還有一段距離。

另分析縣外就診病種，發(fā)現(xiàn)所框定的143個常見多發(fā)病病種在縣外醫(yī)院均有分布。

表1 2012-2014年貴州省縣級醫(yī)院住院病人常見多發(fā)病種

表3 2012-2014年貴州省縣內(nèi)縣外病人分布情況

3 討論

3.1 常見病、多發(fā)病病種界定

借鑒相關(guān)基本醫(yī)療病種研究界定思路，本研究從供方角度，利用2012-2014年3年縣域內(nèi)所有農(nóng)合報(bào)銷病種數(shù)據(jù)，按病種頻次分析，劃定出貴州縣級醫(yī)院常見、多發(fā)病種143種。與其他學(xué)者相比，程兆輝[3]等通過疾病就診人數(shù)順位和病種綜合影響值測算以及累計(jì)人數(shù)和累計(jì)費(fèi)用的增量成本-效果分析，同時結(jié)合專家咨詢，最終確定縣級醫(yī)院門急診基本醫(yī)療服務(wù)病種為41種，住院基本醫(yī)療服務(wù)病種為60種；陳玉[4]等利用分層方法將珠海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本病種界定為83種；趙歡[5]對江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療服務(wù)包研究，確定了86個基本病種。此次研究得到的病種數(shù)均大于幾位學(xué)者研究的病種范圍。一方面，由于數(shù)據(jù)涵蓋量大，包含3年來所有縣域內(nèi)縣域外就診患者病種資料；另一方面，由于研究的局限性，僅從定量角度界定，缺乏定性分析指標(biāo)。

基本醫(yī)療是具有動態(tài)性、地域性和階段性的特點(diǎn)[6]，同一地區(qū)也會隨居民就醫(yī)習(xí)慣改變而變化[7]。此次研究為后續(xù)針對貴州做出基本醫(yī)療病種目錄劃分提供參考。

3.2 縣級醫(yī)院服務(wù)能力

從病種在各系統(tǒng)的分布構(gòu)成來看，縣級醫(yī)院常見、多發(fā)病種主要以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病為主，與賀鋒、鮑勇[8-9]等的研究結(jié)果一致。貴州屬云貴高原，地勢環(huán)境變化大，季節(jié)氣候變化大，水質(zhì)鈣化嚴(yán)重。這可能是導(dǎo)致這些病種高頻發(fā)生的主要原因。

從病種在縣內(nèi)縣外分布情況，所界定的143種常見病、多發(fā)病病種在縣內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有分布。從縣外就診情況來看，縣外就診率在29%以上。從就診趨勢看，2013、2014年縣外就診人次均較2012年高，說明縣外就診普遍，分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制未建立，患者無序就醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重。主觀原因可能還是縣級醫(yī)院服務(wù)能力不能滿足病人的需求，縣級醫(yī)院未能發(fā)揮好其真正的“守門人”的職能[10]；客觀原因是居民健康意識不斷加強(qiáng)，對基層醫(yī)療服務(wù)不信任，外加縣外就診交通便利，導(dǎo)致病人大量外流。自2000年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施以來，患者自主選擇就診造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)萎靡、大醫(yī)院人滿為患[11]，促使就醫(yī)困難現(xiàn)象的形成。

3.3 建議

常見病、多發(fā)病病種范圍的劃定，最終是希望明確縣級基本醫(yī)療服務(wù)范圍，實(shí)施縣級醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)患者有序診療，促進(jìn)分級診療制度形成。

建議從以下幾個方面努力：（1）形成病種目錄：基本醫(yī)療服務(wù)是一個相對的概念，具有變動性、地域性和階段性的特點(diǎn)[6]，在實(shí)施基本醫(yī)療服務(wù)前應(yīng)當(dāng)在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，確定縣級醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)的病種范圍?；诓》N，通過病種技術(shù)規(guī)范及配套目錄的制定和梳理，最終劃定基本目錄病種。（2）提供保障體系：一個好的方案需要有相應(yīng)保障體系來支持，通過縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制以及激勵約束機(jī)制的建立，健全基本醫(yī)療服務(wù)的提供體系，提升縣域醫(yī)療服務(wù)的整體水平和效果，實(shí)現(xiàn)90%的縣域居民看病不出縣的目標(biāo)[12-13]。（3）完善保障制度：完善基本醫(yī)療保障制度，健全醫(yī)療保障管理體制，推進(jìn)不同保障制度的整合與銜接，形成多元化醫(yī)保經(jīng)辦格局，并促進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間談判機(jī)制形成，提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，逐步消除保障水平差異，提高公平性和可及性[14]。（4）政府參與：實(shí)施過程中的關(guān)鍵是經(jīng)費(fèi)問題。一方面，需要政府參與，加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及居民醫(yī)保的籌資力度；另一方面，在基本藥物基本設(shè)備的提供上，需要政府根據(jù)基本醫(yī)療服務(wù)的基本藥品、設(shè)備、衛(wèi)生材料和設(shè)施的需要組織招標(biāo)、定點(diǎn)生產(chǎn)，集中采購、直接配送，確保合理利潤水平。（5）第三方監(jiān)管：基本醫(yī)療服務(wù)體系制度以及基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的強(qiáng)化，需要建立相對獨(dú)立的第三方監(jiān)管和評價機(jī)制。也即是“五有”（有病種，有目錄，有體系，有保障，有監(jiān)管）保證縣級基本醫(yī)療服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。

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Analysis on the definition of hospitalization common diseases and frequently - occurring diseases in county level hospitals

/ LONG Lirong, SONG Shenchao, FAN Caiping, XIAO Zhiwen// Chinese Hospitals. -2017,21(4):44-46

county level hospital, common and frequency diseases, disease definition

Objectives: To define the common and frequency disease in Guizhou and give evidence for basic disease admission in county level hospital in Guizhou. Methods: The data of the NCMS compensation cases were collected from 2012 to 2014 in the county-level hospitals in Guizhou province. The classification of diseases was classified according to ICD-10 (International Classification of Diseases). The total number of the total number of people sorted in descending order, according to the ICD code before the three major categories of mergers, the merger took the first 90% of the number of patients as the final scope of the disease, and disease composition analysis. Results: There were 143 kinds of common diseases, mainly respiratory, digestive and urogenital diseases, accounting for 21.03%, 15.38% and 14.61% respectively. The diseases were distributed in medical institutions both inside and outside the county. Among them, the rate of attending the prefecture is 32%, and the rate of attending the county is 68%. Conclusions: There are 143 kinds of common diseases and frequently-occurring diseases in the inpatients of county level hospitals in Guizhou Province. They are distributed in the medical institutions outside the county, and disorderly medical treatment is still widespread. The diagnosis and treatment capacity of county hospitals should be strengthened. Disease-prone to do a good job of the role of the gatekeeper, improve the coverage of basic medical diseases, as soon as possible to reach 90% of the common disease in the county to stay in the county's frequently asked disease.

2016-12-10](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①貴州醫(yī)科大學(xué)，550004 貴州省貴陽市云巖區(qū)北京路9號

宋沈超：貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室主任

E-mail：393309916@qq.com