張 博 馬小林 任 翔 陳祥賀

（寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 銀川 750001）

寧夏門診大病省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)踐

張 博 馬小林 任 翔 陳祥賀

（寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 銀川 750001）

從2015年7月起，寧夏統(tǒng)一全區(qū)城鄉(xiāng)居民、職工基本醫(yī)保門診大病政策和經(jīng)辦管理，通過擴(kuò)大病種范圍、實(shí)施綜合管理，實(shí)現(xiàn)全區(qū)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)的公平享有，取得基金使用效率和參?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一升一降等初步效果，提高了醫(yī)療資源的利用效率。下一步將建立資格復(fù)審和年檢制度，開展有效期管理，進(jìn)一步完善門診大病省級(jí)統(tǒng)籌。

門診大?。皇〖?jí)統(tǒng)籌；初步效果；完善建議

1 引言

門診大病泛指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患重病、慢性病等特殊疾病，在急性期過后雖然不需要長期住院治療，但仍需經(jīng)常在門診就醫(yī)購藥，承擔(dān)著較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2015年7月以前，寧夏全區(qū)門診大病政策不統(tǒng)一，各地按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，確定不同的病種范圍、藥品目錄、限額政策、報(bào)銷流程，在緩解參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促使醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行等方面發(fā)揮了積極作用。

但隨著人口老齡化加劇，參保人員結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)保統(tǒng)籌層次及參保人員期望值的提高，各行其政的方法日益顯現(xiàn)出地區(qū)待遇不公平、管理水平參差不齊等問題。為此，寧夏從2015年7月起實(shí)施門診大病自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。從初步實(shí)踐看，自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌在增進(jìn)全區(qū)參保人員待遇公平性，減輕參保人員負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療資源利用效率等方面成效明顯。

2 主要做法

2.1 全區(qū)統(tǒng)一政策

一是統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診大病病種范圍；二是病種范圍擴(kuò)大到28種，覆蓋了高血壓、糖尿病、肝硬化、腦血管意外后遺癥等大部分常見、多發(fā)慢性疾病；三是統(tǒng)一將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為500元；四是職工報(bào)銷比例提高為75%，城鄉(xiāng)居民一、二、三檔繳費(fèi)報(bào)銷比例分別提高為50%、60%、65%；五是規(guī)范支付范圍，門診大病統(tǒng)籌支付范圍包括自治區(qū)基本醫(yī)保三項(xiàng)目錄中的專門治療本病種的藥品，以及與治療該病種有關(guān)的診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用耗材，不再單獨(dú)設(shè)立門診大病小目錄。

2.2 加強(qiáng)綜合管理

一是實(shí)施“資格認(rèn)定+簽約定點(diǎn)就醫(yī)”管理。門診大病資格認(rèn)定，采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督審核相結(jié)合的方式。取得門診大病待遇資格的參保人員持《門診大病處方本》可在參保地（異地安置人員在就醫(yī)地）自主選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和2家二級(jí)以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。每年第二、四季度，可重新選擇協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)并簽約，作為次年的就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

二是實(shí)施“病種支付限額+超限額審批”管理。對(duì)單病種年度限額、多病種合并計(jì)算限額都有明確的規(guī)定，并實(shí)行超限額單獨(dú)審批。參保人員門診大病年度最高支付限額與住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額捆綁使用，在年中獲得享受門診大病待遇資格的，從次月起折算該病種最高支付限額?；家环N門診大病的，按該病種年度最高支付限額報(bào)銷；患兩種以上門診大病的，按照病種最高支付限額由高到低排序，第二個(gè)病種年度限額減20%；從第三個(gè)病種開始，每增加一個(gè)病種，其年度最高限額較前一個(gè)病種比例降低10%。對(duì)于部分重病病種實(shí)行超限額費(fèi)用審核制度。對(duì)確因治療需要，門診大病醫(yī)療費(fèi)超出年度門診大病基金最高支付限額的，由參保人員向簽約的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請(qǐng)，申請(qǐng)受理后，由該院門診大病審核專家組審核、簽署意見并蓋章。對(duì)經(jīng)審核同意超限額報(bào)銷的，報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心備案復(fù)審，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中授權(quán)放寬限額。參保人員因治療門診大病需要申請(qǐng)追加額度的，須先自付申請(qǐng)門診大病病種最高支付限額的5%后，再按規(guī)定納入報(bào)銷范圍。

3 初步成效分析

3.1 增進(jìn)基本醫(yī)保的公平性，提升效率

一是明確了一道經(jīng)辦流程，即門診大病待遇認(rèn)定流程?；颊呖芍苯釉诖_診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門診大病待遇享受資格，簡化了參?；颊咿k理門診大病的手續(xù)，比原來少跑兩趟路，辦理時(shí)間縮短至半天。

二是完善兩個(gè)調(diào)整機(jī)制。合并部分病種名稱、調(diào)整部分病種限額、增加超限額審批環(huán)節(jié)、增加簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)等措施，完善門診大病病種確定機(jī)制和門診大病統(tǒng)籌待遇正常調(diào)整機(jī)制。通過完善這兩個(gè)機(jī)制，確保制度的平穩(wěn)運(yùn)行和參保群眾的醫(yī)療待遇不受影響。

三是提出三項(xiàng)工作要求。要求各行政管理部門高度重視、各司其職開展相關(guān)工作；各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完善信息網(wǎng)絡(luò)，加快實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算；各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)自身建設(shè)，嚴(yán)格按程序認(rèn)定門診大病待遇享受資格。

四是建立四個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，病種目錄、報(bào)銷比例、統(tǒng)籌支付范圍在增加、提高和擴(kuò)大的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)全區(qū)統(tǒng)一，全區(qū)參保群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)切實(shí)減輕。

五是實(shí)施五項(xiàng)管理措施。即：簽約就醫(yī)管理、病種最高支付限額管理、基金管理、結(jié)算管理、監(jiān)控管理。五項(xiàng)措施旨在引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，緩解“看病難”和基金支付壓力，減輕參保群眾就醫(yī)壓力。

3.2 增加病種，擴(kuò)大門診大病保障范圍

2016年門診大病病種由各地最多的17種增加至28種，職工基本醫(yī)保門診大病享受人數(shù)占參保人數(shù)的比例由2014年的10.5%提升至12%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診大病享受人數(shù)占參保人數(shù)之比由2014年的1.3%擴(kuò)大至2%（見表1）。

表1 2014-2016年寧夏基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病享受待遇情況

3.3 簽約就醫(yī)，促進(jìn)患者就醫(yī)合理分流

簽約就醫(yī)對(duì)促進(jìn)患者就醫(yī)合理分流有一定作用。2016年三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保門診大病就診人次占比較2015年下降2個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長4個(gè)百分點(diǎn)；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診大病較2015年下降1個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長2個(gè)百分點(diǎn)（見表2）。

3.4 報(bào)銷比例提高，緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2016年，城鎮(zhèn)職工門診大病政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到72%，較2015年和2014年分別提高1%和4%；城鄉(xiāng)居民門診大病政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到58%，較2015年和2014年分別提高1%和2%。職工門診大病實(shí)際報(bào)銷比例為70%，較2015年和2014年分別提高2%和6%；城鄉(xiāng)居民門診大病實(shí)際報(bào)銷比例為55%，較2015年和2014年分別提高1%和2%。

表2 2014-2016年寧夏門診大病就診人次占比情況

表3 2015-2016年寧夏城鎮(zhèn)職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生占比情況

3.5 基金使用效率和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)實(shí)現(xiàn)一升一降

門診大病自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌對(duì)控制住院醫(yī)療費(fèi)用過快增長、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有積極的調(diào)節(jié)作用。一是在門診人次大幅增長的情況下，統(tǒng)籌支付費(fèi)用增幅明顯高于醫(yī)療費(fèi)用增幅。2016年，職工醫(yī)保門診大病醫(yī)療總費(fèi)用較2014年增長60.8%，統(tǒng)籌支付總費(fèi)用較2014年增長76.3%，后者高出15%；次均醫(yī)療費(fèi)用較2014年增長20.1%，次均統(tǒng)籌支付費(fèi)用較2014年增長31.7%，后者高出約12%。2016年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診大病醫(yī)療總費(fèi)用較2014年增長67.9%，統(tǒng)籌支付總費(fèi)用較2014年增長73.4%，后者高出約6%；次均醫(yī)療費(fèi)用較2014年增長2.8%，次均統(tǒng)籌支付費(fèi)用較2014年增長6.2%，后者高出3%。二是從門診大病基金占比來看，職工醫(yī)保住院費(fèi)用支出下降，門診醫(yī)療費(fèi)用支出小幅度上升。2016年職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用支出、門診大病基金支出、住院醫(yī)療費(fèi)用支出占比分別較2015年增長1.1%、3.6%、-4.7%（見表3）。

通過門診大病省級(jí)統(tǒng)籌的調(diào)節(jié)作用，部分患者在門診即可解決治療和用藥問題，省去了床日費(fèi)等費(fèi)用，既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了醫(yī)保基金的使用效率，節(jié)約了醫(yī)?；稹?/p>

4 完善建議

4.1 明確準(zhǔn)入原則

一是醫(yī)?；鸪惺苣芰ΑＲ卺t(yī)保基金“收支平衡、略有結(jié)余”的原則下循序漸進(jìn)、逐步擴(kuò)大門診大病的病種范圍。二是臨床因素。必須是診斷明確、有確定治療方案，必須是治愈率較低、需長期或終生進(jìn)行門診和藥物治療，必須是病程已過急性期、病情相對(duì)穩(wěn)定、可在門診治療不需要住院治療，必須是發(fā)病率高、波及人群廣等四種情況。三是個(gè)人負(fù)擔(dān)因素。通過信息化手段，分析一個(gè)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用較高、對(duì)個(gè)人和家庭造成較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的門診疾病，并納入門診大病范疇。四是倫理和社會(huì)安全因素。即某些門診疾病治療周期長、總體費(fèi)用較高，如不治療將直接影響患者的生存或基本生命質(zhì)量；將可能危及社會(huì)安全的傳染性疾?。ńY(jié)核、病毒性肝炎）、精神病等納入門診大病范圍。

4.2 建立資格復(fù)審和年檢制度

一是制定完善門診大病鑒定審批標(biāo)準(zhǔn)，建立專家?guī)欤〞r(shí)隨機(jī)抽取專家，鑒定和復(fù)審協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的門診大病病種審定材料，將門診大病資格認(rèn)定納入?yún)f(xié)議機(jī)構(gòu)考核范圍，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任心和主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)。二是開展有效期管理，對(duì)已經(jīng)確認(rèn)的門診大病享受資格，除需終身治療的門診疾病外，每年進(jìn)行年檢。對(duì)已辦理門診大病確認(rèn)，但該病種年度醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到統(tǒng)籌基金起付線者，次年需重新進(jìn)行申報(bào)，否則予以取消。

4.3 完善信息網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)監(jiān)控

一是建立有針對(duì)性的監(jiān)控規(guī)則，在部頒監(jiān)控系統(tǒng)本地化的基礎(chǔ)上，加大醫(yī)學(xué)知識(shí)庫的應(yīng)用，規(guī)范醫(yī)院上傳信息，設(shè)置科學(xué)合理的門診大病的監(jiān)控規(guī)則及閾值，確?；鸷侠碇С觥６翘剿鳂?gòu)建門診大病全過程監(jiān)控體系，開發(fā)針對(duì)門診大病的超量用藥等違規(guī)問題的事前提醒規(guī)則，加大事中、事后門診大病數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)掌握門診費(fèi)用的異常情況，防止蓄意違規(guī)甚至違法行為的發(fā)生。

4.4 擴(kuò)大基層藥品招標(biāo)范圍

允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自行從二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄中選擇一定比例的藥品進(jìn)行網(wǎng)上采購，增加的藥品主要為群眾急需的治療慢性病、專科病等藥物。讓基層有藥治病，方便參保人員就醫(yī)購藥。

4.5 加大投入，實(shí)實(shí)在在強(qiáng)基層

加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)力度，不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療技術(shù)水平；完善服務(wù)內(nèi)容，提供健康教育、健康檢查、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，以及上門送醫(yī)送藥、電話服務(wù)等，真正方便群眾就醫(yī)購藥。

[1]馬長娥.醫(yī)聯(lián)體環(huán)境下慢病的管理模式研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2015.

[2]王宏,何麗梅,哈杰昕,謝明.某市醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病統(tǒng)籌支付現(xiàn)狀及監(jiān)管對(duì)策研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014(09):42-44.

[3]陶天清,黃生柏,陶瑩.門診慢病管理應(yīng)遵循?；痉结槨趶埣医缡谐擎?zhèn)醫(yī)保門診慢病管理的實(shí)踐[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011(09):40-42.

[4]崔壯,李長平,鄭紡,劉曉紅,馬駿.我國醫(yī)療保障制度研究的現(xiàn)狀分析與對(duì)策建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(09):599-601.

（責(zé)任編輯：王瓊洋）

Practice of Overall Planning of Outpatient Illness at Provincial Level in Ningxia

Zhang Bo,Ma Xiaolin ,Ren Xiang,Chen Xianghe (The Ningxia Hui Autonomous Region Social Insurance Administration，Yinchuan,750001)

Since July 2015,Ningxia uni fi ed the basic medical insurance outpatient illness policy of all the residents and employees in the region,also management.By expanding the scope of disease and the implementation of integrated management,all the insured person in the region have a fair access to medical insurance.And the use efficiency of the fund get improved and the economic burden of the insured patients declined,improving the efficiency of utilization of medical resources.Next,Ningxia will establish a qualification review and annual inspection system,to carry out e ff ective management and further improve the overall planning of outpatient illness at provincial level.

outpatient illness,overall planning at provincial level,preliminary achievements,suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-50-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.013

2017-2-15

張博，寧夏社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處副處長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。