張 斌

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面部和外陰部皮膚惡性腫瘤切除后創(chuàng)面缺損的修復(fù)

張 斌

皮膚惡性腫瘤的發(fā)生不僅損害皮膚，還會(huì)侵襲重要組織和器官，嚴(yán)重者可危及生命。外科手術(shù)徹底切除病灶組織仍是治療首選[1]。1995-2014年我們共治療471例特殊部位的皮膚惡性腫瘤患者，取得了滿(mǎn)意的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般情況 皮膚惡性腫瘤住院患者471例，男254例，女217例，年齡33～89歲，平均62.7歲。皮損位于眼部82例，鼻部97例，上唇42例，下唇53例，耳部36例，女性乳房17例，男性乳房2例，男性外陰部69例，女性外陰部73例。臨床類(lèi)型基底細(xì)胞癌209例，其中上眼瞼54例，下眼瞼 11例，鼻部75例，上唇42例，下唇4例，耳部11例，乳房5例，陰囊5例，小陰唇2例。鱗狀細(xì)胞癌174例，其中下眼瞼16例，鼻部18例，下唇46例，耳部25例，陰囊27例，大小陰唇42例。疣狀癌5例，其中下唇3例，陰莖2例。鮑溫病18例：鼻部4例，男性外陰部5例，女性外陰部9例。惡性黑色素瘤下眼瞼1例。濕疹樣癌64例，其中女性乳房14例，陰囊和陰莖包皮以及腹股溝30例，陰阜和大小陰唇以及腹股溝20例。創(chuàng)面缺損0.8 cm×1.0 cm～12 cm×6 cm。

1.2 手術(shù)切除 設(shè)計(jì)手術(shù)切口并畫(huà)線，鮑溫病沿皮損外3 mm左右，基底細(xì)胞癌、疣狀癌和高分化鱗狀細(xì)胞癌沿皮損外5 mm左右，高分化鱗狀細(xì)胞癌和濕疹樣癌沿皮損外10 mm左右，惡性黑色素瘤按照美國(guó)抗癌協(xié)會(huì)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟制定的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。局部浸潤(rùn)麻醉滿(mǎn)意后，切開(kāi)皮膚至皮下組織，病灶組織切除后送檢術(shù)中病理確定邊緣和底部已全部切凈后再行修復(fù)，其中47例為邊界不清或形狀不規(guī)則以及復(fù)發(fā)性的基底細(xì)胞癌患者，應(yīng)用Mohs顯微描記手術(shù)1～2次后切緣和底部切除干凈，其余通過(guò)術(shù)中多點(diǎn)取材(上、下、左、右和底部等)來(lái)確定手術(shù)切除邊界。

2 修復(fù)方法

2.1 修復(fù)方式 經(jīng)術(shù)中冰凍切片病理組織學(xué)確定邊界安全后，缺損創(chuàng)面均不能直接拉攏縫合，若勉強(qiáng)直接縫合后可導(dǎo)致眼、鼻、唇等重要器官牽拉變形。經(jīng)過(guò)以下植皮、單個(gè)局部皮瓣、帶蒂軸型皮瓣、聯(lián)合皮瓣等四種方式修復(fù)(圖1)。

圖1 皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)方式

2.1.1 植皮(65例) 取皮部位為耳后或腹部，徒手取皮。供皮區(qū)畫(huà)出切取皮膚的大小，一般大于皮損面積的10%左右，手術(shù)刀切取帶有皮下組織的皮膚，用小剪刀修剪成中厚皮片移植于缺損處，間斷縫合后打包推，術(shù)后12～14天拆除縫線。

2.1.2 局部皮瓣(324例) 推進(jìn)皮瓣：在缺損外側(cè)皮膚松弛處設(shè)計(jì)兩個(gè)側(cè)方延伸平行或曲線切口，形成皮瓣后牽拉覆蓋創(chuàng)面。

旋轉(zhuǎn)皮瓣：在缺損外側(cè)設(shè)計(jì)弧形的延伸切口，弧形切口的長(zhǎng)度與缺損長(zhǎng)度的比約為4∶1，形成皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面。

易位皮瓣：在缺損外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，形成皮瓣后經(jīng)側(cè)方旋轉(zhuǎn)方式覆蓋鄰近的創(chuàng)面。

2.1.3 帶血管蒂軸型皮瓣(35例) 額部皮瓣：常用為正中額部皮瓣或旁正中前額皮瓣，主要血供為兩側(cè)或一側(cè)的滑車(chē)上A及內(nèi)眥A，可以修復(fù)鼻部大的缺損[2]。術(shù)前多普勒血流探測(cè)儀測(cè)定軸心血管的體表投影并標(biāo)記。一期形成帶血管蒂的皮瓣旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣轉(zhuǎn)移后3～4周后可以二期斷蒂。如果手術(shù)一期完成，可將蒂部皮膚去表皮后通過(guò)眉間皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。

鼻唇溝皮瓣：血供為多源性，可以面動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈或其分支為蒂，也可以?xún)?nèi)眥動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈為蒂，皮瓣的蒂可以選擇在上、下、內(nèi)、外4個(gè)方向。鼻唇溝皮瓣是一個(gè)軸型皮瓣，如果深部穿支未保留則轉(zhuǎn)化成隨意皮瓣，皮瓣的長(zhǎng)寬比例可適當(dāng)增加到4∶1，鼻唇溝皮瓣適合于鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖和鼻翼的中小程度缺損修復(fù)[3]。

口唇Abbe-Estlander瓣：Abbe瓣是以下唇兩側(cè)唇動(dòng)脈為蒂，修復(fù)上唇缺損或反之上唇設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)下唇。一期形成皮瓣修復(fù)缺損，術(shù)后3周二期斷蒂。設(shè)計(jì)在唇中為Abbe瓣，在唇側(cè)口角區(qū)為Estlander瓣。

陰股溝皮瓣：為多源性血供，主要有陰部外淺動(dòng)脈、陰(囊)唇后動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈前皮支以及旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮支等吻合在陰股溝區(qū)形成豐富的血管網(wǎng)[4]。術(shù)前多普勒探測(cè)陰唇后動(dòng)脈淺出深筋膜的位置及走向并標(biāo)出，以陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的陰唇后動(dòng)脈外側(cè)支為血管蒂，以會(huì)陰部與大腿之間的股會(huì)陰溝為長(zhǎng)軸形成皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合[5]。

2.1.4 聯(lián)合皮瓣(47例) 一個(gè)皮瓣不能很好地修復(fù)創(chuàng)面，往往需要設(shè)計(jì)2個(gè)或2個(gè)以上的皮瓣來(lái)修復(fù)缺損創(chuàng)面[6]。

2.2 特殊部位 眼部82例，植皮23例，局部皮瓣59例，聯(lián)合皮瓣7例。眼部缺損分為全層缺損和非全層缺損，按部位分為上瞼、下瞼、內(nèi)眥、外眥、以及瞼緣等缺損，按深度分為前層缺損和后層缺損。眼瞼缺損應(yīng)根據(jù)分區(qū)修復(fù)，上下眼瞼的閉合功能和美容外觀要同時(shí)兼顧。

鼻部97例：植皮37例，局部皮瓣42例，帶蒂軸型皮瓣15例(額部皮瓣3例、額鼻皮瓣5例、鼻唇溝皮瓣7例)，聯(lián)合皮瓣11例。鼻部分為上1/3、中1/3、下1/3缺損。下1/3缺損修復(fù)相對(duì)困難，應(yīng)遵循鼻亞單位美學(xué)原則修復(fù)，全層缺損需要外層皮膚、內(nèi)襯、中間支架的修復(fù)[7,8]。

上唇部位42例：植皮2例，局部皮瓣29例，帶蒂軸型皮瓣5例，聯(lián)合皮瓣5例。下唇53例，局部皮瓣47例，帶蒂軸型皮瓣4例，聯(lián)合皮瓣5例。唇缺損的修復(fù)主要是皮膚缺損[9]，若全層缺損超過(guò)1/2應(yīng)用唇瓣修復(fù)，口唇的修復(fù)并防止小口畸形。

耳部25例：植皮7例，局部皮瓣18例。老年人全耳再造的愿望不太強(qiáng)烈，主要是殘耳修復(fù)，保留耳根可佩戴眼鏡[10,11]。

女性乳房17例：局部皮瓣17例。乳房濕疹樣癌應(yīng)行乳房單純切除術(shù)。男性乳房2例：局部皮瓣2例。

男性外陰69例：局部皮瓣47例，帶蒂軸型皮瓣4例，聯(lián)合皮瓣11例。陰囊皮瓣可以為軸型皮瓣也可隨意皮瓣[12,13]。女性外陰73例：局部皮瓣56例，帶蒂軸型皮瓣7例，聯(lián)合皮瓣9例。陰唇瓣可以修復(fù)小陰唇等的缺損[14]，陰股溝皮瓣可以修復(fù)同側(cè)陰阜、大小陰唇以及腹股溝等處的缺損。

3 結(jié)果

471例手術(shù)患者，其中所植皮片全部成活。皮瓣術(shù)后感染2例，血腫12例，皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死1例，經(jīng)過(guò)外科對(duì)癥處理后愈合良好。所植皮膚和轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)后317例得到隨訪，時(shí)間為1～5年，外觀滿(mǎn)意?；┬g(shù)后2年復(fù)發(fā)1例，術(shù)后5年復(fù)發(fā)1例。面部鱗癌術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移2例，術(shù)后2年內(nèi)死亡3例，外陰部濕疹樣癌術(shù)后5年復(fù)發(fā)1例。其余隨訪患者局部病變未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

4 討論

面部和外陰部的體表器官解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，最外層覆蓋著皮膚組織，是皮膚惡性腫瘤好發(fā)和復(fù)發(fā)的高危解剖部位[15]，即使小的皮損也可導(dǎo)致器官的畸形和毀容。手術(shù)的原則為惡性皮損的徹底切除，創(chuàng)面無(wú)瘤組織是首要原則的，其次才是缺損創(chuàng)面的閉合，Mohs顯微描記手術(shù)和術(shù)中冰凍切片可以最大限度的保留正常皮膚組織[1]。

惡性皮損切除后的缺損創(chuàng)面修復(fù)主要包括植皮和皮瓣兩種方式修復(fù)。本組植皮占13.80%；皮瓣占86.20%,其中局部皮瓣占68.79%，帶血管蒂軸型皮瓣占7.43%，聯(lián)合皮瓣占9.98%。局部皮瓣與受區(qū)最近，可以帶蒂即時(shí)轉(zhuǎn)移，與受區(qū)部位的色澤、質(zhì)地、厚薄以及組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)等均接近，匹配性最好，術(shù)后美容效果最佳，具有美學(xué)價(jià)值。因此，局部皮瓣仍是皮膚外科最常用的首選皮瓣。

手術(shù)修復(fù)的原則是次要組織修復(fù)重要組織。眼、鼻、唇、耳等較小的缺損可以應(yīng)用眼部、鼻部、唇部、耳部以及其周?chē)钠つw形成局部皮瓣修復(fù)，較大的可應(yīng)用額部或面頰部皮膚組織修復(fù)，這是因?yàn)橄鄬?duì)于眼、鼻、唇、耳等是次要組織，是修復(fù)面部重要器官缺損最匹配的組織。

注意事項(xiàng)：①為了獲得滿(mǎn)意外觀，眼、鼻、唇等處的缺損修復(fù)設(shè)計(jì)要防止因切口張力過(guò)大導(dǎo)致的器官牽拉變形，還要考慮三維解剖立體結(jié)構(gòu)的功能修復(fù)和亞單位的美學(xué)修復(fù)。②局部皮瓣多數(shù)為隨意皮瓣，由于面部血供豐富長(zhǎng)寬比例的設(shè)計(jì)可以達(dá)到5∶1左右，皮瓣剝離層次要準(zhǔn)確，蒂部帶深部筋膜組織可以保障皮瓣更好的血供。③皮瓣切口設(shè)計(jì)在隱蔽部位或器官輪廓線以及美容單位分界線(鼻唇溝、鼻翼溝、唇紅緣、瞼緣等)，要盡量順應(yīng)皮紋走向。④帶血管蒂軸型皮瓣不受長(zhǎng)寬比例的限制，形成皮瓣時(shí)不要刻意解剖軸心血管，適當(dāng)保留血管蒂周?chē)M織，以避免損傷軸心血管而導(dǎo)致手術(shù)失敗。⑤對(duì)于較大的缺損，單個(gè)皮瓣難以修復(fù)，可以遵循亞單位分區(qū)原則，在不同區(qū)域使用多個(gè)或多種皮瓣聯(lián)合修復(fù)[5]。⑥對(duì)于復(fù)發(fā)癌建議Mohs顯微描記外科手術(shù)切除，創(chuàng)面修復(fù)方法最好是創(chuàng)面植皮，而不是皮瓣轉(zhuǎn)移。

皮膚惡性腫瘤多侵犯皮膚，若不及時(shí)治療可以導(dǎo)致體表器官全層及深部組織的癌組織侵襲，最終導(dǎo)致面部和外陰等重要器官的擴(kuò)大切除，而體表器官的重建與再造是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，需要多學(xué)科的協(xié)作。因此，皮膚惡性腫瘤的早期診斷和治療對(duì)于皮膚科醫(yī)生十分重要，可以避免重要器官功能和外觀的進(jìn)一步破壞，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

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(收稿：2014-10-31)

大連市皮膚病醫(yī)院外科,116021