宋昱垚，劉 榮，徐白萱，唐文博，胡明根，趙之明，張 煊

(解放軍總醫(yī)院，北京，100853)

18F-FDG PET-MR在肝門部膽管腺癌診斷中的價值*①

宋昱垚，劉 榮，徐白萱，唐文博，胡明根，趙之明，張 煊

(解放軍總醫(yī)院，北京，100853)

目的：探討18F-FDG PET-MR顯像在肝門部膽管腺癌診斷中的應(yīng)用價值與作用。方法：回顧分析7例肝門部膽管癌患者的臨床資料，其中男4例，女3例，平均(56.7±12.0)歲，均經(jīng)手術(shù)或病理等綜合手段證實。7例患者術(shù)前均行18F-FDG PET-MR檢查，觀察影像學(xué)特點，并測量病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值。結(jié)果：7例患者中1例為Ⅲa型肝門部膽管癌，4例為Ⅲb型，2例為Ⅳ型；原發(fā)灶腫瘤最大徑平均(2.8±1.3) cm，5例患者伴有區(qū)域及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，上述病灶均由病理結(jié)果證實且均出現(xiàn)放射性濃聚影，原發(fā)灶最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(5.95±1.71)。結(jié)論：18F-FDG PET-MR可準(zhǔn)確顯示肝門部膽管腺癌的形態(tài)、生物學(xué)活性及轉(zhuǎn)移情況，在肝門部膽管腺癌的診斷及術(shù)前評估方面具有較高的臨床應(yīng)用價值。

肝門部膽管癌；氟脫氧葡萄糖F18；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；磁共振成像

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)是指原發(fā)于膽囊管開口與左、右二級肝管起始部之間的膽管癌，其發(fā)病率約占膽管癌的70%，且90%以上為腺癌[1]。由于解剖位置的特殊性，且具有腫瘤體積小、呈浸潤性生長、易侵犯肝實質(zhì)等特點，其早期診斷較困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后較差。因此一直是肝膽外科領(lǐng)域備受關(guān)注、最具挑戰(zhàn)性的病癥之一。不同類型的HCCA手術(shù)切除率、方式均不同，早期診斷與術(shù)前可切除性評估是成功治療HCCA的關(guān)鍵，對提高患者的預(yù)后生存期具有指導(dǎo)意義[2-3]。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(positron-emission computed tomography，PET)是近年新興的無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法。作為功能顯像，PET能反映病灶的代謝活動，對于早期發(fā)現(xiàn)惡性病灶及對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測具有明顯優(yōu)勢。但PET顯像的局限性主要在于相對低的空間分辨率及不能清晰顯示組織解剖結(jié)構(gòu)；而核磁共振(magnetic resonance，MR)相對于計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)在軟組織的顯像方面更具優(yōu)勢。PET/MRI雙模態(tài)成像整合了PET提供的人體生理代謝、分子信息、MR提供的功能及解剖形態(tài)信息，在HCCA的診斷方面具有優(yōu)勢。本研究旨在總結(jié)7例HCCA患者的PET-MR成像特點，探究PET-MR在HCCA術(shù)前診斷及評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013～2014年解放軍總醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后或穿刺后病理確診為HCCA的7例患者，其中男4例，女3例，平均(56.7±12.0)歲。臨床癥狀與體征表現(xiàn)主要為黃疸、上腹不適、發(fā)熱、消瘦等?；颊呔谥委熐?周行PET-MR檢查。7例患者中5例行肝門部膽管癌根治術(shù)，2例行病灶活檢術(shù)后病理證實為肝門部膽管腺癌。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)有或被高度懷疑肝門區(qū)惡性病變；(2)年齡超過20歲；(3)無妊娠期；(4)有耐受長時間圖像采集的能力。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)體內(nèi)含有金屬異物；(2)患幽閉恐懼癥等導(dǎo)致呼吸訓(xùn)練無法配合的患者；(3)有其他外傷史、腫瘤史、糖尿病史、甲狀腺疾病史。

1.4 儀器與方法 采用西門子Biograph mMR全身PET-MR成像系統(tǒng)。顯影劑為18氟-氟脫氧葡萄糖(18F-Fluorodeoxyglucose，18F-FDG)，放化純度>95%。

1.5 掃描顯像 患者空腹6 h以上，靜息、平臥15 min后經(jīng)肘正中靜脈注射示蹤劑18F-FDG 2.22～4.44 MBq/kg，安靜休息50 min后進(jìn)行圖像采集，均由PET/MR一體機(jī)完成，掃描范圍為下頜至大腿根部，每個床位5 min，累計45 min/人。應(yīng)用序列包括：橫軸位3D容量呼吸保持T1加權(quán)序列；橫軸位帶抑脂技術(shù)的T2加權(quán)TSE序列；橫軸位擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted image，DWI)。掃描中囑患者平靜呼吸，盡量減慢節(jié)律。

1.6 圖像處理 所有PET及MR圖像傳輸至工作站進(jìn)行融合配準(zhǔn)。原發(fā)腫瘤定性以局部放射性濃聚為依據(jù)，并以測定的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximal standardized uptake value，SUVmax)作為定量指標(biāo)，以局部SUVmax≥2.5[4]作為診斷惡性腫瘤的依據(jù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以局部放射性濃聚作為定性依據(jù)。檢查圖像均由兩名高年資核醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師進(jìn)行判讀，內(nèi)容包括病灶位置、最大徑、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系、是否存在轉(zhuǎn)移、不同核磁序列下的表現(xiàn)等。如存在不同意見則由科室討論得出結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo) 依據(jù)腫瘤侵及肝總管與肝內(nèi)膽管范圍，按Bismuth-Corlette分型法對7例HCCA患者[5]予以分型，其中Ⅲa型1例，行聯(lián)合右半肝切除的HCCA根治術(shù)；Ⅲb型4例，行聯(lián)合左半肝(或左半肝加肝尾狀葉)切除的HCCA根治術(shù)；Ⅳ型2例，行病灶活檢術(shù)。術(shù)后病理檢查證實為肝門部膽管腺癌。腫瘤最大徑平均(2.8±1.3) cm，SUVmax平均(5.95±1.71)。其中肝門部膽管低分化腺癌1例，中分化腺癌3例，高分化腺癌1例，中-低分化腺癌及中-高分化腺癌各1例。

2.2 PET-MR影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 Ⅲa型HCCA 本組1例，為浸潤型膽管癌，肝門部膽管及右肝管可見膽管壁增厚及管腔狹窄，T1WI上呈低信號，在T2WI上呈稍高信號，DWI序列呈高信號。膽囊窩旁肝實質(zhì)長T1長T2信號改變，考慮肝實質(zhì)侵犯，門-腔靜脈間及肝門左前方長T1長T2高信號結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。上述區(qū)域均出現(xiàn)放射性濃聚影。腫瘤最大徑4 cm，SUVmax 10.0，門腔靜脈間SUVmax 10.2。

2.2.2 Ⅲb型HCCA 本組4例，其中3例為浸潤型，肝門部膽管及左肝管均可見膽管壁增厚及管腔狹窄；1例為乳頭型，肝門部可見結(jié)節(jié)影。T1WI上呈等信號或低信號，在T2WI上呈高信號，DWI序列呈高信號。原發(fā)灶均呈長T1長T2信號改變，左側(cè)肝管彌漫性擴(kuò)張，呈“軟藤樣”病變。除1例患者左側(cè)肝管出現(xiàn)欠均勻放射性濃聚升高，術(shù)后考慮為置管后膽管炎性病變外，其余患者病灶均呈現(xiàn)放射性濃聚影。腫瘤最大徑0.8～6.0 cm，SUVmax 3.7～5.8。

2.2.3 Ⅳ型HCCA 本組2例，均為浸潤型?；颊呙黠@可見肝門部膽管及左右肝管壁均呈增厚及管腔狹窄表現(xiàn)。T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號，DWI序列呈高信號(圖1)。原發(fā)灶呈放射性濃聚影，腫瘤最大徑3.5～4.5 cm，SUVmax 4.4～5.4。2例患者均伴有肝門部淋巴結(jié)明顯增大，1例胰頸后方淋巴結(jié)增大(圖2)，1例大網(wǎng)膜淋巴結(jié)增大，均考慮局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。SUVmax 2.8～6.9。

3 討 論

肝門部膽管腺癌近年發(fā)病率呈逐年上升趨勢。而由于其解剖位置特殊、局部組織結(jié)構(gòu)較復(fù)雜等原因，導(dǎo)致手術(shù)難度較大、根治性切除即R0切除率較低，且早期癥狀隱匿，較難通過癥狀診斷。長期以來一直是外科學(xué)及影像學(xué)醫(yī)師的難題。截至目前，R0切除仍是獲得術(shù)后長期生存的唯一希望[6]。因此術(shù)前早期準(zhǔn)確診斷，尤其確定分型、累及范圍及有無轉(zhuǎn)移等是決定手術(shù)方式的前提，也可用于排除不適于外科手術(shù)的患者，避免不必要的外科手術(shù)探查。而目前肝門部膽管腺癌的主要影像學(xué)檢查手段包括CT、MR、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)等，MRCP、PTC作為有創(chuàng)檢查，有引發(fā)出血、誘發(fā)膽道感染的風(fēng)險，不作為首選檢查。PET的出現(xiàn)使醫(yī)學(xué)影像技術(shù)達(dá)到了功能分子影像水平[7]，PET可反應(yīng)病灶代謝活動強(qiáng)弱的特點，使其成為早期監(jiān)測腫瘤發(fā)生的有效手段，且在轉(zhuǎn)移癌方面的診斷價值更高[8]。而PET-MR雙模態(tài)成像整合了PET提供的人體生理代謝、分子信息、MRI提供的功能及解剖形態(tài)信息，實現(xiàn)了PET與MR成像設(shè)備的優(yōu)勢互補(bǔ)，從而提供更多分子、形態(tài)與功能信息。這種結(jié)合的成像方式可更好的呈現(xiàn)肝門部膽管腺癌發(fā)展的生物學(xué)模式，從而在影像學(xué)診斷方面具有一定優(yōu)勢。

圖1 男性患者，肝門部膽管占位；橫軸位MR T1WI呈低信號(圖C箭頭所示)；而在T2WI上信號升高(圖D箭頭所示)；A、B圖提示病灶在PET圖像上的放射性濃聚；E、F兩圖提示PET-MR融合圖像，病灶與周圍組織對比明顯。

圖2 男性患者，肝門部膽管占位考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MR橫軸位T1WI呈低信號(圖C箭頭所示)；而T2WI上為高信號(圖D箭頭所示)；可以看出PET-MR融合圖像(圖E、F)的顯像明顯好于單純PET圖像(圖A、B)。

本研究中涉及的肝門部膽管腺癌MR顯像分為直接征象與間接征象。直接征象中，結(jié)節(jié)性、乳頭型可見腫塊影，而浸潤型往往引起管壁增厚與管腔狹窄；間接征象為病灶近端膽管出現(xiàn)擴(kuò)張甚至膽管炎，以及同側(cè)肝葉萎縮，部分患者由于壓迫膽囊管，造成膽囊增大。原發(fā)灶T1WI上為低信號或等信號，在T2WI上為稍高信號，DWI序列呈高信號。而動脈期早期不規(guī)則中等強(qiáng)化，主要表現(xiàn)為門脈期、延遲期強(qiáng)化，其中延遲期強(qiáng)化是由于膽管腺癌中豐富密集的纖維間質(zhì)導(dǎo)致，此征象為肝門部膽管腺癌的影像學(xué)診斷鑒別點。

肝門部膽管腺癌的轉(zhuǎn)移途徑主要包括局部浸潤、血管侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移、腹膜種植等形式。其轉(zhuǎn)移灶在T1WI序列上常表現(xiàn)為低信號，而T2WI及DWI序列表現(xiàn)為高信號，PET檢查中可見放射性濃聚影。而Carreras-Delgado等[9]的研究提示，對于PET難以分辨的轉(zhuǎn)移灶(<10 mm)，MR檢測轉(zhuǎn)移癌的靈敏度較高。本組5例患者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也在術(shù)前PET-MR檢查中有所描述，SUVmax 2.8～10.2。因此可認(rèn)為PET-MR在檢測轉(zhuǎn)移癌及隱匿性腫瘤方面較有優(yōu)勢[10]。

肝門部膽管腺癌原發(fā)病灶在PET顯像中可觀察到明顯的放射性濃聚攝取，而肝門部正常肝組織及膽管組織對于18F-FDG的攝取量很低，故而在PET顯像中可用肉眼直觀觀察病灶范圍。本研究中患者原發(fā)灶的SUVmax平均為(5.95±1.71)，與Ruys等[11]報道的HCCA在PET-CT檢查中的SUVmax相近。由此可見，PET-MR與PET-CT在反映肝門部膽管腺癌原發(fā)灶生物活性方面的作用相近[12]。但PET-CT檢查具有明顯的局限性，如軟組織分辨率不高；PET、CT掃描時間不匹配導(dǎo)致掃描期間形成圖像偽影；CT檢查本身輻射劑量高，不適于特殊患者等。而PET-MR對于解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的區(qū)域，如肝門部、頭頸部、骨盆等的顯像效果優(yōu)于PET-CT，且PET-MR的序列更加多樣化，可為復(fù)雜病例提供更準(zhǔn)確的診斷。此外，PET-MR相較PET-CT可減少40%～80%的輻射量[9]。因此在肝門部膽管腺癌的診斷方面，PET-MR相較PET-CT具有優(yōu)勢。當(dāng)然PET-MR目前也有檢查時間較長、需對SUVmax等數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正才可用于參考等弊端。

綜上所述，18F-FDG PET-MR在肝門部膽管腺癌的診斷及術(shù)前評估方面具有較高的臨床應(yīng)用價值。但本研究仍存在一些不足，如回顧性研究可能存在的選擇偏倚；選取樣本量較少；未能與本中心PET-CT等其他影像學(xué)檢查結(jié)果及SUVmax值進(jìn)行對比研究；未進(jìn)行患者隨訪，無法掌握其預(yù)后情況等。在后續(xù)研究中，本團(tuán)隊會進(jìn)一步擴(kuò)大樣本例數(shù)，開展PET-MR與PET-CT診斷肝門部膽管腺癌的前瞻性對比研究，以提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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(英文編輯：黃 鑫)

The diagnostic value of18F-FDG PET-MR in hilar cholangiocarcinoma

SONGYu-yao,LIURong,XUBai-xuan,etal.

DepartmentofHepato-pancreato-biliarySurgicalOncology,PLAGeneralHospital,Beijing100853，China

Objective:To explore the diagnostic value of18F-FDG PET-MR images in hilar cholangiocarcinoma.Methods:The clinical data of 7 patients (4 males and 3 females) with hilar cholangiocarcinoma confirmed by postoperative pathology were retrospectively analyzed.All the 7 patients underwent18F-FDG PET-MR preoperatively and the image characteristics were observed and the maximal standardized uptake value was measured.Results:According to Bismuth-Corlette classification,one case was in Ⅲastage,4 cases were in Ⅲbstage and the other 2 were in Ⅳ stage.The mean tumor diameter was (2.8±1.3) cm.Five cases were with regional or distant metastasis.All lesions were confirmed by pathology and showed accumulation of radioactivity,the maximal standardized uptake value of primary tumor was (5.95±1.71) in average.Conclusions:18F-FDG PET-MR could accurately manifest the morphology,activity and distribution of the lesions of hilar cholangiocarcinoma and has high clinical values in the diagnosis and preoperative evaluation.

Hilar cholangiocarcinoma;Fluorodeoxyglucose F18;Positron-emission tomography;Magnetic resonance imaging

1009-6612(2017)03-0204-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.204

①*基金項目：中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部科技訓(xùn)練局資助項目(編號：13CXZ027)

劉 榮，E-mall:liurong301@126.com；徐白萱，E-mall:xbx301@163.com

宋昱垚(1990—)男，解放軍總醫(yī)院碩士研究生在讀，主要從事肝膽胰腫瘤外科微創(chuàng)化治療方面的學(xué)習(xí)。

R735.8

A

2017-02-01)