王大力,陳鴻旭,仇福成,韓瑞,張賽,孫正芹,顧平

神經(jīng)白塞病的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)

王大力,陳鴻旭,仇福成,韓瑞,張賽,孫正芹,顧平

目的 探討神經(jīng)白塞病(NBD)的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。方法 對本院1例NBD患者的臨床資料及國內(nèi)文獻(xiàn)報道的250例NBD患者的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 251例NBD患者男∶女=1.89∶1，平均發(fā)病年齡37.7歲，NBD出現(xiàn)在白塞病發(fā)病后的2個月～39年(平均7.8年), 最常見的全身表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(95.2%)，其次為生殖器潰瘍(73.3%)，皮膚損害(50.2%)，眼部損害(44.2%)。肢體無力(44.2%)為最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其次為頭痛(36.3%)，感覺障礙(25.5%)，球麻痹(15.9%)，僅5.6%以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)。所有行血沉、C-反應(yīng)蛋白、WBC、髓鞘堿性蛋白檢測的患者結(jié)果均升高，行寡克隆區(qū)帶檢測的患者絕大多數(shù)為陽性。MRI可見長T1或等T1、長T2的異常信號, Flair像呈高信號。病灶可累及半球(45.8%)、腦干(36.7%)、小腦(9.2%)、脊髓(7.2%)等多個部位。糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療有效，56.3%的患者癥狀完全或明顯緩解。結(jié)論 NBD臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，容易誤診。加強(qiáng)對患者復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病史的詢問，有助于早診斷、早治療。

神經(jīng)白塞?。慌R床；影像學(xué)；特點(diǎn)

白塞病(BD)，又稱貝赫切特綜合征，于1937年由土耳其醫(yī)生Behcet首次提出。它是一種以血管炎為基礎(chǔ)病理改變、累及全身多個系統(tǒng)的自身免疫性疾病，病程反復(fù)，目前病因和發(fā)病機(jī)制不明[1]。5%～10%的BD患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累，稱為神經(jīng)白塞病(NBD)[2]?，F(xiàn)將本院收治的1例NBD及國內(nèi)文獻(xiàn)[3-6]報道的250例NBD患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組251例，1例為2015年10月20日本院收治的患者，其他250例來自《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》和《萬方數(shù)據(jù)庫》1995～2016年公開發(fā)表、資料較完整的文獻(xiàn)。其中，男164例，女87例，男∶女=1.89∶1;發(fā)病年齡16～60歲,平均37.7歲;病程3個月～40年,平均9.6年;從出現(xiàn)BD癥狀到發(fā)生NBD間隔時間為2個月～39年,平均7.8年。

1.2 臨床表現(xiàn) 251例患者中，多以BD為首發(fā)癥狀，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)者14例(5.6%)。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍239例(95.2%)，生殖器潰瘍184例(73.3%)，表現(xiàn)為慢性反復(fù)性潰瘍；皮膚損害126例(50.2%)，如結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎、皮疹；眼部損害111例(44.2%)，如葡萄膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、玻璃體混濁；發(fā)熱95例(37.8%)；針刺試驗(yàn)陽性95例(37.8%)，即用20號針頭在無菌條件下傾斜刺入皮膚，24～48 h后被刺處出現(xiàn)膿皰或毛囊炎，周邊紅暈；關(guān)節(jié)腫痛29例(11.6%)。神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)：肢體無力111例(44.2%)，表現(xiàn)為偏癱，或雙下肢無力；頭痛91例(36.3%)，偏頭痛居多；感覺障礙64例(25.5%)，以感覺減退為主；球麻痹40例(15.9%)，以飲水嗆咳為主；精神癥狀35例(13.9%)，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、幻覺、易激惹等；認(rèn)知功能減退例(10.8%)，以記憶力減退為主；癲癇23例(9.2%)；共濟(jì)失調(diào)23例(9.2%)，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)；頭暈20例(8.0%)，錐體外系表現(xiàn)5例(2.0%)。本例患者首發(fā)癥狀為反復(fù)的口腔潰瘍，后出現(xiàn)陰囊膿腫，雙下肢無力，腰背部疼痛伴尿便障礙。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 文獻(xiàn)中實(shí)驗(yàn)室檢查的報道不全，僅報道94例血沉、58例C-反應(yīng)蛋白、13例WBC、11例髓鞘堿性蛋白，結(jié)果均升高。報道寡克隆帶檢測25例，24例為陽性。本例患者血沉、C-反應(yīng)蛋白、WBC及髓鞘堿性蛋白均升高，寡克隆帶檢測為陰性。

1.4 影像學(xué)特征 急性期MRI表現(xiàn)為散在或融合的長T1或等T1、長T2的異常信號, Flair像呈高信號影。病灶可位于多個部位，本組患者中，115例(45.8%)累及半球、92例(36.7%)累及腦干、23例(9.2%)累及小腦、18例(7.2%)累及脊髓、34例(24.8%)累及多個部位。急性期過后或經(jīng)治療后病灶可縮小或消失。本例患者治療前頭部及胸椎MRI示左側(cè)側(cè)腦室旁小斑片狀異常信號；T4-7椎體水平脊髓內(nèi)異常信號(圖1)。2個月后復(fù)查頭部及胸椎MRI示左側(cè)側(cè)腦室旁小斑片狀異常信號消失，左側(cè)放射冠出現(xiàn)小斑點(diǎn)狀異常信號;T5椎體水平脊髓內(nèi)小斑片狀異常信號較前范圍明顯縮小(圖2)。4個月后復(fù)查頭部及胸椎MRI示左側(cè)放射冠斑點(diǎn)狀異常信號;T5椎體、T6-7椎體水平脊髓內(nèi)異常信號。

1.5 治療和預(yù)后 251例患者中除1例未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，剩余250例均應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。229例患者報道了預(yù)后，其中5例(2.2%)癥狀完全緩解，124例(54.1%)癥狀明顯緩解，49例(21.4%)癥狀部分緩解，17例(7.4%)留有后遺癥，29例(12.7%)復(fù)發(fā)，5例(2.2%)死亡。

圖1 本例患者治療前頭部MRI示左側(cè)側(cè)腦室體部旁小斑片狀長T1、長T2異常信號，F(xiàn)lair序列高信號灶；脊髓MRI示T4-7椎體水平脊髓內(nèi)長T2異常信號

圖2 本例患者出院2個月復(fù)查頭MRI示左側(cè)側(cè)腦室體部旁小斑片狀低信號灶消失，左側(cè)放射冠出現(xiàn)小斑點(diǎn)狀稍長T1、稍長T2異常信號，F(xiàn)lair序列高信號灶；脊髓MRI示T5椎體水平脊髓內(nèi)小斑片狀長T2異常信號

2 討 論

目前雖然BD的病因不明, 但多認(rèn)為與遺傳因素、自身免疫機(jī)制、病毒、鏈球菌感染及內(nèi)皮細(xì)胞病變有關(guān)[7],其臨床表現(xiàn)通常以反復(fù)的口腔潰瘍、生殖器潰瘍及葡萄膜炎最為常見。累及神經(jīng)系統(tǒng)者少見，但卻是病殘及致死的重要原因[8]。本研究中NBD患者以中青年男性多見,BD癥狀出現(xiàn)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)病，很少以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)，與以往的報道[9]一致。

NBD的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多種多樣，急性期類似腦卒中或腦炎，復(fù)發(fā)類似多發(fā)性硬化。本研究中累及半球者占45.8%，主要表現(xiàn)為偏癱、失語、錐體束征等；其次是累及腦干者92例(36.7%)，主要表現(xiàn)為顱神經(jīng)的損害、吞咽困難、構(gòu)音障礙等；累及小腦者23例(9.2%)，以共濟(jì)失調(diào)為主征；累及脊髓者18例(7.2%)，表現(xiàn)為四肢或雙下肢無力、傳導(dǎo)性感覺障礙、尿潴溜等脊髓橫貫性損害特征；累及腦膜者11例(4.4%)以頭痛、頸項強(qiáng)直、惡心、抽搐、昏迷為主征，也有精神異常，認(rèn)知障礙等表現(xiàn)者；累及周圍神經(jīng)者8例(3.2%)，表現(xiàn)為肢體的疼痛、麻木、無力和肌肉萎縮等。本例患者累及脊髓，且為多部位受累。NBD累及脊髓的患者在國內(nèi)十分少見,國外也較為罕見[10-12]。Lee等[13]收集了59例有CNS損害的BD患者中，僅15.3%有脊髓損傷。NBD累及多部位者也不常見，本研究中僅34例(13.5%)，可同時累及大腦半球和小腦或腦干或脊髓。僅4例患者大腦半球和脊髓同時受累，其中2例患者僅有脊髓損害表現(xiàn)，而無半球受損的表現(xiàn)。本例患者為其中之一，所以在臨床診治過程也要注意頭部MRI的檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查對NBD的診斷具有鑒別診斷的價值,如CNS感染常有WBC升高，多發(fā)性硬化常有寡克隆帶檢測陽性，視神經(jīng)脊髓炎常有水通道蛋白4抗體陽性。血沉及C-反應(yīng)蛋白代表NBD處于活動期。本研究發(fā)現(xiàn)，報道的25例進(jìn)行寡克隆帶檢測檢查的患者中有24例為陽性，可見這些檢查的特異性及靈敏性均不高。

MRI對急性期NBD的診斷敏感性可達(dá)96%[13]。但MRI病灶高信號不一定提示缺血、脫髓鞘或膠質(zhì)增生, 也可能反映急性的炎癥過程。在NBD與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷中MRI檢查也有一定的作用，如多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。多發(fā)性硬化的損害主要在側(cè)腦室旁，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的損害大多在非腦室旁,而NBD患者病灶可累及腦干、基底節(jié)、內(nèi)囊、皮質(zhì)深下部白質(zhì)、小腦、錐體束、錐體外系、腦神經(jīng)、脊髓等部位。MRI“可逆性”的特點(diǎn)也有助于對病情評估及療效評價[14-16]。因此，MRI對NBD的診斷、鑒別診斷乃至預(yù)后評估都具有非常重要的意義。

至目前為止，NBD沒有獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2013年BD國際診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]為：眼部病變(2分)、生殖器潰瘍(2分)、口腔潰瘍(2分)、皮膚損害(1分)、神經(jīng)系統(tǒng)損害(1分)、血管表現(xiàn)(1分) 和針刺試驗(yàn)陽性(1分)，當(dāng)累計得分≥4分者可診斷為BD。臨床上一般將神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)和BD的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來。

由于本病臨床少見,診斷思維過程中容易被誤診和漏診,因此應(yīng)注意與以下疾病鑒別：(1)多發(fā)性硬化：NBD累及多部位易與多發(fā)性硬化混淆，首先，凝視麻痹、核間性眼肌麻痹、視神經(jīng)炎等多發(fā)性硬化常見的臨床癥狀在NBD中并不常見，其次多發(fā)性硬化的MRI病灶多沿腦室周圍分布，且易累及脊髓，而NBD多延錐體束分布,較少累及脊髓。多發(fā)性硬化CSF檢查寡克隆區(qū)帶多陽性, 而NBD CSF檢查無特異性。(2)視神經(jīng)脊髓炎：NBD累及脊髓需與視神經(jīng)脊髓炎鑒別，視神經(jīng)脊髓炎以女性多見，臨床表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害，眼部損害主要因累及視神經(jīng)，而NBD的眼部損害主要因累及葡萄膜，視神經(jīng)脊髓炎CSF檢查抗水通道蛋白-4抗體陽性可輔助診斷[13]。(3)腦炎：頭痛、頭暈及精神癥狀等臨床表現(xiàn)易與NBD混淆，但此病多有感染病史，EEG示不同程度彌漫性或局限性慢波，CSF可有WBC輕度升高，且MRI多無異常病灶。(4)青年卒中：此病臨床表現(xiàn)與NBD累及半球者相似，但前者多有動脈粥樣硬化，夾層動脈瘤，煙霧病，心源性栓塞等病因，MRI病灶符合動脈分布的特點(diǎn)[18]。NBD與以上疾病最重要的鑒別點(diǎn)為病史中有反復(fù)的口腔潰瘍、生殖器潰瘍及葡萄膜炎等BD典型表現(xiàn)，臨床診斷過程中需加以重視。

在NBD的治療上，國內(nèi)急性期常使用糖皮質(zhì)激素沖擊療法，長期治療可聯(lián)合免疫抑制劑防止復(fù)發(fā)[14]。國外常使用英夫利昔單抗治療，效果顯著且不良反應(yīng)小[10,12]。NBD多預(yù)后不良，其影響因素包括發(fā)病年齡小、腦干受累、發(fā)作頻率>2次/年、糖皮質(zhì)激素減量過程中疾病復(fù)發(fā)、疾病呈現(xiàn)遷延進(jìn)展過程等[19]。Noel等[20]隨訪115例NBD患者，發(fā)現(xiàn)其致殘率高達(dá)40%，而5年和7年的生存率僅為65%和53%。因此，應(yīng)加強(qiáng)對NBD的重視，做到早診斷，早治療，減少復(fù)發(fā)，以改善預(yù)后。

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Clinical and imaging features of Neuro-Behcet’s disease

WANGDa-li,CHENHong-xu,QIUFu-cheng,etal.

DepartmentofNeurology,NorthChinaUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedHospital,Tangshan063000,China

Objective To investigate the clinical and imaging features of Neuro-Behcet’s disease (NBD). Methods The clinical data of 1 NBD patient who treated in our hospital and other 250 NBD patients reported in domestic literatures were analyzed retrospectively. Results Among all the 251 NBD patients, male∶female=1.89∶1, neurological involvement occurred after the onset of Behcet’s disease from 2 months to 39 years (average 7.8 years) with average age of onset was 37.7 years. The most common manifestations of systemic were recurrent aphthous ulcer (95.2%), followed by genital ulcer (73.3%), skin lesion (50.2%), eye damage (44.2%). The most common form of NBD nervous system damage was headache (36.3%), followed by sensory disturbance (25.5%), bulbar paralysis (15.9%), neurological symptoms in the first episode just 5.6%. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, WBC, myelin basic protein were rised in all tested patients, and oligoclonal band were negative in most tested patients. MRI showed long T1or equal T1and long T2abnormal signal, Flair high signal lesions. Lesions may involve the cerebral hemisphere (45.8%), brainstem (36.7%), cerebellum (9.2%), and spinal cord (7.2%), and so on. Glucocorticoids or combined with immunosuppresive was effective, and 56.3% patients were completely or obviously improved. Conclusions The clinical features of NBD are complex and no specificness, easy to be misdiagnosed. It is important to inquire about the history of recurrent oral ulcers that could help for early diagnosis and early treatment.

Neuro-Behcet’s disease;clinical;imaging;features

063000唐山,華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(王大力，陳鴻旭，孫正芹)；河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(仇福成，韓瑞，張賽，顧平)

顧平

R741

A

1004-1648(2017)02-0137-04

2016-06-10

2016-06-20)