北京大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科 （廣東 深圳 518036）

龍飛虎 楊成林 牟志民 烏 達(dá) 毛廣顯 Celestina John christraj 謝遠(yuǎn)財(cái)

單腔和雙腔氣管插下行腔鏡McKeown食管癌根治術(shù)的對(duì)照研究

北京大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科 （廣東 深圳 518036）

龍飛虎 楊成林 牟志民 烏 達(dá) 毛廣顯 Celestina John christraj 謝遠(yuǎn)財(cái)

目的研究單腔氣管插管（single lumen endotracheal tube，SLET）在腔鏡McKeown食管癌根治術(shù)中（minimally invasive McKeown esophagectomy，MIME）的可行性、安全性，胸段淋巴結(jié)清掃質(zhì)量及手術(shù)并發(fā)癥。方法2016年1月至2017年1月，共117例患者行腔鏡McKeown食管癌根治術(shù)，其中單腔插管人工氣胸下完成50例，雙腔插管（double lumen endotracheal tube，DLET）下完成67例。搜集兩組患者的臨床病理及圍手術(shù)期資料，比較單腔組與雙腔組的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果單腔插管下行腔鏡McKeown食管癌根治術(shù)是可行且安全的，其中胸段手術(shù)時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間單腔組均低于雙腔組（P＜0.05），手術(shù)出血單腔組低于雙腔組(P＞0.05)，兩組術(shù)后無(wú)重大并發(fā)癥、圍手術(shù)期均無(wú)死亡例數(shù)。單腔組與雙腔組術(shù)后肺部并發(fā)癥、喉返神經(jīng)損傷及吻合口瘺分別為3例(6%)、5例(7.4%)(P＞0.05)，6(12%)、5(7.4%)(P＞0.05)，6(12%)、6(8.9%) (P＞0.05)，術(shù)后病理單腔組淋巴結(jié)清掃總數(shù)高于雙腔組(P＞0.05)，單腔組左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃總數(shù)高于雙腔組（P＜0.05）。結(jié)論單腔氣管插管下行腔鏡McKeown食管癌根治術(shù)安全性與雙腔氣管插管相當(dāng)，兩組術(shù)后吻合口瘺及喉返神經(jīng)損傷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單腔氣管插管組左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃質(zhì)量、胸段手術(shù)時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于雙腔氣管插管組。

食管癌根治術(shù)；單腔氣管插管；雙腔氣管插管；McKeown；淋巴結(jié)清掃

雙腔氣管插管(DLET)是胸部手術(shù)中最常用的氣道管理方式，和單腔氣管插管(SLET)相比，后者術(shù)中管理更加方便、安全。本研究通過(guò)回顧性分析比較同期兩組患者分別在SLET人工氣胸和DLET下行腔鏡McKeown食管癌根治術(shù)(MIME)的臨床病理及圍手術(shù)期資料，研究該方法的可行性、安全性，探索其在胸段淋巴結(jié)清掃質(zhì)量及減少手術(shù)并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1回顧分析2016年1月至2017年1月，我院胸外科術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢確診為食管癌，術(shù)前TMN分期為I-IIIa期，食管腫物CT測(cè)值最長(zhǎng)徑小于7cm的患者117例。其中67例在全麻雙腔氣管插管下行MIME術(shù)，單腔氣管插管配合二氧化碳人工氣胸30度半俯臥位MIME術(shù)50例。術(shù)前常規(guī)腹部及頸部淋巴結(jié)彩超、骨掃描、頭顱MR、胸腹增強(qiáng)CT等檢查，排除腫物外侵、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。單腔組患者均在30度前傾左側(cè)半俯臥位胸腔鏡下游離胸段食管，雙腔組選擇左側(cè)臥位，均行腹部小切口體外管狀胃成形術(shù)，食管管狀胃頸部吻合Mckeown術(shù)式。

1.2 麻醉方法全麻誘導(dǎo)后插入雙腔支氣管導(dǎo)管或單腔氣管導(dǎo)管。雙腔組改為左側(cè)臥位。單腔組在直視下插入單腔氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣，變平臥位為30度前傾左側(cè)半俯臥位。手術(shù)開(kāi)始，雙腔組單肺通氣，單腔組接CO2人工氣胸，壓力8mmgHg，致術(shù)側(cè)肺萎陷，接呼吸機(jī)輔助間歇正壓通氣(IPPV)模式，肺通氣量8ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸入氧濃度Fi02＞50%，完成胸段食管游離及淋巴結(jié)清掃后恢復(fù)正常雙肺通氣。

1.3 手術(shù)方法手術(shù)總體分兩步：(1)胸部食管游離及淋巴結(jié)清掃；(2)腹部淋巴結(jié)清掃、游離制作管胃及頸部吻合；(1)胸部食管游離及淋巴結(jié)清掃：①SLET組：右側(cè)腋中線第7肋間12mm Trocar為觀察孔，接8mmHg CO2人工氣胸，充氣流量(3L/min)，腋前線第4肋間5mm Trocar，腋后線第4肋間12mm Trocar，右側(cè)肩胛線第8肋間5mm Trocar；打開(kāi)上縱隔胸膜，游離迷走神經(jīng)，向上游離暴露右喉返神經(jīng)，分離鉗游離右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)，超聲刀清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)送快速病理，游離奇靜脈弓，hemolock雙重鉗夾奇靜脈弓后超聲刀切斷。游離胸段食管，下到膈肌裂孔處，提起食管，下壓氣管膜部，游離至上胸廓入口，置入細(xì)繩套住食管，hemolock鉗夾，絲線套住細(xì)繩往腹側(cè)提拉使食管靠近胸壁，完整暴露氣管、左右主支氣管、主動(dòng)脈弓、主肺動(dòng)脈窗及左喉返神經(jīng)。輕壓氣管下段膜部推向腹側(cè)，沿氣管及左主支氣管向上游離至胸廓入口，清掃氣管旁淋巴結(jié)，向下游離至左肺門，裸化氣管，繼續(xù)輕壓氣管膜部，暴露左喉返神經(jīng)區(qū)域，抓鉗提拉喉返神經(jīng)淋巴結(jié)，腔鏡分離鉗鈍性分離淋巴結(jié)與左喉返神經(jīng)粘連緊密區(qū)域，超聲刀在足夠安全距離下沿左喉返神經(jīng)走行將神經(jīng)裸化，淋巴結(jié)予以清掃。輕壓右主支管推向腹側(cè)，由右肺門往隆突方向沿右主支氣管內(nèi)側(cè)緣向上清掃肺門及隆突下淋巴結(jié)，留置縱膈引流管，膨肺，關(guān)胸。②DLET組：右側(cè)腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第4肋間為主操作孔，右側(cè)肩胛線第8肋間為副操作孔，使用吸引器或卵圓鉗撥開(kāi)肺組織，暴露食管，游離胸段食管，清掃各組淋巴結(jié)。(2)腹部淋巴結(jié)清掃、游離制作管胃及頸部吻合：患者轉(zhuǎn)為平臥位，沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做斜切口，游離頸段食管，切斷。腹腔鏡游離胃，清掃腹腔各組淋巴結(jié)，延長(zhǎng)腹部正中切口約5cm，胃取出體外，制成寬約4～6cm管胃，理順，回納入腹，沿食管床拖到頸部與頸段食管殘端吻合。

搜集兩組患者的臨床病理及圍手術(shù)期資料，比較單腔組與雙腔組的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：定量資料用(χ-±s)表示。計(jì)數(shù)資料采用χ檢驗(yàn)或精確fish檢驗(yàn)。計(jì)量資料根據(jù)是否為正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用的統(tǒng)計(jì)軟件為：SPSS19.0

2 結(jié) 果

2.12.1 兩組患者臨床資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表 1。

117例手術(shù)順利完成，所有食管切緣病理陰性，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放及中轉(zhuǎn)更換雙腔插管病例。收集數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組胸部手術(shù)時(shí)間、胸部淋巴結(jié)清掃數(shù)目及左喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃數(shù)目，單腔組優(yōu)于雙腔組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。術(shù)后診斷肺部感染的確診標(biāo)準(zhǔn)為：1、咳嗽、咳痰、肺部聽(tīng)診啰音等癥狀體征；2、發(fā)熱；3、實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)＞10×109/L或＜4×109/L或痰培養(yǎng)陽(yáng)性；4、胸片、胸部CT等相關(guān)影像學(xué)檢查有新出現(xiàn)的肺部感染表現(xiàn)。同時(shí)符合任意3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷為術(shù)后肺部感染。兩組右喉返淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肺部并發(fā)癥、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷(由喉鏡檢查示聲帶麻痹確診)等發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雙腔組術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏1例，單腔組術(shù)后心率失常1例，術(shù)后均好轉(zhuǎn)出院。見(jiàn)表2-3。

表1 兩組患者臨床基本資料

表2 術(shù)后相關(guān)臨床資料分析

表3 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥資料分析

3 討 論

單肺通氣促成了大多數(shù)胸科手術(shù)，雖雙腔管是單肺通氣最常用的手段，并且大多數(shù)MIE手術(shù)也延續(xù)了這一氣道管理方式，但傳統(tǒng)雙腔插管的應(yīng)用使MIE手術(shù)麻醉管理復(fù)雜化，同時(shí)合并了更高的插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道單腔插管應(yīng)用于MIE顯示了單腔管可提高淋巴結(jié)清掃質(zhì)量及降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，輔助CO2人工氣胸也已被證實(shí)是安全、可行的[1]，并且胸腔內(nèi)正壓能在一定程度上控制術(shù)中出血[2]，研究顯示人工氣胸CO2壓力小于10mmgHg時(shí)，未出現(xiàn)呼吸相關(guān)不良事件及血流動(dòng)力學(xué)改變。本單位在SLET人工氣胸半俯臥位下施行MIE，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

胸段食管位于后縱隔，操作術(shù)野較深，半俯臥位下實(shí)施MIE可利用重力作用使術(shù)側(cè)肺離開(kāi)背側(cè)胸膜，直接暴露食管。其融匯了俯臥位良好術(shù)野暴露的優(yōu)點(diǎn)，亦有側(cè)臥位可隨時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的長(zhǎng)處[3]，并降低了胸段手術(shù)時(shí)間，是一個(gè)安全高效的手術(shù)體位。SLET人工氣胸使MIE手術(shù)過(guò)程舒適度更高，CO2緩慢注入胸腔，人工氣胸建立，肺自動(dòng)塌陷，半俯臥體位使塌陷的肺組織倒向腹側(cè)，顯露后縱隔，因此壓肺、翻動(dòng)等操作減少，人工氣胸使縱膈胸膜張力增大，組織間隙增寬，術(shù)野更干凈清晰，氣體滲入疏松的組織間隙更利于辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，操作更加流暢、安全。單腔插管狀態(tài)下，氣管及支氣管組織張力低、易于推動(dòng)，此時(shí)氣管呈現(xiàn)良好的可塑性[4]，甚至可輕壓氣管塑形并輕推或翻轉(zhuǎn)支氣管暴露淋巴結(jié)，直視下清晰顯露左喉返神經(jīng)旁、左肺動(dòng)脈窗及隆突下淋巴結(jié)，利于淋巴結(jié)的徹底清掃。而傳統(tǒng)的雙腔插管使支氣管張力增大、組織固定，極難推動(dòng)，難以清晰暴露左喉返神經(jīng)，使此處淋巴結(jié)的清掃成為MIE手術(shù)中一大難點(diǎn)，而食管癌雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，應(yīng)為清掃重點(diǎn)。單腔插管不僅有助目標(biāo)術(shù)野的暴露，還能實(shí)現(xiàn)術(shù)側(cè)肺通氣，可對(duì)抗器械對(duì)肺組織的刺激及損傷，增加術(shù)側(cè)肺組織供氧，降低麻醉管理的風(fēng)險(xiǎn)，解決了以往術(shù)側(cè)肺組織只灌注不通氣的問(wèn)題，減少肺組織缺氧復(fù)氧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷，術(shù)畢無(wú)需正壓通氣膨肺，而雙腔管術(shù)畢即使正壓膨肺有時(shí)仍舊膨脹欠佳，膨脹速度過(guò)快可導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫，因此使用單腔管理論上對(duì)肺組織打擊較小。

術(shù)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，單腔組左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)大于雙腔組。單看數(shù)據(jù)，單腔組左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃質(zhì)量更高，但未能排除因N分期、淋巴結(jié)侵襲融合或淋巴結(jié)破裂導(dǎo)致淋巴結(jié)數(shù)目的統(tǒng)計(jì)差異。淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多，隨之而來(lái)的喉返神經(jīng)神經(jīng)損傷，單腔組對(duì)比雙腔組發(fā)生率為12%、7.4%，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但應(yīng)引起重視。除了腫瘤侵犯神經(jīng)外，目前認(rèn)為喉返神經(jīng)損傷的原因主要包括以下3點(diǎn)：1、術(shù)中使用電刀導(dǎo)致的副損傷；2、清掃淋巴結(jié)時(shí)對(duì)神經(jīng)的牽拉及壓迫；3、術(shù)后周圍組織水腫或局部血腫壓迫神經(jīng)。喉返神經(jīng)損傷可通過(guò)術(shù)后喉鏡顯示聲帶麻痹確認(rèn)。喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致術(shù)后肺部感染率偏高，應(yīng)引起足夠重視。近年來(lái)食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已顯著降低，但是肺部并發(fā)癥仍是術(shù)后并發(fā)癥的重要組成部分，也是圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，文獻(xiàn)報(bào)道食管癌術(shù)后肺部感染率可達(dá)8%以上，Palanivelu報(bào)道的130例單腔管MIE術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)病率2.3%，表明SLET的應(yīng)用在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢(shì)。此外，2015年一篇mata分析報(bào)道食管癌術(shù)后總體吻合口瘺發(fā)生率在4%～17%之間，本研究117例患者例均行Meckeown術(shù)式，術(shù)后SLET組與DLET組吻合口瘺發(fā)生率為12%、8.9%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同氣道管理方式對(duì)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率兩者相關(guān)性暫無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。該研究樣本量較少，需更多例數(shù)進(jìn)一步明確兩組術(shù)后吻合口瘺的關(guān)系。

單腔氣管插管下行腔鏡McKeown食管癌根治術(shù)安全性與雙腔氣管插管相當(dāng)，兩組術(shù)后吻合口瘺及喉返神經(jīng)損傷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單腔氣管插管組左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃質(zhì)量、胸段手術(shù)時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于雙腔氣管插管組。單腔管MIE國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，左喉返神經(jīng)清掃數(shù)目有陽(yáng)性意義的報(bào)道較少，目前對(duì)單腔管是否降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率也存在爭(zhēng)議，本研究表明兩種插管方式對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的影響并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，國(guó)內(nèi)外各中心報(bào)道也無(wú)一致結(jié)論，可能因各中心手術(shù)方式、手術(shù)體位差異等原因，亦不能排除手術(shù)成長(zhǎng)曲線的影響，本研究為單中心的回顧性分析，數(shù)據(jù)可信度有限，且本研究每組樣本量較少，仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步解答相關(guān)問(wèn)題。

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A Comparative Study of Single Lumen and Double Lumen Endotracheal Tube under Minimally Invasive McKeown Esophagectomy

LONG Fei-hu, YANG Cheng-lin, MOU Zhi-min,et al., Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China

ObjectiveTo analyze the feasibility, safety, thoracic lymph node resection and postoperative complications of single lumen and double lumen endotracheal tube respectively ,under minimally invasive McKeown esophagectomy(MIME).MethodsRetrospective review of clinical pathology and perioperative data of 117 patients who had undergone minimally invasive McKeown esophagectomy from January 2016 to January 2017. Fifty patients who underwent MIME using single-lumen endotracheal tube (SLET) anaesthesia with CO2 artificial pneumothorax compared with 67 patients who underwent the same procedure with DLET intubation.ResultsMIME under SLET intubation is a feasible and safty procedure. The Duration of thoracic phase and the duration of total operation in double lumen group is longer than that of single lumen group (P＜0.05). Bleeding volume in single lumen group is lower than that of double lumen group(P＞0.05).And also the postoperative pulmonary related complications,recurrent nerve injury and anastomosis leak in single lumen group and double lumen group is 3cases(6%),5 cases(7.4%)(P＞0.05),6 cases (12%), 5 cases (7.4%)(P＜0.05), 6 cases (12%),6 cases (8.9%) (P＞0.05) respectively. Single lumen group has more number of left recurrent laryngeal nerve lymph node resection than double lumen tube group(P＜0.05).Conclusionusion In MIME, single lumen endotracheal tube intubation and double lumen endotracheal tube intubation airway management is both safe. There is no difference between two groups in postoperative Anastomosis leak and recurrent laryngeal nerve injury.In single lumen airway management group,the quality of the left recurrent laryngeal nerve lymph node resection,thoracic phase surgery duration and total operation duration were better than the double lumen endotracheal intubation group.

Minimally Invasive Esophagectomy; Single Lumen Endotracheal Tube; Double Lumen Endotracheal Tube; DLET; McKeown; Lymphadenectomy

R735.1

A

DOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2017.02.010

2017-04-07

龍飛虎，男，住院醫(yī)師，主要研究方向：胸外科疾病

謝遠(yuǎn)財(cái)