郭長(zhǎng)青，段玉強(qiáng)，劉青松

（河北固安縣人民醫(yī)院骨科，河北 固安 065500）

改良VSD技術(shù)治療四肢骨折術(shù)后深部組織感染12例臨床體會(huì)

郭長(zhǎng)青，段玉強(qiáng)，劉青松

（河北固安縣人民醫(yī)院骨科，河北 固安 065500）

目的 探討改良封閉負(fù)壓引流技術(shù)﹙VSD﹚治療四肢骨折術(shù)后深部組織感染的臨床效果。方法本研究采用改良封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后深部組織感染感染12例。結(jié)果12例均獲得8～24個(gè)月（平均13個(gè)月）的隨訪，全部感染控制，傷口愈合，無1例復(fù)發(fā)；傷口的愈合平均時(shí)間為4.5周，骨折平均愈合時(shí)間約7.5個(gè)月。結(jié)論改良封閉負(fù)壓引流技術(shù)其操作簡(jiǎn)便、易于掌握、費(fèi)用低廉、療效肯定，是治療四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后深部組織感染的一種新治療方法。

改良；骨折；感染；封閉負(fù)壓引流技術(shù)

封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD)是一種新型的引流技術(shù),它能夠去除創(chuàng)面的分泌物或壞死組織,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速傷口愈合[1],目前在臨床中應(yīng)用較為廣泛,尤其應(yīng)用于創(chuàng)面缺損及傷口感染方面較多。在治療四肢骨折的過程中，不可避免地總會(huì)有極少部分患者因各種原因造成術(shù)后切口感染，如淺層感染多可經(jīng)傷口換藥而愈合，而深層感染治療較為困難，而且常造成內(nèi)固定物及骨外露，甚至可造成骨髓炎，致使患者傷殘的嚴(yán)重問題，尤其是鋼板內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染較為常見、處理困難。河北固安縣人民醫(yī)院自2005年6月～2010年6月收治12例患者采用本技術(shù)進(jìn)行治療,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例，男10例，女2例；年齡22～56歲，平均35歲；左側(cè)4例，右側(cè)8例；其中車禍傷7例，高處墜落傷3例，其他2例。開放性骨折10例，閉合性骨折2例；脛腓骨骨折9例，股骨骨折3例，均為接骨板固定，發(fā)生感染時(shí)間為術(shù)后12～65 d，平均26 d；感染部位：均為深部感染，骨髓炎1例。入院時(shí)查體：創(chuàng)口大小不等，約2.5 cm×1.5 cm～3.5 cm×8.0 cm；均有膿性分泌物，局部皮膚紅腫，均經(jīng)2周以上傷口換藥，創(chuàng)口仍不愈合或愈合后再次破潰、形成竇道而經(jīng)久不愈；X線片1例骨質(zhì)破壞；5例可見骨質(zhì)及接骨板外露；其中7例取出接骨板更換外固定架，4例取出接骨板未固定，1例保留接骨板；病程2～6個(gè)月，平均3個(gè)月。術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：金葡菌6例，表皮葡萄球菌2例，腐生葡萄球菌2例，大腸桿菌2。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后首先取創(chuàng)口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，先應(yīng)用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)后應(yīng)用敏感抗生素治療。根據(jù)傷口滲出情況及時(shí)換藥，積極完善血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等各項(xiàng)化驗(yàn)。拍片了解骨折愈合等綜合情況，以決定對(duì)內(nèi)固定物的處理方案。盡早行手術(shù)治療。

1.2.2 材料 不同型號(hào)VSD敷料，配套的具有分子閥門功能的生物半透性薄膜,負(fù)壓吸引源，配套的接頭及管子，市售雙層管塑料手術(shù)吸引器頭等﹙見圖1﹚。

圖1 自制沖洗裝置組件

1.2.3 治療方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位或仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，（1）清創(chuàng)及擴(kuò)創(chuàng)：首先用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗，切除竇道并擴(kuò)創(chuàng)，清創(chuàng)炎性組織及失活組織，直至創(chuàng)面有少量滲血為止，利用不同型號(hào)刮匙對(duì)深部組織搔刮，尤其是接骨板及顯露骨面周圍徹底搔刮﹙見圖2A﹚，再次用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗傷口，第一次清創(chuàng)一般不取出接骨板，根據(jù)傷口大小、形狀對(duì)相應(yīng)型號(hào)VSD敷料進(jìn)行裁剪，填VSD敷料封閉創(chuàng)面，注意不留死腔，間斷縫合皮膚邊緣和材料邊緣﹙見圖2B﹚，接通負(fù)壓源，用生理鹽水及75%酒精清潔創(chuàng)面周圍皮膚并擦干，將生物半透薄膜覆蓋VSD敷料外面，使創(chuàng)面密閉，維持負(fù)壓吸引狀態(tài)，檢查薄膜與皮膚的密閉狀態(tài)，是否良好，如醫(yī)用泡沫處于凹陷狀態(tài)，說明密閉良好，否則密閉效果不好，需仔細(xì)檢查，重新密閉，密閉無誤后，用棉墊包扎傷口保護(hù)生物膜﹙見圖2C﹚，用雙止血鉗夾閉VSD負(fù)壓吸引管，回病房，將引流管連接至床頭中心負(fù)壓吸引，24 h持續(xù)負(fù)壓吸引，調(diào)整負(fù)壓至125 mmHg～450 mmHg，可見創(chuàng)面縮小，人工皮膚受壓變癟。7～10 d后根據(jù)引流情況和敷料顏色改變拆除及更換VSD敷料，同樣步驟清創(chuàng)，視內(nèi)固定物取出對(duì)骨折穩(wěn)定性是否影響等多方面因素決定是否用取出接骨板更換外固定架進(jìn)一步治療﹙其中11例取出接骨板，7例更換外固定架，4例未固定，1例未取出接骨板﹚，同樣再次應(yīng)用VSD敷料，7～10 d后拆除VSD敷料，如創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，無明顯壞死組織及大量滲液，安裝自制沖洗裝置，將輸血器管末端相應(yīng)長(zhǎng)度剪多個(gè)側(cè)孔以做為進(jìn)水管，將市售雙層管塑料手術(shù)吸引器頭剪取相應(yīng)長(zhǎng)度并分別留有側(cè)孔做為出水管，經(jīng)皮膚隧道將進(jìn)水管及出水管放于傷口內(nèi)，進(jìn)水管處于高位，出水管位于低位，分別將兩管與皮膚固定，注意將皮膚隧道口縫緊，然后緊密縫合傷口，用生理鹽水沖洗傷口，檢查傷口是否漏液，如傷口密封良好，沖洗裝置通暢，包扎傷口，回病房。如創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)不佳，仍有壞死組織及大量滲液，則需要再次更換VSD敷料，直至創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，無明顯壞死組織及大量滲液再安裝自制沖洗裝置。

1.2.4 術(shù)后處理 （1）應(yīng)用VSD敷料后，將引流管連接至床頭中心負(fù)壓吸引，24 h持續(xù)負(fù)壓吸引，調(diào)整負(fù)壓在125 mmHg～450 mmHg之間，注意觀察傷口是否處于負(fù)壓狀態(tài)，7～10 d后根據(jù)引流情況和敷料顏色改變拆除及更換VSD敷料。（2）安裝沖洗裝置后：每天用生理鹽水約2 000～3 000 mL沖洗，開始要快速?zèng)_洗，約1～2 min后改為正常滴速，每天8小時(shí)1次將進(jìn)水管關(guān)閉，將出水管接負(fù)壓吸引3～5 min，負(fù)壓125 mmHg～450 mmHg，然后恢復(fù)正常沖洗，每間隔2～4 h要快速?zèng)_洗2～3 min，防止管道堵塞。沖洗數(shù)日后，如沖洗引流液為淡黃色或清亮透明，無血凝塊及組織碎屑；體溫正常3 d以上，傷口局部無炎癥反應(yīng)，血常規(guī)白細(xì)胞正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，拔出進(jìn)水管并緊密縫合進(jìn)水管皮膚孔，出水管接負(fù)壓吸引源連續(xù)吸引，負(fù)壓調(diào)整在125 mmHg～150 mmHg之間，直至24 h引流量少于10 mL拔出出水管，2周傷口拆線。治療期間，注意觀察傷口敷料情況，及時(shí)更換敷料。（3）據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療。（4）功能鍛煉：術(shù)后第2天開始患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)關(guān)節(jié)的屈伸功能活動(dòng)。

1.2.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：傷口Ⅱ期縫合后在2～3周拆線，完全愈合,無需再換藥治療﹙見圖2D﹚。（2）顯效：傷口Ⅱ期縫合后，拆線后，傷口仍有少量分泌物及少許傷口不愈合，經(jīng)短期換藥愈合。（3）無效：傷口Ⅱ期縫合后，拆線后，傷口仍有大量分泌物及部分傷口不愈合，經(jīng)短期換藥仍不愈合。

圖2 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后照片

2 結(jié)果

本組病例12例獲得8～24個(gè)月隨訪，平均13個(gè)月。9例治愈，3例顯效，無復(fù)發(fā)，骨折達(dá)到骨性愈合，傷口愈合時(shí)間：2～6周，平均時(shí)間為4.5周，骨折愈合時(shí)間：6～10個(gè)月，平均7.5個(gè)月；應(yīng)用外固定架患者骨折愈合后去除外固定架?；颊呋贾δ芑謴?fù)良好，能滿足日常生活及工作要求，患者對(duì)治療效果滿意。

3 討論

3.1 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的治療是骨科比較棘手的問題之一,也是臨床上骨折術(shù)后常見并發(fā)癥之一,對(duì)其治療,以擴(kuò)創(chuàng)、清創(chuàng)、引流是最基本的治療措施,早期治療方法是通過換藥對(duì)傷口內(nèi)壞死組織、分泌物、膿液等進(jìn)行清除,但對(duì)于傷口較大、較深的病例,常規(guī)換藥治療則治愈率低，而且住院時(shí)間較長(zhǎng)、換藥的勞動(dòng)量及患者的痛苦較大，往往需要其他進(jìn)一步治療措施，傳統(tǒng)的方法是持續(xù)沖洗療法，但此方法不能夠及時(shí)有效的清除壞死組織、肉芽組織生長(zhǎng)緩慢、引流有限不徹底、引流管易于堵塞、沖洗引流時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，一般需3～4周以上的沖洗，引流區(qū)與外界呈開放或半開放狀態(tài)時(shí)間長(zhǎng)增加再感染機(jī)會(huì)。近年來對(duì)VSD治療感染及軟組織缺損的報(bào)道較多[2-6]，療效良好，其優(yōu)點(diǎn)是：（1）是一種高效引流方法，能將引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液和壞死組織及時(shí)地引流出體外，還可對(duì)骨髓腔內(nèi)進(jìn)行引流；（2）VSD裝置中醫(yī)用泡沫可以促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，能縮短傷口Ⅱ期縫合的治療周期；（3）引流管在醫(yī)用泡沫材料內(nèi)包裹，可防止引流管堵塞，保證了引流效果，透明的半透性粘貼膜隨時(shí)觀察傷口或創(chuàng)面的情況；（4）可以減少抗生素的應(yīng)用及住院時(shí)間；（5）操作簡(jiǎn)單，病程較短，患者痛苦小。但本研究在應(yīng)用VSD裝置時(shí)發(fā)現(xiàn)：（1）因深部感染傷口內(nèi)形狀不規(guī)則，區(qū)域廣泛，致使VSD裝置對(duì)傷口的吸引仍有小的盲區(qū)；（2）深部感染傷口隨經(jīng)多次VSD裝置治療，仍會(huì)有滲液及分泌物形成，有時(shí)從縫合好的傷口滲出，造成傷口的延遲或不愈合；（3）VSD裝置價(jià)格較貴，再加上多次手術(shù)的費(fèi)用，在農(nóng)村許多患者經(jīng)濟(jì)條件承受不了。鑒于以上情況，本研究結(jié)合傳統(tǒng)沖洗療法及現(xiàn)代VSD裝置技術(shù)，自制和創(chuàng)造了上述改良封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療四肢骨折術(shù)后深部組織感染。本治療方法特點(diǎn)：（1）利用VSD裝置技術(shù)將引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液和壞死組織及時(shí)地引流出體外，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)；（2）利用傳統(tǒng)沖洗療法，對(duì)Ⅱ期縫合后的傷口內(nèi)沖洗，及時(shí)引流出傷口內(nèi)分泌液體，保證傷口的愈合；（3）利用市售雙層管塑料手術(shù)吸引器頭，制作有側(cè)孔，作為出水管并輔以負(fù)壓吸引，能及時(shí)吸出分泌物，而且可以防止引流管堵塞；（4）可以減少VSD裝置應(yīng)用次數(shù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)。綜上所述說明：改良封閉負(fù)壓引流技術(shù)其操作簡(jiǎn)便,易于掌握、費(fèi)用低廉、療效肯定，是治療四肢骨折術(shù)后深部組織感染的一種新型治療方法。

3.2 注意事項(xiàng)：（1）應(yīng)徹底、多次清創(chuàng)，VSD裝置不能替代清創(chuàng)；（2）改良封閉負(fù)壓引流技術(shù)，出水管吸引壓力不要太大，一般125 mmHg～150 mmHg之間；（3）一定要用帶有側(cè)孔的雙層管塑料手術(shù)吸引器頭，作為出水管，防止負(fù)壓吸引時(shí)堵塞；（4）拔除出水管時(shí)要用止血鉗夾住管子，關(guān)閉負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)拔管，防止斷管；（5）此方法不適用于髓內(nèi)針骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，因其髓腔及軟組織感染范圍廣泛，往往需要擴(kuò)髓、萬古霉素鏈、VSD裝置等綜合方法治療。

[1]裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1-8.

[2]許光耀,牛志強(qiáng),劉文章,等.VSD引流術(shù)在伴有嚴(yán)重軟組織損傷的開放性骨折中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志,2010,13(6): 692-694.

[3]劉偉,艾克拜爾?艾拜也都拉,陳永峰,等.封閉負(fù)壓引流(VSD)在慢性骨髓炎創(chuàng)面不愈合及軟組織缺損中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(7):643-644.

[4]丁凡,邵增務(wù),吳宏斌,等.外固定器結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療脛腓骨骨折術(shù)后感染[J].中國矯形外科雜志,2010,18(8): 645-648.

[5]杜海龍，何純青，柳現(xiàn)飛,等.外固定支架結(jié)合負(fù)壓封閉引流s技術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,12(5):433-436.

[6]曹斌,李少武,李展奇,等.VSD聯(lián)合腓腸肌肌瓣治療小腿復(fù)雜軟組織缺損[J].實(shí)用骨科雜志,2011,17（4）:379-381.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.11.027