李卓遠(yuǎn) 張文新 林加鋒

形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)在鑒別心室流出道室性心律失常中的價(jià)值

李卓遠(yuǎn) 張文新 林加鋒

目的 探討形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)在心室流出道（VOT）室性心律失常（VA）中的鑒別價(jià)值。 方法 回顧性分析155例成功行射頻導(dǎo)管消融治療（以下簡(jiǎn)稱消融治療），并經(jīng)三維標(biāo)測(cè)或X線影像證實(shí)起源于左心流出道（LVOT）室性期前收縮/室性心動(dòng)過(guò)速（PVC/VT）的心電圖資料進(jìn)行觀察（觀察組），使用系統(tǒng)抽樣法選取同期成功行消融治療的155例右心室流出道（RVOT）起源的PVC/VT進(jìn)行對(duì)照（對(duì)照組），再根據(jù)起源的位置不同將觀察組分為3個(gè)亞組：左冠竇（LCS）組、右冠竇（RCS）組、左冠竇下（ILCS）組。觀察各組V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅及時(shí)限比值、胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)、V2導(dǎo)聯(lián)移行比、胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的移行情況，分析其對(duì)LVOT和RVOT及各亞組的PVC/VT鑒別價(jià)值，并計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果 LVOT和RVOT的PVC/VT的V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅以及R波時(shí)限比值及V2導(dǎo)聯(lián)移行比、胸導(dǎo)聯(lián)移行、胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)均有較為明顯的差異。LVOT亞組分析顯示：（1）符合胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0，在LCS組、ILCS組及RCS組分別為92.39%（85/92）、90.91%（30/33）、90.00%（27/30）。（2）符合V1導(dǎo)聯(lián)的R波振幅比值≥0.3及時(shí)限比值≥0.5，在上述3組分別89.13%（82/92）、93.94%（31/33）、76.67%（23/30）。（3）符合V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅比值≥0.3及時(shí)限比值≥0.5，在上述3組分別為88.04%（81/92）、93.94%（31/33）、90.00%（27/30）。（4）V2導(dǎo)聯(lián)移行比＞0.6，在上述3組分別為89.13%（82/92）、93.94%（31/33）、83.33%（25/30）。（5）PVC的胸導(dǎo)聯(lián)移行在ILCS組有93.39%（31/33）在V1導(dǎo)聯(lián)之前，其余亞組均在V1導(dǎo)聯(lián)之后。（6）I導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)LCS組及ILCS組以負(fù)向波為主呈rs/rS型，分別為78.26%（72/92）及81.81%（27/33），RCS組以正向波為主呈R或r型76.67%（23/30）。 結(jié)論 在VOTPVC/VT的形態(tài)心電圖鑒別標(biāo)準(zhǔn)中，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)對(duì)于鑒別LVOT與RVOT起源，具有較高的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，應(yīng)被優(yōu)先選用。

室性期前收縮 射頻消融 心電圖

多數(shù)特發(fā)性室性期前收縮（PVC）和室性心動(dòng)過(guò)速（VT）起源于心室流出道（VOT），其主要的心電圖特征是Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)以及胸前V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈高大直立的R波[1]。研究顯示絕大部分特發(fā)性PVC/VT起源于右室流出道（RVOT），部分起源于左室流出道（LVOT）。近年來(lái)許多學(xué)者研究并比較了兩者的形態(tài)心電圖特征，并提出了一些鑒別標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。本研究旨在進(jìn)一步評(píng)價(jià)這些標(biāo)準(zhǔn)在VOT PVC/VT鑒別診斷中的價(jià)值及其存在的缺點(diǎn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2009年7月至2015年10月，在我院心內(nèi)科接受射頻消融治療成功的LVOT PVC/VT患者155例（觀察組），男79例，女76例，年齡19～80（56.26± 13.89）歲。所有患者術(shù)前行常規(guī)行生化、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟?。ǖ?4例患者左心室輕中度增大，左心室舒張末期內(nèi)徑55～72mm，經(jīng)消融治療PVC/VT消失后半年復(fù)查均恢復(fù)正常）。其中147例行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,觀察24h PVC/VT的數(shù)量和發(fā)作特點(diǎn)，其PVC/VT總數(shù)11 079～55 064（22 317±9 528）次/24h。根據(jù)PVC的起源位置不同，將觀察組分為3個(gè)亞組：（1）左冠竇組（LCS）92例，男37例，女55例，年齡30～79（55.16±14.55）歲；（2）右冠竇組（RCS）30例，男18例，女12例，年齡30～79（58.03± 12.55）歲；（3）左冠竇下組（ILCS）33例，男17例，女16例，年齡19～80（58.49±15.98）歲。為比較LVOT和ROVT起源的PVC/VT形態(tài)心電圖特征的異同，使用系統(tǒng)抽樣法選取同期住院并經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療成功的155例RVOT PVC/VT患者作為對(duì)照組，男57例，女99例，年齡15～78（48.25±16.76）歲；與觀察組比較，性別、年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 心內(nèi)電生理檢查方法 所有患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)，至少停用5個(gè)半衰期的抗心律失常藥物。術(shù)前根據(jù)體表心電圖對(duì)起源部位進(jìn)行初步判斷，如果可能源于RVOT，經(jīng)右側(cè)股靜脈送入消融導(dǎo)管，對(duì)RVOT進(jìn)行依次標(biāo)測(cè)。如果可能源于LVOT，則經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)股動(dòng)脈送入標(biāo)準(zhǔn)10極冠狀竇電極和消融導(dǎo)管，依次對(duì)LVOT瓣上和瓣下進(jìn)行標(biāo)測(cè)。術(shù)中根據(jù)PVC的發(fā)作情況酌情給與靜脈滴注異丙腎上腺素和（或）程序刺激。以激動(dòng)標(biāo)測(cè)為主，輔以起搏標(biāo)測(cè)。起搏標(biāo)測(cè)時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自發(fā)PVC的QRS波形態(tài)完全一致或至少11個(gè)導(dǎo)聯(lián)相同；或激動(dòng)標(biāo)測(cè)腔內(nèi)電圖的V波較體表心電圖的QRS波至少提前25ms。若起源于LVOT的患者，均常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，以明確靶點(diǎn)和冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系，放電過(guò)程中連續(xù)或間斷透視觀察消融導(dǎo)管的位置，如發(fā)現(xiàn)消融導(dǎo)管移位，立即停止放電。消融成功后行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)了解其血運(yùn)狀況。所有靶點(diǎn)均優(yōu)先選擇溫控消融導(dǎo)管,溫度52～55℃，能量30～50W,阻抗80～150Ω。若溫控消融導(dǎo)管未能完全消除PVC/VT，則選用冷鹽水灌注導(dǎo)管，溫度43℃，能量30～35W，冷鹽水流速17ml/min，阻抗80～150Ω。兩者消融的有效靶點(diǎn)為試放電溫度達(dá)預(yù)設(shè)溫度后10s內(nèi)PVC/ VT消失處,在該點(diǎn)繼續(xù)放電60～180s。消融終點(diǎn)為導(dǎo)管消融后觀察30min，不再出現(xiàn)PVC/VT以及靜脈滴注異丙腎上腺素不再誘發(fā)。

1.2.2 體表心電圖及電生理儀心電圖的測(cè)量方法 體表心電圖儀器為日本光電12導(dǎo)聯(lián)同步記錄儀，紙速25mm/s，腔內(nèi)心電圖儀器為美國(guó)GE公司的Prucka，紙速100mm/s。所有數(shù)值均由2位不同的心電圖或電生理醫(yī)師測(cè)量。PVC的QRS波群的測(cè)量方法（圖1）：（1）心電圖以每2個(gè)竇性心律周期中間的T-P段為基線，測(cè)量至少3個(gè)竇性心律及PVC的V1、V2導(dǎo)聯(lián)Q、R、S波的振幅及時(shí)限，計(jì)算其算術(shù)平均數(shù)，并計(jì)算V1、V2導(dǎo)聯(lián)R/S的振幅及時(shí)限比值；（2）計(jì)算V2導(dǎo)聯(lián)的移行指數(shù)比（PVC下V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅在R波和S波總振幅中的比例與竇性心律下相應(yīng)數(shù)值的比值的百分?jǐn)?shù)）[2]；（3）以胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群的R/S=1的導(dǎo)聯(lián)作為移行區(qū)（竇性心律和PVC），并對(duì)其做數(shù)字化處理（如移行區(qū)在V3導(dǎo)聯(lián)就以3表示，移行區(qū)在V3～V4之間就以3.5表示，依次類推），并計(jì)算胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（PVC/VT的移行-竇性心律的移行）[3]。

1.3 隨訪 （1）消融術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)48h。（2）停用所有抗心律失常藥物，術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查心臟彩超以及動(dòng)態(tài)心電圖。（3）所有患者建立檔案隨訪至今。

圖1 各種形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)、心電圖測(cè)量和計(jì)算方法（a：LVOT起源PVC的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征，紅色箭頭表示PVC胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)，藍(lán)色箭頭表示竇性心律胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)，分別在V1和V2～V3之間，數(shù)字化處理后分別以1和2.5來(lái)表示，則其胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)為1-2.5=-1.5；b：為V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限或振幅比值的測(cè)量及計(jì)算方法，B/A為R波時(shí)限比值，C/D為R波振幅比值）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。測(cè)得計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，分析不同形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 LVOT及其不同起源與RVOT PVC/VT的心電圖特征的比較 無(wú)論為L(zhǎng)VOT或RVOT起源的PVC/VT，其共同的心電圖特征為Ⅱ、Ⅲ、AVF及V5、V6導(dǎo)聯(lián)均呈高大直立的R波，但不同起源的QRS波群形態(tài)亦存在一些差異，詳見(jiàn)表1。

表1 LVOT及其不同起源與RVOT PVC/VT的心電圖特征的比較[例（%）]

由表1可見(jiàn)，（1）LVOT和RVOT的PVC/VT的V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅以及R波時(shí)限的比值及V2導(dǎo)聯(lián)移行比、胸導(dǎo)聯(lián)移行、胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)均有不同；（2）LVOT亞組分析顯示：①符合胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0，在LCS組、ILCS組及 RCS組分別為 92.39%（85/92）、90.91%（30/33）、90.00%（27/30）；②符合V1導(dǎo)聯(lián)的R波振幅比值≥0.3及時(shí)限比值≥0.5，在上述3組分別為89.13%（82/92）、93.94%（31/33）、76.67%（23/30）；③符合V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅比值≥0.3及時(shí)限比值≥0.5，在上述 3組分別為 88.04%（81/92）、93.94%（31/33）、90.00%（27/30）；④V2導(dǎo)聯(lián)移行比＞0.6，在上述3組分別為89.13%（82/92）、93.94%（31/33）、83.33%（25/30）；⑤PVC的胸導(dǎo)聯(lián)移行在 ILCS組有93.39%（31/33）在V1導(dǎo)聯(lián)之前，其余亞組均在V1導(dǎo)聯(lián)之后；⑥Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)LCS組及ILCS組以負(fù)向波為主呈rs/rS型,分別為78.26%（72/92）及81.81%（27/33），RCS組以正向波為主呈R或r型76.67%（23/30）。4組12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征的比較見(jiàn)圖2。

圖2 4組12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征的比較

由圖2可見(jiàn)，RVOT起源的PVC在V1～V2導(dǎo)聯(lián)R波較低，其R波時(shí)限比值≤50%，R波振幅比值≤30%，胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V3～V4導(dǎo)聯(lián)之間（圖2d）；LCS起源的PVC在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rs（r＜s），V2導(dǎo)聯(lián)移行比＞0.6，胸前導(dǎo)聯(lián)移行較RCC早，在V1～V2導(dǎo)聯(lián)之間（圖2a）；RCS起源的PVC在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)常呈的r或m型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行較晚，在V2～V3導(dǎo)聯(lián)之間（圖2b）；ILCS起源者在V1和V2導(dǎo)聯(lián)R的波振幅比值≥0.3、時(shí)限比值≥0.5，且V1～V6導(dǎo)聯(lián)均呈單向R波為其特征（圖2c）。

2.2 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)LVOT起源的PVC/VT的鑒別診斷價(jià)值 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，在上述鑒別標(biāo)準(zhǔn)中，Yoshida等[3]提出的胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)對(duì)鑒別LVOT與RVOT起源的PVC/VT具有較高的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，均在90%以上。其次為V1及V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅及時(shí)限比值，其特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均在90%以上，靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值也接近90%。而V2導(dǎo)聯(lián)移行比＞0.6及胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V3之前，雖然靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值較強(qiáng)，但是特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均不高。

表2 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)LVOT起源的PVC/VT的鑒別診斷價(jià)值[例（%）]

2.3 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)LVOT不同部位的PVC/VT的鑒別價(jià)值 見(jiàn)表3、圖3。

表3 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)LVOT不同部位的PVC/VT的鑒別價(jià)值[例（%）]

圖3 形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)對(duì)LVOT不同部位的鑒別價(jià)值及存在的缺陷

由表3可見(jiàn)，上訴各種鑒別標(biāo)準(zhǔn)中，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0對(duì)3個(gè)亞組起源的PVC/VT的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值較高，均在90%以上，但對(duì)于ILCS及RCS組的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高，分別為（75%、72.97%）。V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅比值≥0.3、時(shí)限比值≥0.5對(duì)LCS組及ILCS組有較好的靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值，但RCS組及ILCS組的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。V2導(dǎo)聯(lián)移行比≥0.6及胸導(dǎo)聯(lián)移行在V3之前，只有LCS及ILCS組的靈敏度及3個(gè)亞組的陰性預(yù)測(cè)值較強(qiáng)，其余指標(biāo)均不高。

由圖3可見(jiàn)，起源于LCS（圖3a）及ILCS（圖3b）的PVC/VT均符合上上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。而起源于RCS的PVC/VT胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)為-0.5，僅符合Yoshida等[3]的LVOT診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余標(biāo)準(zhǔn)均不符合LVOT起源（圖3c）。

3 討論

多數(shù)特發(fā)性PVC/VT起源于VOT，見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的青中年患者，多由情緒緊張及運(yùn)動(dòng)引起。VOT的PVC臨床表現(xiàn)形式多樣，有單發(fā)的PVC，也有持續(xù)性的VT，隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展，其治療VOT起源的PVC/VT療效與成功率已經(jīng)超越藥物治療成為首選的治療方法。PVC/VT多數(shù)起源于RVOT，少數(shù)起源于LVOT。因兩者的射頻消融途徑不同，RVOT起源的PVC/VT需經(jīng)股靜脈途徑在RVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融，而LVOT起源的PVC/VT則需經(jīng)股動(dòng)脈途徑在LVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融，因此在消融手術(shù)前根據(jù)兩者的體表心電圖的特征鑒別其起源顯得尤為重要。

從解剖學(xué)的角度分析，LVOT包括主動(dòng)脈竇以及主動(dòng)脈竇以下區(qū)域，前者又分為左冠竇、右冠竇及無(wú)冠竇。主動(dòng)脈竇占據(jù)心臟的中心位置，其中左冠竇位于主動(dòng)脈竇左側(cè)，右冠竇位于主動(dòng)脈竇右側(cè)，兩者分別毗鄰左心耳及右心耳，均位于RVOT的右后方。無(wú)冠竇位于主動(dòng)脈竇的右后方，與左右心房相聯(lián)。其中左右冠竇擁有少量的起源于左心室的心室肌組織，而只有在較少一部分人群的無(wú)冠竇中發(fā)現(xiàn)心室肌組織，所以起源于主動(dòng)脈竇的PVC/VT多數(shù)源于左右冠竇，很少起源于無(wú)冠竇（圖4）。

圖4 主動(dòng)脈竇的解剖結(jié)構(gòu)（NCS=無(wú)冠竇；LCS=左冠竇；RCS=右冠竇；TV=三尖瓣；MV=二尖瓣）

從電生理角度分析，LVOT及RVOT解剖位置相近，都位于心室的高位，兩者起源的PVC/VT除極方向都是由上至下，在下壁導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)高大的R波。但是由于LVOT位于RVOT的左后方，并位于心臟的中心位置，其向前除極的心肌要比RVOT的厚，所以在體表心電圖右胸上的V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波的時(shí)限及振幅要大于RVOT。近年來(lái)有學(xué)者對(duì)LVOT的PVC病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)LVOT起源的PVC可能在RVOT或左室室間隔部位存在優(yōu)先傳導(dǎo)現(xiàn)象[4]。有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)14例術(shù)前根據(jù)形態(tài)心電圖，首先考慮為RVOT起源的PVC，最后9例在LCS、2例在RCS、2例在左右冠竇之間、1例在心大靜脈遠(yuǎn)端成功消融的病例[5]。所以由于兩者在解剖位置相近以及電生理的特點(diǎn)，因此從形態(tài)心電圖學(xué)上來(lái)看有很多相似之處。

近年來(lái)許多學(xué)者對(duì)兩者的形態(tài)心電圖作了一系列的研究，提出了一些鑒別標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波時(shí)限比值＞0.5和R/S的振幅比值＞0.3提示LVOT起源的PVC/VT，并有較高的靈敏度和特異度。Yoshida等[3]分析了25例LVOT和85例RVOT患者的形態(tài)心電圖特征，認(rèn)為現(xiàn)行的PVC/VT判斷標(biāo)準(zhǔn)只關(guān)注了形態(tài)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)PVC/VT下QRS波的移行，而沒(méi)有考慮到竇性心律下的QRS波的移行，從而提出了利用胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)=PVC的移行－竇性心律的移行）來(lái)鑒別流出道PVC/VT，當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0，判斷源于LVOT的PVC/VT有88%的靈敏度和82%的特異度。為了更好的鑒別兩者，Yoshida等[6]又分析了207例VOT起源的PVC/VT的形態(tài)心電圖特征，認(rèn)為SV2/RV3的振幅比≤1.5，對(duì)預(yù)測(cè)LVOT的PVC/VT的靈敏度和特異度較胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)高。另外Betensky等[2]則認(rèn)為如果PVC的QRS波移行遲于竇性心律的移行，則可以100%排除LVOT起源的PVC，如果PVC/VT的移行稍早或等于竇性心律的移行，則需要進(jìn)一步計(jì)算V2導(dǎo)聯(lián)的移行比（[R/（R+S）]VT除以[R/（R+S）]SR），若V2導(dǎo)聯(lián)的移行比≥0.6，對(duì)診斷LVOT的有95%的靈敏度和100%的特異度。

本研究對(duì)155例LVOT與155例RVOT進(jìn)行對(duì)比分析顯示，在上述各種鑒別標(biāo)準(zhǔn)中，Yoshida等[3]提出的胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)來(lái)鑒別LVOT與RVOT起源的PVC/ VT具有更高的特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值最高，均在90%以上，而且在臨床實(shí)際應(yīng)用中簡(jiǎn)單易行。其次為V1及V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅及時(shí)限比值，其特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均在90%以上，靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值也接近90%，雖然此標(biāo)準(zhǔn)有較高的應(yīng)用價(jià)值，但在實(shí)際應(yīng)用中存在一些缺陷，如V1導(dǎo)聯(lián)的振幅比值符合LVOT起源而時(shí)限比值不符合的矛盾現(xiàn)象，此時(shí)的鑒別難以確定；V2導(dǎo)聯(lián)也存在同樣情況。V2導(dǎo)聯(lián)的移行比來(lái)鑒別兩者，其特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值都不高，與文獻(xiàn)的研究不相符合，可能原因是入選條件不一致導(dǎo)致的，Betensky等[2]納入的病例首先計(jì)算了移行指數(shù)，如果移行指數(shù)＜0，再加上V2導(dǎo)聯(lián)的移行指數(shù)比，來(lái)鑒別左右室流出道的PVC/VT，而本文統(tǒng)計(jì)了所有病例中V2導(dǎo)聯(lián)的移行比，故本研究的特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值都較文獻(xiàn)低。

此外，我們根據(jù)有效靶點(diǎn)X線影像將LVOT起源的PVC/VT分為L(zhǎng)CS組、RCS組及ILCS組。分析3組的形態(tài)心電圖特征，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)：（1）ILCS組絕大多數(shù)患者（90.91%）同時(shí)符合V1和V2導(dǎo)聯(lián)R的波振幅比值≥0.3、時(shí)限比值≥0.5，其特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值較其他兩組高。其胸前導(dǎo)聯(lián)移行大多數(shù)在V1之前；I導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)多數(shù)主波向下呈rs或rS型。（2）LCS組胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0、V2導(dǎo)聯(lián)的移行指數(shù)比≥0.6、胸導(dǎo)聯(lián)移行在V3之前，其特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值較其他2組高；I導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)多數(shù)主波向下呈rs或rS型。（3）RCS組相對(duì)于其他診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有胸前導(dǎo)聯(lián)移指數(shù)＜0的特異度，靈敏度，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值均較高，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)多數(shù)主波向上呈R及r型。

綜上所述，我們分析Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)，ILCS與LCS相似，在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rs/rS型，RCS在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R及r型，這可能跟PVC的除極方向有關(guān)，ILCS及LCS起源的PVC除極方向與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)反向，故以負(fù)向波為主，RCS起源的PVC除極方向與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)同向，故以正向波為主。我們發(fā)現(xiàn)ILCS組起源的PVC的V1導(dǎo)聯(lián)呈高大的R波，并且QRS波的移行小于V1，跟此前的報(bào)道相符合[7]。進(jìn)一步從解剖角度分析，右冠竇位于主動(dòng)脈竇的右側(cè)，相對(duì)于左冠竇，其解剖位置上更接近右室流出道，可能造成部分右冠竇起源的PVC/VT的形態(tài)更接近RVOT起源的PVC/VT。本文的不足之處：（1）研究的樣本量較少，各亞組樣本量差異較大，可能存在分組不均衡性差異。（2）為回顧性研究，應(yīng)納入更多的病例數(shù)作前瞻性研究。（3）現(xiàn)行的源于LVOT和RVOT的PVC/VT的鑒別方法較多，臨床應(yīng)用時(shí)缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在后續(xù)研究中將建立相關(guān)的鑒別流程。

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Value of electrocardiographic criteria in differential diagnosis of ventricular outflow tract ventricular arrhythmias

LI Zhuoyuan,ZHANG Wenxing,LIN Jiafeng.Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027, China

Objective To evaluate the value of electrocardiographic(ECG)criteria in differential diagnosis of left ventricular outflow tract ventricular arrhythmias(LVOT)VAs. Methods The surface ECG pattern in 155 cases of left ventricular outflow ventricular premature contraction/ventricular tachycardia patients who underwent successful catheter ablation and compared with 155 cases which origin from right ventricular outflow tract(RVOT)VAs patients.Five criteria of the indexes of the R-wave amplitude and duration,the precordial transitional zone index,the Vtransition ratio and precardial transition for diagnosing LOVT and calculated their sensitivity,specificity cities,positive predictive values and negative predictive values.Results (1)There was significant different in the indexes of R-wave duration and R/S-wave amplitude in lead Vand V、the Vtransition ratio and precordial transition、the precordial transitional zone index between LVOT and RVOT.(2)The subgroup of the LVOT:①I(mǎi)n accordance with the amplitude of R wave in lead Vwas larger than 0.3 and the time limit ratio was larger than 0.5:The LCS group、ILCS and RCS group were 89.13%(82/92)、90.91%(30/33)、90.00%(27/30)conform this standard.②In accordance with the amplitude of R wave in lead Vwas larger than 0.3 and the time limit ratio was larger than 0.5:The LCS group、ILCS and RCS group were 89.13%(82/92)、93.94%(31/33)、90.00%(27/30)conform this standard,③The TZ index of the precordial lead＜0:The LCS group、ILCS and RCS group were 88.04%(81/92)、93.94%(31/33)、90.00%(27/30)conform this standard,④The Vtransition ratio:The LCS group、ILCS and RCS group were 89.13%(82/92)93.94%(31/33)、83.33%(25/30)⑤PVC's the precordial lead:The ILCS has 93.39%(31/33)small than V,The other group's precordial lead were bigger than V⑥the morphology of Va negative rsor rS morphology was recorded in most of LCS and ILCS group's pation78.26%(72/92)and 81.81%(27/33).a positive R、r、M morphology was recorded in most of group RCS patients76.67%(23/30) Conclusion The indexes of the r-wave amplitude＜0.3 and duration＜0.5 and the precordial transitional zone index≥0 are more effective than the other criterias in differential diagnosis of LVOT Vas

Ventricular premature contraction Catheter ablation Electrocardiogram

[J].Heart Rhythm,2011,8(3):349-356.

10.1016/j.hrthm. 2010.11.023.

2016-10-16）

（本文編輯：沈昱平）

doi：10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-1652

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心電圖室（李卓遠(yuǎn)、張文新），心內(nèi)科（林加鋒）

林加鋒，E-mail：Linjiafeng@medmail.com.cn