陸允平 施紅旗 鄭偉芬 周志有

肺支氣管擴(kuò)張癥伴微小類癌3例的診斷和治療

陸允平 施紅旗 鄭偉芬 周志有

目的 探討肺支氣管擴(kuò)張癥伴微小類癌的診斷和治療。方法 回顧性分析3例肺支氣管擴(kuò)張癥伴微小類癌的臨床及病理資料。 結(jié)果 3例患者均接受手術(shù)治療，主要依據(jù)支氣管擴(kuò)張部位選擇手術(shù)方式，標(biāo)本進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)有微小類癌。 結(jié)論肺支氣管擴(kuò)張癥伴微小類癌少見，診斷依賴仔細(xì)的病理檢查，治療首選手術(shù)。

肺 支氣管擴(kuò)張癥 微小類癌

肺支氣管擴(kuò)張癥合并有微小類癌國內(nèi)外報(bào)道均不多見。此類疾病的診斷較為困難，容易漏診。為提高該病的診治水平，筆者收集了3例患者的臨床及病理資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床診斷和治療作一分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年4月至2016年4月因支氣管擴(kuò)張癥接受手術(shù)的患者63例，術(shù)前CT檢查均提示支氣管擴(kuò)張癥，術(shù)后病理報(bào)告均明確為支氣管擴(kuò)張癥，其中發(fā)現(xiàn)合并有微小類癌1例，遂復(fù)檢本組中其他患者的病理切片，再發(fā)現(xiàn)2例有微小類癌，累計(jì)共3例。其臨床資料見表1。

表1 3例患者臨床資料

1.2 病理檢查和免疫組織化學(xué)分析 所有標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定，石蠟包埋，常規(guī)制片。HE染色后行光鏡檢查。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision法，DAB顯色，檢測(cè)突觸素（Syn）、嗜鉻粒素A（CgA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、CD56、上皮細(xì)胞膜抗原（EMA）、廣譜細(xì)胞角蛋白（CKpan）及甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（TTF-1）的表達(dá)。試劑來自福州邁新生物技術(shù)有限公司，操作步驟和各種抗體工作濃度參照公司產(chǎn)品說明書進(jìn)行。免疫組織化學(xué)結(jié)果分析設(shè)立陽性和陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后予支持對(duì)癥抗感染等治療，術(shù)后第2天及出院前復(fù)查X線胸片提示余肺膨脹良好，術(shù)中淋巴結(jié)采樣均未見轉(zhuǎn)移。隨訪3個(gè)月至6年生活質(zhì)量良好，體檢復(fù)查CT無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2.2 3例患者的病理和免疫組化結(jié)果 見表2。

由表2可見，3例患者鏡下均可見支氣管多處擴(kuò)張及中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等浸潤，纖維組織增生、機(jī)化，符合支氣管擴(kuò)張癥的光鏡診斷。高倍鏡下可見團(tuán)巢狀的梭形細(xì)胞，被纖維組織分隔，其內(nèi)或旁邊可見竇狀血管，細(xì)胞核淡染，核異型、分裂象偶見，病灶直徑均＜0.5cm；免疫組化Syn、CgA、CD56均為陽性，其余各項(xiàng)部分陽性，符合微小類癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 典型病例（例1）的影像及病理圖片 見圖1。

表2 3例患者的病理和免疫組化結(jié)果

圖1 例1患者的影像及病理圖片[a：CT提示左下肺廣泛囊狀擴(kuò)張；b：光鏡下見炎性細(xì)胞浸潤，可見梭形瘤細(xì)胞呈團(tuán)巢狀（箭頭所示），HE染色，×25；c：光鏡見較均勻的梭形細(xì)胞，核溫和淡染，未見核分裂，可見竇狀血管，HE染色，×200；d：免疫組化染色Syn陽性，EnVision法，×200；e：免疫組化CD56染色陽性，EnVision法，×200；f：免疫組化CgA染色陽性，EnVision法，×200]

3 討論

支氣管擴(kuò)張癥是一種較為少見的肺部疾病，人群發(fā)病率約0.3%，其合并有微小類癌的報(bào)道更罕見。王軍臣等[1]報(bào)道了3例支氣管擴(kuò)張伴發(fā)類癌型微小瘤，胡秋芳等[2]報(bào)道微瘤型類癌10例，其他多為國內(nèi)外個(gè)案報(bào)道。肺微小類癌通常與其他能導(dǎo)致肺嚴(yán)重纖維化的疾病伴發(fā)，最常見是支氣管擴(kuò)張癥，約占30%，也可見于葉內(nèi)型肺隔離癥、慢性肺間質(zhì)疾病和肺結(jié)核等。關(guān)于發(fā)生機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為是肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（PNECs）增生所致，與肺內(nèi)炎性損傷、肺泡細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)的慢性毀損和瘢痕增生等有關(guān)。

支氣管擴(kuò)張癥合并微小類癌在術(shù)前影像學(xué)檢查上很難有特異性的征象發(fā)現(xiàn)。支氣管擴(kuò)張癥患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)比較典型，初診時(shí)醫(yī)師注意力通常被主要疾病所吸引。支氣管擴(kuò)張癥多數(shù)病變較為廣泛且病程較長，由于反復(fù)急慢性炎癥，CT表現(xiàn)除支氣管擴(kuò)張本身的囊狀或柱狀擴(kuò)張以外，周圍肺組織常伴有纖維化條索、肺紋理紊亂或者瘢痕組織，在急性炎癥或出血期表征更是復(fù)雜。微小類癌病變直徑小，常被主要征象干擾而不易發(fā)現(xiàn)。因此，為提高初診率，有條件的患者盡量進(jìn)行薄層高分辨CT檢查，有利于發(fā)現(xiàn)微小類癌的病灶。本組3例患者CT術(shù)前閱片均未發(fā)現(xiàn)特異性的類癌病灶。

支氣管擴(kuò)張癥伴微小類癌診斷主要依靠術(shù)后病理。因其病灶微小，病理取材有限，并且受限于病理醫(yī)師認(rèn)識(shí)等因素，容易漏診。本研究也是在1例患者病理檢查過程中發(fā)現(xiàn)有微小類癌，再回顧性地將以往病理切片復(fù)查分析才發(fā)現(xiàn)另外2例。鏡下表現(xiàn)為瘤細(xì)胞短梭形、小圓形或卵圓形，大小較均一，呈團(tuán)巢或簇狀，常被纖維組織分割，富含竇狀血管；核卵圓形，溫和淡染，核染色質(zhì)粉塵狀，核仁不明顯，核異型性較小、核分裂罕見。根據(jù)WHO肺腫瘤組織分型的定義，＜5mm的病灶稱之為微小類癌，≥5mm為類癌[3]。免疫組化檢查特征性標(biāo)記物包括嗜鉻粒蛋白A、Syn和CD56陽性，部分病例NSE、EMA、CKpan及TTF-1可陽性[2]。本組僅3例均行免疫組化檢查，符合上述特征。

微小類癌病理特征同典型類癌相似，是肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生的不同階段[4]，有可能發(fā)展成為類癌，有潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能，因此微小類癌的治療手段與典型類癌相同，主要采取外科切除[3]，有1例文獻(xiàn)報(bào)道單肺移植治療微瘤型類癌造成的閉塞性細(xì)支氣管炎[5]。因微小類癌通常是在其他疾病的治療中發(fā)現(xiàn)，故手術(shù)方式多根據(jù)原發(fā)疾病情況確定，有肺段切除、肺葉切除或全肺切除。該病變罕見發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如原發(fā)疾病為良性，無需系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)。本組患者術(shù)中活檢淋巴結(jié)均為慢性炎。本病術(shù)后無需放化療，預(yù)后良好，有報(bào)道術(shù)后5年生存率100%，隨訪8～12年無復(fù)發(fā)，屬于良性的周圍型類癌[6-7]。本組3例患者術(shù)后隨訪最長6年無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。雖然預(yù)后良好，但考慮此病有發(fā)展為類癌風(fēng)險(xiǎn)且易漏診，此類患者仍應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并注意長期隨訪。

[1]王軍臣,施達(dá)仁,符雪蓮,等.肺類癌型微小瘤的臨床病理及其形態(tài)發(fā)生分析[J].中華病理學(xué)雜志,2003,32(4):350-353.doi:10.3760/j.issn: 0529-5807.2003.04.011.

[2]胡秋芳,楊小東,張娟,等.肺微瘤型類癌10例臨床特征分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,(36):4909-4913.doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2014.36.019.

[3]霍真,師曉華,崔全才,等.肺支氣管擴(kuò)張癥伴發(fā)肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生及微小瘤形成臨床病理學(xué)觀察[J].中華病理學(xué)雜志,2012,41(8): 525-529.doi:10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2012.08.004.

[4]Koo C W,Baliff J P,Torigian D A,et al.Spectrum of pulmonary neuroendocrine cell proliferation:diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia,tumorlet,and carcinoids[J].AJR Am J Roentgenol,2010,195(3):661-668.doi:10.2214/AJR.09.3811.

[5]Sheerin N,Harrison N K,Sheppard M N,et al.Obliterative bronchiolitis caused by multiple tumourlets and microcarcinoids successfully treated by single lung transplantation[J].Thorax,1995, 50(2):207-209.

[6]Swarts D R,Ramaekers F C,SpeelE J.Molecular and cellular biology of neuroendocrine lung tumors:evidence for separate biological entities[J].Biochim Biophys Acta,2012,1826(2):255-271. doi:10.1016/j.bbcan.2012.05.001.

[7]Casali C,Rossi G,Siopis E,et al.Paraffinoma and carcinoid tumorlet:a hitherto unreported association mimicking lung cancer [J].J Thorac Oncol,2007,2(11):1052-1053.doi:10.1097/JTO. 0b013e318158ef01.

2016-06-01）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2016-810

321000 金華市中心醫(yī)院心胸外科

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