陸定貴　彭維波　黃輝　班錦東　韋積華　韋祥汀

[摘要]目的 后交叉韌帶（PCL）重建的關(guān)鍵是止點(diǎn)解剖與顯露，術(shù)前詳細(xì)了解磁共振下止點(diǎn)解剖形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，為臨床重建后交叉韌帶提供理論依據(jù)。方法 應(yīng)用磁共振成像技術(shù)，在適當(dāng)切面上測(cè)量Blumensaat線、后交叉韌帶股骨及脛骨止點(diǎn)長(zhǎng)度、脛骨平臺(tái)后緣斜坡長(zhǎng)度、前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)后緣與后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)中心垂直距離，脛骨止點(diǎn)中心與胭窩血管叢距離。結(jié)果PCL股骨起點(diǎn)長(zhǎng)度平均（7.6±1.3）mm，占Blumensaat線24.8%；脛骨止點(diǎn)平均長(zhǎng)度（8.8±1.O）mm，占斜坡長(zhǎng)度37.0%，脛骨止點(diǎn)中心與ACL后緣垂直距離平均（19.3±2.2）mm，脛骨止點(diǎn)中心與胭窩血管叢距離（9.6±1.8）mm。結(jié)論 后交叉韌帶股骨起點(diǎn)位于Blumensaat線下半部，脛骨止點(diǎn)位于斜坡后下半部，脛骨止點(diǎn)靠近胭窩血管叢。

[關(guān)鍵詞]磁共振；后交叉韌帶；測(cè)量

后交叉韌帶（PCL）是膝關(guān)節(jié)重要穩(wěn)定系統(tǒng)，損傷后膝關(guān)節(jié)后向極度不穩(wěn)定。PCL損傷的臨床治療以重建為主。然而，PCL完全位于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，特別是脛骨止點(diǎn)，其位于脛骨平臺(tái)后緣、腘窩神經(jīng)血管叢深部，臨床顯露困難，易傷及胭窩神經(jīng)血管。為此，我們通過MRI測(cè)量正常成人PCL股骨、脛骨止點(diǎn)位置、血管叢與脛骨止點(diǎn)垂直距離，為臨床治療過程中顯露和重建后交叉韌帶止點(diǎn)提供參考。

1.資料與方法

1.1病例選擇 2014年1-12月在我院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查的120例患者，男50例，女70例，年齡25-50（38.0±4.3）歲，左右膝關(guān)節(jié)不限，排除膝關(guān)節(jié)抽屜實(shí)驗(yàn)陽性、內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)陽性、lachman實(shí)驗(yàn)陽性、膝關(guān)節(jié)周圍骨折、明顯骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)腔大量積液病例。

1.2MRI測(cè)量 被檢查者平臥位.常規(guī)MRI掃描（低場(chǎng)1.5 T），股骨矢狀面與脛骨呈20°交角，以與脛骨平臺(tái)垂直、與矢狀面成約15°截面，間隔4 mm，層厚1 mm.取骨與后交叉韌帶對(duì)比最清晰的T2WI或T1WI信號(hào)像，去一完整止點(diǎn)顯影的層面，在PCAS系統(tǒng)上放大至2倍全屏，調(diào)整至對(duì)比最清晰狀態(tài)，以系統(tǒng)自帶的直線和長(zhǎng)度測(cè)量工具，繪制及測(cè)量股骨髁問窩頂線，即Blumensaat線（B line）、PCL股骨起點(diǎn)（P）及脛骨止點(diǎn)（T）的長(zhǎng)度、脛骨平臺(tái)后緣斜坡（s）的長(zhǎng)度、前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)后緣與PCL脛骨止點(diǎn)中心垂直距離（A），脛骨止點(diǎn)中心與胭窩血管叢距離（V），詳見圖1。分別由3名臨床醫(yī)師各測(cè)量3次，取平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，以mm為長(zhǎng)度測(cè)量單位。

2.結(jié)果

股骨髁間窩頂線.即Blumensaat線平均長(zhǎng)度（30.6±2.7）mm，后交叉韌帶股骨起點(diǎn)長(zhǎng)度平均（7.6±1.3）mm，占Blumensaat線的24.8%；脛骨止點(diǎn)平均長(zhǎng)度（8.8±1.0）mm，占斜坡長(zhǎng)度37.0%，脛骨止點(diǎn)中心與ACL后緣垂直距離平均（19.3±2.2）mm，脛骨止點(diǎn)中心與胭窩血管叢距離（9.6±1.8）mm。見表1。

3.討論

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，斷裂后將會(huì)引起膝關(guān)節(jié)后向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，從而影響膝關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致后期損害關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)，以往由于對(duì)PCL的重要作用的研究、認(rèn)識(shí)不夠，傷后診斷較為困難，重建治療又較為復(fù)雜，常引起膝關(guān)節(jié)病廢。近年來，隨著磁共振檢查廣泛開展，其在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷方面診斷優(yōu)勢(shì)明顯，PCL損傷的認(rèn)識(shí)有了新的發(fā)展，臨床診治水平得到進(jìn)一步提高。為此，本研究對(duì)正常人膝關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)磁共振掃描，了解在磁共振切面上PCL止點(diǎn)形態(tài)、大小、毗鄰重要組織等解剖特點(diǎn)進(jìn)行深入探討，為臨床醫(yī)師手術(shù)操作提供理論和數(shù)據(jù)參考。

PCL作為膝關(guān)節(jié)后向主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在整個(gè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中起著運(yùn)動(dòng)軸心的作用。正常情況下PCL完整，PCL脛骨止點(diǎn)起于脛骨髁間窩后部，約位于脛骨平臺(tái)斜坡下半部，然后斜向內(nèi)上方向走行，止于股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)面。

PCL損傷后傳統(tǒng)的手術(shù)方式是關(guān)節(jié)鏡下單束重建。隨著對(duì)PCL生物力學(xué)及解剖方面認(rèn)識(shí)的深入，患者對(duì)手術(shù)效果要求的不斷提高，提出了解剖重建。解剖重建的核心是在原止點(diǎn)重建韌帶，恢復(fù)PCL功能。由于傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)鏡人路是前內(nèi)外側(cè)人路顯露關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)深在后緣，且靠近胭窩神經(jīng)血管叢，顯露困難，臨床上有時(shí)需要輔助后內(nèi)側(cè)人路，然而該人路常損傷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。關(guān)節(jié)鏡下股骨骨道中心點(diǎn)定位于股骨內(nèi)髁軟骨緣后10 mm，內(nèi)側(cè)髁間窩頂軟骨緣下13mm。而脛骨骨道使用50°-60°脛骨定位器，骨道中心點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)皮質(zhì)下10 mm處。不同術(shù)者有不同的定位方法，具有自己的解剖學(xué)研究理論。增加輔助切口，需要增加手術(shù)步驟，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而精確的定位需要深入了解韌帶止點(diǎn)特點(diǎn)及毗鄰組織分布情況。因此，研究PCL止點(diǎn)形態(tài)特點(diǎn)、毗鄰周圍重要組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的詳細(xì)研究，為手術(shù)技術(shù)提高起了關(guān)鍵作用。

根據(jù)Mariani等對(duì)PCL的MRI研究，50例患者中，46例PCL股骨止點(diǎn)位于Blumensaat線前下二分之一，4例位于中央。陳連旭等在MRI上對(duì)102例后交叉韌帶止點(diǎn)位置的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)PCL股骨止點(diǎn)位于Blumensaat線的前下二分之一，脛骨止點(diǎn)位于脛骨斜坡的后下二分之一。本研究觀察后交叉韌帶股骨止點(diǎn)位于Blumensaat線前下三分之一，股骨止點(diǎn)位于內(nèi)側(cè)髁，易顯露，而脛骨起點(diǎn)位于前交叉韌帶后緣平均（19.3±2.2）mm，而距離胭窩血管叢僅僅（9.6±1.8）mm，因此，臨床重建PCL韌帶，為了獲得良好解剖止點(diǎn)，在制備骨隧道時(shí)，需注意避開前交叉韌帶阻擋視野，避免損傷血管。

臨床上對(duì)于考慮PCL損傷需要重建患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI掃描，進(jìn)一步明確診斷，術(shù)前測(cè)量PCL止點(diǎn)位置、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，指導(dǎo)術(shù)中精確定位骨隧道。此評(píng)估方法簡(jiǎn)單、可靠，建議臨床推廣。