李君麗+黃芳艷+劉佳+陸菁+楊梅

【摘要】目的探討微波理療與加味雙柏散聯(lián)合干預(yù)在預(yù)防經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）機(jī)械性靜脈炎中的應(yīng)用效果。方法將2013年12月～2015年12月留置PICC的93例患者，隨機(jī)分為觀察組（48例）和對(duì)照組（45例）。對(duì)照組置管后予常規(guī)維護(hù)，觀察組置管后在常規(guī)維護(hù)基礎(chǔ)上給予微波理療與加味雙柏散聯(lián)合干預(yù)，比較兩組患者PICC機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。結(jié)果觀察組發(fā)生機(jī)械性靜脈炎3例，發(fā)生率為6.25%，對(duì)照組發(fā)生機(jī)械性靜脈炎12例，發(fā)生率為26.67%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.157，P<0.01）。結(jié)論微波理療與加味雙柏散聯(lián)合干預(yù)可降低腫瘤患者留置PICC機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，降低患者痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高PICC安全性，值得臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】PICC；機(jī)械性靜脈炎；微波理療；加味雙柏散

中圖分類號(hào)：R543.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.013

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application effect of combined intervention of microwave physiotherapy and modified Shuangbai powder in preventing peripheral inserted center catheter（PICC）mechanical phlebitis.Methods93 patients with indwelling PICC from December，2013 to December，2015 were randomly divided into observation group（48 cases） and control group（45 cases）.The control group were given regular maintenance after indwelling catheter，and based on which the observation group were given combined intervention of microwave physiotherapy and modified Shuangbai powder.Then，incidence of PICC mechanical phlebitis of the two groups was compared.Results Mechanical phlebitis was found in 3 cases in the observation group，incidence rate was 6.25%，and it was found in 12 cases in the control group，incidence rate was 2667%，so difference was statistically significant（χ2=7.157，P<0.01）.ConclusionCombined intervention of microwave physiotherapy and modified Shuangbai powder can reduce the incidence rate of PICC mechanical phlebitis in cancer patients，prolong use time of the catheter，alleviate patients pain，reduce medical expenses，improve the safety of PICC.Thus，it is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】PICC；mechanical phlebitis；microwave physiotherapy；modified Shuangbai powder

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheral inserted center catheter，PICC）是經(jīng)上肢的肘部靜脈或下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上、下腔中心靜脈的導(dǎo)管，因其留置時(shí)間長(zhǎng)（可留置1年），可避免反復(fù)靜脈穿刺，減輕患者痛苦，在臨床上廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療及長(zhǎng)期靜脈輸液等患者[1]，是一條安全、快捷、效果良好的靜脈治療途徑。隨著PICC的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也日益凸顯，機(jī)械性靜脈炎（mechanial phlebitis，MP）是PICC置管術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，張娜等人[2]研究報(bào)道常規(guī)護(hù)理下MP發(fā)生率高達(dá)20%，國(guó)外報(bào)道為15.15%[3]。前瞻性預(yù)防MP的發(fā)生是護(hù)理工作必須解決的重要問(wèn)題。我院腫瘤科2013年12月～2015年12月采用微波理療與加味雙柏散聯(lián)合干預(yù)，預(yù)防PICC置管后MP的發(fā)生，效果良好。

1資料與方法1.1臨床資料選取2013年12月～2015年12月在我科住院，病理確診為惡性腫瘤需要留置PICC進(jìn)行化療的患者93例，主要是乳腺癌、鼻咽癌、肺癌、胃癌、宮頸癌、淋巴瘤等腫瘤化療患者；隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組48例，對(duì)照組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：PICC置管后化療的腫瘤住院患者；PICC留置時(shí)間7天以上；無(wú)血管病史及置管肢體放療史；凝血功能正常；知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管成功但不同意參加本研究；住院期間自動(dòng)出院或死亡者。觀察組男33例，女15例；年齡18～69（49.1±9.6）歲，穿刺部位：左上肢18例，右上肢30例；貴要靜脈39例，正中靜脈4例，頭靜脈5例，留置時(shí)間16～136（62.0±31.4）天；對(duì)照組男26例，女19例，年齡27～69（49.0±8.2）歲；穿刺部位：左上肢15例，右上肢30例；貴要靜脈37例，正中靜脈2例，頭靜脈6例，留置時(shí)間9～170（74.0±41.2）天。兩組患者的性別、年齡、病種、文化程度、置管時(shí)間、化療方案比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2穿刺方法與材料選擇兩組患者置管均采用盲穿方法，統(tǒng)一使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC管，型號(hào)均為4Fr，采用BD公司生產(chǎn)的分隔膜無(wú)針密閉輸液接頭，敷貼為美國(guó)進(jìn)口的IV3000貼膜。

1.3干預(yù)方法對(duì)照組患者置管后采用常規(guī)維護(hù)方式：置管后24小時(shí)更換敷料1次，以后每周更換1次，如有松動(dòng)或污染隨時(shí)更換；沖封管：治療期間每天沖封管1次，治療間歇期每周沖封管1次；封管液：10 u/ml肝素生理鹽水，無(wú)針接頭每周更換1次，遇到血液反流或損壞立即更換。觀察組在常規(guī)維護(hù)基礎(chǔ)上，置管后第二天開(kāi)始采用廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院配制的加味雙柏散30～40 g與蜂蜜適量（20～30 g）混合成軟膏狀在穿刺點(diǎn)上方沿著置管血管上8～10 cm，寬為血管兩側(cè)各2 cm適量涂敷，用紗布覆蓋并用保鮮膜包裹固定，每天更換1次。在此基礎(chǔ)上采用KJ6200B微波治療儀局部理療，微波治療儀探頭距離PICC置管部位8～10 cm，在穿刺點(diǎn)上方沿著置管血管上8～10 cm進(jìn)行局部照射，微波理療儀照射功率選擇20 W，每日照射2次，每次20 min，以患者感覺(jué)溫?zé)崾孢m為宜，在理療過(guò)程中加強(qiáng)詢問(wèn)患者的感受，以防局部灼傷，干預(yù)時(shí)間為1周。

1.4觀察指標(biāo)及判斷依據(jù)采用中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：0級(jí)：無(wú)臨床癥狀；Ⅰ級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛；Ⅱ級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫；Ⅲ級(jí)為輸液部位局部疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈；Ⅳ級(jí)：輸液部位局部疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長(zhǎng)度>2.5 cm。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果觀察組48例患者中發(fā)生靜脈炎3例，其中Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)1例，1例發(fā)生在置管后第11天，2例發(fā)生在置管兩周后；對(duì)照組發(fā)生靜脈炎12例，其中Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)2例，9例發(fā)生在置管后1周內(nèi)，3例發(fā)生在置管1周后。兩組患者置管后靜脈炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.157，P<0.01）。見(jiàn)表1。

3討論3.1MP影響PICC置管術(shù)的有效應(yīng)用MP發(fā)生的原因與靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管、護(hù)士操作技術(shù)以及患者自身血管條件等因素有關(guān)，尤其是置管過(guò)程或置管后導(dǎo)管末端反復(fù)刺激，導(dǎo)致靜脈血管內(nèi)膜損傷，繼而釋放組胺、緩激肽及前列腺素等炎性介質(zhì)，形成局部炎性水腫并產(chǎn)生紅、腫、熱、痛，炎性的代謝產(chǎn)物刺激局部組織增生形成MP，常發(fā)生在置管后5 d內(nèi)，尤其是48～72 h[4]，好發(fā)于肘關(guān)節(jié)上方8～10 cm處[5]。表現(xiàn)為置管手臂穿刺點(diǎn)局部或沿著靜脈出現(xiàn)紅腫、皮溫升高、局部疼痛、有條索狀物形成等[6]，增加患者的痛苦，嚴(yán)重時(shí)造成非計(jì)劃拔管，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上極為重視，有學(xué)者[7]對(duì)置入PICC患者早期予以七葉皂苷鈉凝膠涂抹，能降低MP的發(fā)生率，減輕其嚴(yán)重程度。為了能更有效地預(yù)防MP的發(fā)生，本研究在借鑒文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，采取微波理療與加味雙柏散早期聯(lián)合干預(yù)。

3.2微波理療與加味雙柏散聯(lián)合作用可有效預(yù)防MP微波理療具有溫?zé)?、抗炎、止痛、消腫的作用，其主要作用機(jī)制為減少炎性介質(zhì)的釋放和自由基的生成，促進(jìn)細(xì)胞吞噬作用，提高組織再生能力，促進(jìn)局部組織滲出物的吸收，達(dá)到消腫止痛、促進(jìn)炎癥消退及加速創(chuàng)口修復(fù)的作用[8]。在置管24小時(shí)后應(yīng)用微波理療能有效抑制組胺、緩激肽及前列腺素等炎性介質(zhì)的釋放及自由基的生成，促進(jìn)細(xì)胞吞噬作用，提高組織再生能力。加味雙柏散主要由側(cè)柏葉、薄荷、大黃、澤蘭等組成，具有活血祛瘀、行氣止痛之效，通絡(luò)之功[9]。蜂蜜可引藥入里，促進(jìn)藥物吸收。本研究通過(guò)對(duì)48例患者的觀察，機(jī)械性靜脈炎總發(fā)生率為6.25%，明顯低于對(duì)照組，較文獻(xiàn)[10]報(bào)道的16.03%低，而且無(wú)Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上的靜脈炎發(fā)生?？梢?jiàn)，兩者聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)在于微波理療不僅具有消腫止痛、促進(jìn)創(chuàng)口修復(fù)的作用，而且具有一定的溫度，可促進(jìn)藥物的滲入而發(fā)揮藥物最大作用，最大限度促進(jìn)損傷內(nèi)膜的修復(fù)，能有效避免MP的發(fā)生，減少患者的痛苦，提高治療安全性。

總之，MP是PICC置管患者常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生不僅給患者帶來(lái)痛苦，還可造成非計(jì)劃性拔管，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)影響此項(xiàng)技術(shù)的推進(jìn)開(kāi)展。我們采用微波理療聯(lián)合加味雙柏散預(yù)防干預(yù)措施，有效降低MP的發(fā)生率，提高患者安全及治療效果，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣應(yīng)用。筆者認(rèn)為值得改進(jìn)之處在于實(shí)施干預(yù)之前應(yīng)充分查閱文獻(xiàn)，了解PICC 機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，制定靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)置管患者進(jìn)行靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行干預(yù)，這樣在達(dá)到效果的同時(shí)，可減少不必要的護(hù)理工作，降低勞動(dòng)強(qiáng)度。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道[11]：超聲引導(dǎo)聯(lián)合塞丁格技術(shù)在PICC的應(yīng)用，可有效避免機(jī)械性靜脈炎發(fā)生，應(yīng)積極開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，造?；颊摺⒖嘉墨I(xiàn)[1]韋燕萍，高銘云，劉柳芳，等.應(yīng)用FMEA模式降低PICC非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（2）：309311.

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（收稿日期：2016-07-06修回日期：2016-10-06）

（編輯：潘明志）