訾蘭紅

摘要：隨著社會(huì)保障制度的全面推行，醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保結(jié)算中相關(guān)會(huì)計(jì)處理直接影響著醫(yī)院運(yùn)行和資金的周轉(zhuǎn)情況。

關(guān)鍵詞：謹(jǐn)慎性原；則醫(yī)保結(jié)算；醫(yī)?？劭?/p>

中圖分類號(hào)：R197.3

文獻(xiàn)識(shí)別碼：A

文章編號(hào)：lOOl-828x（2016）036-000231-Ol

一、前言

目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。其中新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基金構(gòu)成主要是個(gè)人繳費(fèi)、集體出資和國(guó)家資助相結(jié)合。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基金則由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其它資金等五部分構(gòu)成。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)保障制度的不斷進(jìn)步，醫(yī)保宣傳力度的加大，全社會(huì)參保意識(shí)近年也有了大幅度的提高，這樣情況下住院的大多數(shù)病人都是購(gòu)買過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的，那么出院病人的醫(yī)保結(jié)算就成了醫(yī)院的大事，是形成醫(yī)療收入的主要環(huán)節(jié)。我們?cè)谶@里主要討論城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算情況。

二、醫(yī)保結(jié)算

上文提到過(guò)在現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人繳納和國(guó)家補(bǔ)貼共同構(gòu)成社會(huì)統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和個(gè)人共同繳納，其小部分劃入個(gè)人賬戶，剩余部分構(gòu)成社會(huì)統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶基金和社會(huì)統(tǒng)籌基金是分開(kāi)管理，區(qū)別使用范圍支付。

醫(yī)保結(jié)算中心會(huì)與當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議規(guī)定當(dāng)醫(yī)保病人辦理住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)只需負(fù)擔(dān)其醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分金額即可，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分包括病人支付的現(xiàn)金和個(gè)人的醫(yī)保賬戶余額。而醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的部分由收治醫(yī)院在病人出院結(jié)算時(shí)先行墊付，月末由醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保障局醫(yī)保中心的要求，整理相關(guān)病人住院的的結(jié)算材料和匯總結(jié)算的月報(bào)表，報(bào)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保結(jié)算中心審核。審核后會(huì)從社會(huì)統(tǒng)籌基金內(nèi)劃撥病人出院結(jié)算時(shí)醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分返還給墊付醫(yī)院。但是醫(yī)保中心同時(shí)還會(huì)制訂一些指標(biāo)考核分配給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。，如果該醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)不到考核標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)被扣除相應(yīng)的金額，所以通常醫(yī)院墊付的醫(yī)保結(jié)算金額是不能全額收回的，這樣就形成了醫(yī)保結(jié)算扣款。

三、醫(yī)保結(jié)算扣款的形成原因

第一?，F(xiàn)行醫(yī)療管理制度下，醫(yī)保結(jié)算中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)付、定額結(jié)算、單病種結(jié)算和專科病種定額結(jié)算等。醫(yī)保中心上一年末會(huì)根據(jù)當(dāng)年的同一級(jí)別的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況對(duì)下一年形成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行分配，分配到每家醫(yī)院一個(gè)年定額，年定額預(yù)留10%后再平均到每個(gè)月份中形成月定額。醫(yī)院每月報(bào)送的醫(yī)保結(jié)算報(bào)表中醫(yī)院墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額就是從這個(gè)月定額中撥發(fā)，通常這個(gè)定額的遠(yuǎn)遠(yuǎn)的不夠支付醫(yī)院墊付的醫(yī)保結(jié)算金額的，這個(gè)差額就是醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算扣款的主要構(gòu)成部分嗍。

第二，醫(yī)保結(jié)算中心會(huì)對(duì)醫(yī)院上報(bào)的病人的結(jié)算材料進(jìn)行人工審核和電子系統(tǒng)監(jiān)控，如果病人在住院期間存在重復(fù)的檢查、不合理的用藥（抗菌素濫用，止血藥濫，藥物選擇不當(dāng)，超說(shuō)明書(shū)用藥等），15天內(nèi)重復(fù)住院；不符合住院指征（門診能看好的病，也收治入院）等等，這些不合理的醫(yī)療費(fèi)用都要從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月定額中扣除的，這也組成是醫(yī)保結(jié)算扣款的一部分。

第三，醫(yī)保結(jié)算中心會(huì)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年病人住院發(fā)生地費(fèi)用進(jìn)行一些指標(biāo)的考核。這些指標(biāo)主要包括住院次均住院費(fèi)用，藥品比例，耗材比例等。次均住院費(fèi)用是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年醫(yī)所有醫(yī)保病人發(fā)生費(fèi)用的平均數(shù)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保結(jié)算中心會(huì)以上級(jí)醫(yī)保中心規(guī)定的次均費(fèi)用為依據(jù)，結(jié)合定地同一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年的次均住院費(fèi)用情況制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)院地年次均費(fèi)用高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那么醫(yī)保中心僅支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，超過(guò)的部分，醫(yī)院將自行承擔(dān)。同理藥品費(fèi)用比例。耗材比。也是按標(biāo)準(zhǔn)考核，超出的部分將對(duì)醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)比例的扣款懲罰。

第四，城鎮(zhèn)居民和職工的特殊慢性病門診的統(tǒng)籌支付部分也是從醫(yī)院分配醫(yī)保定額中劃撥的。特慢病門診是指患有國(guó)家規(guī)定的23種重大疾病的患者，通過(guò)向一醫(yī)保中心申請(qǐng)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，病人在門診開(kāi)的需要長(zhǎng)期服用的藥物和相應(yīng)的檢查等可以直接報(bào)銷的門診費(fèi)用，醫(yī)保中心也會(huì)重點(diǎn)對(duì)慢性病開(kāi)藥，檢查進(jìn)行審核，常見(jiàn)的是跨病中開(kāi)藥，不符合其申請(qǐng)?zhí)芈》秶鷥?nèi)開(kāi)藥，超期開(kāi)藥等等，這些不合理的費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保中心審核后都是要從醫(yī)院的定額中扣除的。

四、醫(yī)保結(jié)算扣款的會(huì)計(jì)處理

每年醫(yī)院都會(huì)形成數(shù)額巨大的醫(yī)?？劭?，遵循著會(huì)計(jì)謹(jǐn)慎性原則，醫(yī)院每年都應(yīng)該根據(jù)上年的應(yīng)收醫(yī)療款和扣款情況，計(jì)提相應(yīng)的壞賬準(zhǔn)備。年底醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行年終決算，根據(jù)醫(yī)?；甬?dāng)年的收支情況，在返還年初預(yù)留的10%和一定的超定額扣款，但是在除去這些二次返還的扣款后，醫(yī)院還是要承擔(dān)相當(dāng)大額的要不回來(lái)的扣款。

在實(shí)際操作中有把醫(yī)保扣款直接沖減醫(yī)療收入的，也有記作當(dāng)期費(fèi)用的，還有長(zhǎng)期計(jì)入應(yīng)收醫(yī)療款的，這些做法都是不規(guī)范的會(huì)計(jì)處理方式，不符合權(quán)責(zé)發(fā)生制原則而且不能正確反映醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成果，不利于醫(yī)院的醫(yī)療管理規(guī)避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。既然扣款每年都必然形成，筆者認(rèn)為就應(yīng)該建立壞帳準(zhǔn)備帳戶，年初時(shí)參照上年的醫(yī)保最終扣款占應(yīng)收醫(yī)療款的比例，從應(yīng)收醫(yī)療款中按比例計(jì)提壞賬準(zhǔn)備，計(jì)入管理費(fèi)用，等到醫(yī)保中心年終決算后，除去返還預(yù)留款和超定額扣款后最終形成的醫(yī)?？劭?，就是實(shí)際發(fā)生的壞賬，按照程序確認(rèn)后，可以沖減剛開(kāi)始計(jì)提的壞賬準(zhǔn)備。

五、結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)行的醫(yī)療管理制度既要求保障病人的住院醫(yī)保病人的報(bào)銷比例，減輕住院病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)醫(yī)?；鹩趾芫o張，不能全額的支付醫(yī)保統(tǒng)籌金額，而醫(yī)保結(jié)算是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中極為重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)?？劭钪苯佑绊懼t(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況和流動(dòng)資金的周轉(zhuǎn)，如果處理得不恰當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)明盈時(shí)虧的情況。所以從會(huì)計(jì)謹(jǐn)慎性的角度出發(fā)，醫(yī)院財(cái)務(wù)還是應(yīng)該在計(jì)提壞賬準(zhǔn)備，在財(cái)務(wù)報(bào)表中反映出來(lái)醫(yī)保結(jié)算扣款的真實(shí)數(shù)字，正確的反映出醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成果，醫(yī)院的管理者也可以以此、對(duì)醫(yī)院的管理提出依據(jù)和方向，這樣既可以減醫(yī)?；鸬膲毫?，也可以減少病人的住院費(fèi)用，更能有利于醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。