寧喬楊 楊洪亮 夏冰 白麗萍 曹增 王慧君 張翼鷟 尤明健

·MDT論壇·

慢性淋巴細胞白血病合并急性髓系白血病多學科協(xié)作診療1例*

寧喬楊①楊洪亮①夏冰①白麗萍②曹增①王慧君③張翼鷟①尤明?、?/p>

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院血液科2014年6月收治慢性淋巴細胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia，CLL）患者1例，該患者第1個周期化療1個月后，在原有CLL細胞亞群的基礎上發(fā)現(xiàn)另一群急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）細胞亞群。此后，雖然未經針對性治療，但腫瘤在較長時間內（約11個月余）均呈現(xiàn)穩(wěn)定狀態(tài)。通過回顧患者前期的相關檢查，明確此病例為極其罕見的CLL/AML。匯集綜合血液科、分子診斷科、病理科等多學科的診療意見和延伸討論，本研究通過此病例對CLL/AML、腫瘤二次打擊學說與腫瘤樹狀演化模型有了比較全面和直觀的認識。

慢性淋巴細胞白血病 急性髓系白血病 多學科協(xié)作

1 病歷簡介

患者男性，54歲，主因“發(fā)熱、咳嗽伴少量白痰”于2014年6月就診于天津市紅橋醫(yī)院，血常規(guī)示：WBC 19.1×109/L，Lym 15.99×109/L，無貧血、血小板減少等，抗感染治療后癥狀好轉。復查血常規(guī)示：WBC 26.22×109/L，Lym 23.76×109/L。遂考慮血液系統(tǒng)疾病，就診于天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，骨髓形態(tài)及活檢提示：粒、紅、巨三系減低，淋巴細胞明顯增多（成熟淋巴細胞為79%+幼稚淋巴細胞為5.5%），異型淋巴細胞增多；免疫組織化學示：CD20+，PAX5+，CD3-，CD43+，CD10-，Cyclin D1-；骨髓流式結果示：異常細胞占57.07%，表達CD19、CD20、CD22、sIgM、CD25、CD79b、Kappa、CD81、CD200，弱表達CD5、CD11c，不表達CD43、Lambada、CD10、CD23、FMC7、sIgD，符合CD5+CD10-B淋巴細胞淋巴瘤。染色體檢查示克隆性異常+8。FISH檢測提示IgH基因重排陽性，伴5′IgH基因信號缺失。基因檢測示：IgH，IgK重排陽性。PET-CT檢查提示：1）雙側肱骨及股骨髓腔密度升高，可見不同程度放射性濃聚，代謝增高，考慮惡性淋巴瘤侵犯；2）雙頸深、頜下、頦下、下頸、縱隔內、腔靜脈后主肺窗等淋巴結可見放射性濃聚。結合以上檢查，明確診斷為：CD5+CD10-B淋巴細胞淋巴瘤，不典型慢性淋巴細胞白血?。╟hronic lymphocytic leuke?mia，CLL），RaiⅡ期，Binet B期。患者因經濟原因未使用利妥昔單抗，于2014年7月予以FC方案（氟達拉濱+環(huán)磷酰胺）化療，過程順利，后中斷治療。2014年10月，因貧血再次入院，復查血常規(guī)示：WBC 1.34× 109/L，Hb 49 g/L，Lym 0.38×109/L。葉酸、B12濃度未見明顯異常，酸溶血試驗、Coombs試驗，尿含鐵血黃素試驗等均陰性。復查骨髓形態(tài)示：骨髓增生較活躍，原始細胞比例明顯增高，少量小淋巴細胞散在分布，不除外髓系白血病。2014年10月29日骨髓流式檢測示：異常細胞占20.2%，表達CD34、CD33、CD13、CD36，部分表達CD7、CD123，弱表達CD117、CD64、CD56，不表達HLA-DR、CD38、CD5、CD11b、CD14、MPO、CD79a、cCD3、TdT，符合急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）表型AML-M5。因該結果與首次骨穿結果差異較大，再次行骨穿，2014年11月12日骨髓形態(tài)學檢測結果回報：異常細胞比例偏高，分類不明細胞占29%，骨髓增生大致正常（50%），粒系各階段可見原始、早幼細胞增多，未見異型淋巴細胞。骨髓活檢免疫組織化學示CD3+散在，CD5+散在，CD20+散在，PAX5+少量，CD23-，粒細胞MPO+，CD34+較多。流式檢測結果示：同時存在兩群異常有核細胞，一群為（11%）CD34+、CD117dim，HLA-DR dim、CD38-、CD13+、CD33+、CD56dim、CD7部分陽性的異常髓系原始細胞；另一群為（1.11%）CD19+、CD20+、CD38+、CD10-、CD5-、Kappa+Lambda-的異常B淋巴細胞（圖1）。復查染色體核型示：47，XY，+8［5］/47，XY，del（7）（q22），+8［10］。此時考慮修正診斷為CLL治療后繼發(fā)AML或CLL伴發(fā)AML-M5兩種可能。仔細復習第一次骨髓流式檢測結果，發(fā)現(xiàn)當時即有一小群異常的髓系原始細胞，但因其占比較小當時未予重視（詳見流式部分）。遂考慮該患者為CLL同時伴發(fā)AML。二代測序（next-generation sequencing，NGS）結果示：ATM（G2023R，52.1%），MYH11（R1535Q，50.7%），U2AF1（S34Y，44.8%），ASXL1（H630fs，19.8%），WHSC1（E1099K，5.7%）。診斷明確后，患者因經濟原因拒絕行進一步化療，以輸血、抗感染等對癥支持治療為主。血紅蛋白波動于46～68 g/L左右，白細胞波動于（0.77～2.86）×109/L左右。2015年1月復查骨髓象示：異常髓系原始細胞為28.35%，異常B淋巴細胞為0.56%。2015年7月患者于院外死于肺部感染。

2 討論要點

1）明確本例患者的診斷；2）CLL合并髓系第二腫瘤（second neoplasms，sN）的臨床特點及發(fā)生機制；3）CLL合并髓系sN的治療策略；4）惰性性質白血病患者的診斷及治療策略；5）本例CLL合并AML患者的腫瘤演化模式及其對臨床的啟示。

圖1 患者流式細胞檢測信息Figure 1 Patient flow cytometry information

3 臨床討論

張翼鷟主任醫(yī)師（血液科）：患者為中年男性，起病較為隱匿，不典型CLL診斷后予以FC方案化療，化療后持續(xù)重度貧血難以恢復。復查骨髓提示，在被顯著抑制的CLL異?？寺⊥獍l(fā)現(xiàn)異常髓系原始細胞群，再回顧首次骨髓流式檢測結果，發(fā)現(xiàn)亦有少量異常的髓系細胞群，明確為AML異?？寺?，是CLL未治療時并發(fā)的另一異?？寺∪后w。綜合染色體常規(guī)、NGS等其他檢查結果，最后診斷為：CD5+CD10-B淋巴細胞淋巴瘤，CLL RAIⅡ期，Binet B期；AML的FAB分型M5。患者因自身原因，除首次FC方案化療外拒絕行任何針對AML的化療，以輸血等支持治療為主，此后復查發(fā)現(xiàn)異常髓/淋系細胞在骨髓內的比例一直較為穩(wěn)定，在近9個月的時間，未呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，亦無自發(fā)緩解，此狀態(tài)持續(xù)至2015年7月，患者于院外因肺部感染死亡。本研究認為未經過烷化劑、放射等治療的CLL發(fā)生sN特別是血液系統(tǒng)腫瘤比較罕見，且通常認為AML是一種具有較高侵襲性的疾病，如無針對性治療，自然生存期很短，而本例患者卻能在較長時間內維持疾病的穩(wěn)定狀態(tài)，這是非常罕見的病例。

本次討論的要點是提請血液、病理、檢驗、分子診斷等方面的專家，分別從文獻回顧、臨床特點及對本研究今后工作的啟示等方面，共同研究本病例的整體診療策略。

寧喬楊醫(yī)師（血液科）：CLL是一種低度惡性小淋巴細胞疾病。其特征是CD5+的成熟B淋巴細胞在外周血、骨髓、淋巴結以及脾臟中的克隆性增殖和積聚。CLL是北美和歐洲地區(qū)最常見的白血病亞型，約占該地區(qū)全部白血病患者的16%～30%［1］，多為50歲以上的中老年患者，診斷時中位年齡在67～72歲之間，男性多于女性［2］。CLL在我國較少見，不足全部白血病患者的3%，但隨著我國人口老齡化進程的不斷推進，CLL在我國的發(fā)病率近年也呈逐漸上升的趨勢。

CLL患者合并sN并非罕見，較為多見的是發(fā)生于肺、皮膚、胃腸道、乳腺等的實體瘤［3］，有研究發(fā)現(xiàn)CLL患者在確診5年內sN的發(fā)生率在6.9%～9.7%［4］。此外，CLL合并多發(fā)性骨髓瘤（multiple my?eloma，MM）、骨髓異常增生綜合征（myelodysplasia syndrome，MDS）、AML等血液系統(tǒng)異常的案例也曾有報道［5］。劉凱奇等［6］及Zhang等［7］分別于2006年和2011年總結了部分見于文獻報道的初治或未治療CLL合并AML病例（表1）。

表1 14例CLL/AML患者臨床資料Table 1 Clinical characteristics of 14 cases of concurrent AML and CLL

回顧病例及其診療過程，可以發(fā)現(xiàn)CLL/AML患者的一些特征：1）男性多于女性；2）多發(fā)生于老年，年齡為55～87歲，中位年齡69歲；3）復雜核型發(fā)生比例高；4）合并AML種類多樣，但似乎M2更為多見；5）生存期短于一般老年AML。

由于CLL擁有相對惰性的病理過程，病程較長。因此，一般認為CLL/AML患者的CLL克隆群率先出現(xiàn)，而AML多在CLL的漫長病程中出現(xiàn)新的異?？寺喨骸Ｄ壳?，導致此過程發(fā)生的機理可能為：1）CLL/AML患者的異常細胞起源于有同樣缺陷的造血干細胞，此后缺陷的干細胞分別向兩個不同的方向分化為兩種不同的異?？寺∪后w［8］；2）患者因具有某些致白血病因素或某些腫瘤易感因素（理化影響、年齡等），影響了兩個或以上的造血祖細胞，使得CLL和AML起源于不同的受影響的造血祖細胞［9］。本例患者因為初診時的骨髓液或外周血樣本已無法獲得。因此，無法確鑿地考證患者的CLL與AML克隆是否源于同一克隆起源，但考慮患者初始（CLL克隆為主時）染色體只檢測到+8異常，而出現(xiàn)AML時出現(xiàn)合并的del（7）異常，只能推測AML及CLL克隆可能均源于某一個有+8異常的缺陷造血干細胞，并分別分化為含有+8異常的CLL及AML細胞群，并在AML細胞群得到del（7）異常后侵襲性增加，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。

回顧以往個案報道的治療方案，由于CLL本身的預后較好，5年生存期遠高于AML。因此，CLL/AML的患者治療上多以針對AML的中、大劑量阿糖胞苷治療為主，以期達到短期的AML緩解；事實證明，大部分CLL/AML患者的預后取決于AML的治療緩解程度。但遺憾的是由于CLL/AML患者多伴有高齡、復雜核型等不良預后因素，治療效果有限，患者死亡原因多為AML而非CLL。

本例特殊之處在于患者只進行了針對CLL細胞的FC方案治療，并未對AML進行含有中、大劑量阿糖胞苷的化療，但患者的AML異常細胞仍在較長時間內處于穩(wěn)定狀態(tài)，并在無任何針對性治療的情況下獲得≥10個月的生存期。通過回顧文獻分析其可能原因有以下幾種：1）針對CLL的FC化療方案對AML起到一定程度的抑制作用；2）類似于Mohammad等［10］曾報道的病例，AML的相對穩(wěn)定可能與前期CLL本身分泌的各種細胞因子水平異常，導致AML抑制有關；3）AML細胞群體本身的特性，根據Boudard等［11］的總結，有一種特殊類型的“郁積型白血?。╯moldering AML）”，常發(fā)生于老年AML-M2患者中，AML的性質相對惰性，且生存期在只有支持治療的情況下長于一般的老年白血病，但由于對此種病例研究較少，且隨著安全有效的治療老年AML治療手段層出不窮，目前對于“郁積型白血病”的研究不多，機制尚不明確；此外，尚有極少數個案報道部分急性白血病本身即有“惰性性質”［12］。本例患者情況特殊，考慮由于CLL分泌的細胞因子導致AML長期處于抑制階段的可能性較大。以上為本研究從既往文獻角度分析的本例特殊CLL/AML患者的臨床及病理機制。

白麗萍副主任技師（檢驗科）：患者第一次骨髓形態(tài)學檢查示淋巴細胞明顯增多（成熟淋巴細胞79%），H&E及PAS染色提示異型淋巴細胞增多，CLL診斷明確。行針對性化療后血象持續(xù)不恢復，復查骨髓則示骨髓增生較活躍（70%～80%），原始細胞比例明顯增高，是較為明確的AML征象。這種診斷上的前后矛盾是令人困惑的。盡管骨髓形態(tài)學檢驗是診斷各類血液系統(tǒng)疾病的最基礎和直接的方法，但目前國際上多采用MICM診療體系，即通過細胞形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學分型的方法，在血液病患者初診階段即對其進行精準的分析和評估，并在疾病的診療過程中不斷跟蹤疾病的變化情況。在本病例中，骨髓形態(tài)學能提供的信息有限，特別是在評估CLL在化療后的微小殘留情況，以及CLL和AML的異?？寺∑鹪捶矫?。需要免疫學（流式）、細胞遺傳學（染色體）以及分子生物學（基因突變）等其他檢查結果來共同評估病情。

曹增副主任技師（血液科）：該患者首次骨髓檢測提示異常細胞占57.07%，表達CD19、CD20、CD22、sIgM、CD25、CD79b、Kappa、CD81、CD200，弱表達CD5、CD11c，不表達CD43、Lambada、CD10、CD23、FMC7、sIgD；根據Marti等［13］在2005年提出的診斷標準，該例患者并非經典CD5+CD23+型CLL，屬于CD5+CD20+CD79b+CD23-的不典型CLL?；颊?個周期化療后，出現(xiàn)持續(xù)性貧血，復查骨髓流式，發(fā)現(xiàn)骨髓中出現(xiàn)20.2%的異常細胞，表達CD34、CD33、CD13、CD36，部分表達CD7、CD123，弱表達CD117、CD64、CD56，不表達HLA-DR、CD38、CD5、CD11b、CD14、MPO、CD79a、cCD3、TdT，符合AML-M5。面對這種情況首先會考慮治療相關AML，但既往文獻報道提示［6］，CLL治療相關的二次腫瘤的發(fā)生往往與烷化劑、放射治療或氟達拉濱有關，且二次腫瘤發(fā)生多出現(xiàn)于化療1～3年后，本病例發(fā)現(xiàn)AML細胞群出現(xiàn)的時間那與初次治療時間過于接近（＜3個月），不符合t-AML。為明確診斷本研究復習了首次骨髓流式檢測結果，發(fā)現(xiàn)當時已經有一小群異常的髓系原始細胞，但因其所占比例較小，被主克隆群異常B淋巴細胞掩蓋，當時未予重視。因此，考慮該修正診斷為CLL/AML。

染色體+8異常通常見于AML和MDS患者中，于髓系異常細胞中多見。近年來，也有CLL伴有+8染色體異常的報道，CLL中+8染色體異常的出現(xiàn)多伴有其他染色體異常，少數病例為CLL中獨立出現(xiàn)克隆性+8異常。+8異常在CLL中的臨床意義尚有爭議，有些報道認為+8異常的出現(xiàn)提示在CLL的基礎上存在髓系病變的可能性，但對此結果仍存較大爭議［14］。染色體del（7q）通常與MDS和AML的不良預后相關，既往鮮有del（7q）發(fā)現(xiàn)于CLL的報道，但近年來的研究顯示7號染色體長臂的部分缺失可能在CLL中并非罕見［15］，而del（7q）在CLL中的出現(xiàn)也可能預示著預后不良［16］。盡管相關證據仍有限，但這種del（7q）異常在CLL中的出現(xiàn)仍值得本研究在今后的工作中引起足夠的重視。

值得關注的是，該例患者在2014年6月第一次染色體檢測中僅發(fā)現(xiàn)染色體克隆性+8異常，而在經過1個周期FC化療3個月后的2014年11月染色提檢測，即發(fā)現(xiàn)在單純染色體+8異常的基礎上出現(xiàn)del（7）（q22）合并+8異常（圖2），這提示患者的腫瘤細胞在數月間已經出現(xiàn)變化。由于在2014年11月第二次染色體檢查時，患者異常髓系原始細胞已經在骨髓中占據的比例為20%左右。本研究高度懷疑初次染色體檢查時的單純+8染色體異常屬于CLL細胞群，而第二次出現(xiàn)的+8合并del（7）異常細胞則很可能代表著另一群AML細胞。有理由認為侵襲性較高的AML異常細胞的出現(xiàn)很可能與del（7）的出現(xiàn)相關，而此組細胞的異常在第一次染色體檢查中可能因比例過低而被忽視。但因為首診時未存留相應的標本，故無法通過FISH等方法對初診時+8甚至del（7）異常核型的出現(xiàn)比例進行判定，以并證實此前的推測是非常遺憾的。

尤明建教授（美國M.D.安德森腫瘤中心血液病理中心）：NGS因其高通量（全面）、高靈敏度（精確）等特性，近年來被廣泛用于各種疾病特別是異質性較高、發(fā)病機制復雜的血液系統(tǒng)疾病的研究中。2012年在NEJM發(fā)表了398例AML的基因突變圖譜及其對預后影響的文章［17］，引發(fā)了學界對血液系統(tǒng)惡性疾病中基因點突變作用的重視，開創(chuàng)了血液病精準醫(yī)療的新篇章。有研究報道114例難治/復發(fā)CLL患者的基因突變圖譜并對其做了預后分析，進一步完善了NGS技術在惡性血液病領域的應用［18］。

?圖2 患者染色體核型分析（14-11-12）：47，XY，+8［5］/ 47，XY，del（7）（q22），+8［10］Figure 2 Cytogenetics of bone marrow(14-11-12):47,XY,+8 [5]/47,XY,del(7)(q22),+8[10]

通常在CLL患者中較為常見的會影響預后的突變有NOTCH1、Exportin 1（XPO1）、MYD88、Kelch-like（KLH6）、SF3B1、TP53等。本例患者標本在送檢時僅發(fā)現(xiàn)5種基因突變：分別為ATM（G2023R，52.1%），MYH11（R1535Q，50.7%），U2AF1（S34Y，44.8%），ASXL1（H630fs，19.8%），WHSC1（E1099K，5.7%）。其中ATM突變?yōu)镃LL中較為常見的突變，在CLL中發(fā)生率約為9.4%，該突變可能與不良預后相關；MYH11的點突變在血液系統(tǒng)疾病中較為罕見；U2AF1突變是MDS中的一種熱點突變，其發(fā)生意味著MDS患者易進展為繼發(fā)AML，往往提示存在不良預后。目前，尚未發(fā)現(xiàn)U2AF1突變發(fā)生于淋系的報道，最初見到此突變時懷疑本例患者可能有MDS病史，但回顧病史本研究發(fā)現(xiàn)患者并無明確的血細胞減低病史，且回顧骨髓涂片和活檢結果并未發(fā)現(xiàn)病態(tài)造血證據，故除外MDS診斷；ASXL1基因突變多見于MDS、CM?ML、AML等髓系腫瘤患者中，目前多認為其本身為一種有表觀遺傳調節(jié)作用的抑癌基因，其突變多與不良預后相關，ASXL1突變在淋系腫瘤中罕有報道，結合其突變發(fā)生頻率，懷疑此突變可能僅出現(xiàn)于此患者的異常髓系細胞群中［19］；WHSC1本身是一種表觀遺傳學酶類，E1009突變可見于少量的淋系惡性疾?。馨土?骨髓瘤）可通過影響基因組的甲基化增加疾病的侵襲性。

結合骨髓免疫分型檢查，骨髓中異常髓系細胞占有核細胞的28.35%，異常淋系細胞占0.56%。而在這4種突變中ATM、MYH11、U2AF1的細胞突變頻率比較相似，占40%以上，而ASXL1和WHSC1的突變頻率較低，提示這幾種突變可能分別發(fā)生于不同的細胞群體內。惡性血液病是發(fā)生于造血干/組細胞的惡性克隆性疾病，根據腫瘤的二次打擊學說，經過“第一打擊”如染色體異位、重排或“初始突變”后，正常細胞可獲得的某些引起基因組不穩(wěn)定性增加或驅使細胞進行異常擴增的特性；而在異常擴增的細胞中某些亞克隆可獲得“二次打擊”，增強抗凋亡等惡性生物學特性，而腫瘤微環(huán)境、免疫抑制、其他理化因素等，則會對不同的亞克隆進行篩選，從而形成某些優(yōu)勢亞克隆，最終形成惡性血液病的某一個或某幾個亞克?。?0］。本例患者同時包含異常髓系以及異常淋系兩個腫瘤細胞群體，但是否擁有相同的、存在于造血干細胞的初始事件并發(fā)生過腫瘤克隆演進的標本，尚不明確?？梢酝茰y，本病例的腫瘤初次打擊可能存在于造血干細胞階段，并導致基因的不穩(wěn)定性增加、二次突變的可能性增大，異常干細胞在向髓系/淋系分化的過程中，又出現(xiàn)了不同的優(yōu)勢克隆，并進一步形成異常的髓系/淋系腫瘤細胞克隆群，導致本病的發(fā)生。根據Ding等［21］的理論，本研究認為很有可能ATM、MYH11、U2AF1這幾個突變發(fā)生于分化較早階段，代表主要克隆群體；而ASXL1和WHSC1則可能發(fā)生于異常AML出現(xiàn)的較晚階段，可能代表了最后出現(xiàn)的不同的克隆亞群。遺憾的是，本研究并沒有存留患者初次發(fā)病時的骨髓液標本，從而不能對初診時（CLL表型為主）的骨髓進行全基因組外顯子組測序（whole exome sequencing，WES）或單細胞層面［22］的全基因組測序（whole-genome sequencing，WGS），以明確異常突變在同一細胞或細胞群體內的組合及變化方式，明確異常突變究竟出現(xiàn)于哪一系細胞群中，無法進一步確定腫瘤的突變演進方向，對明確其腫瘤演化方式留下了比較大的遺憾。

4 小結

該患者診斷為CD5+CD10-B淋巴細胞淋巴瘤，CLL RAIⅡ期，Binet B期；AML的FAB分型M5較為明確，但其臨床過程比較特殊，AML在病程中呈現(xiàn)出一定的惰性。回顧文獻，上述情況在CLL/AML或CLL/ sN的病例中并非罕見，本研究團隊一般認為CLL患者的免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)并導致感染和二次腫瘤發(fā)生率高于一般人群，但結合本病例發(fā)現(xiàn)此類患者可能因細胞因子分泌異常，對某些腫瘤呈現(xiàn)一定的抑制作用，這表現(xiàn)了CLL對免疫的影響可能具有一定的雙面性。此外，患者在兩次送檢細胞遺傳學檢查的過程中，異常細胞比例及染色體異常種類出現(xiàn)了變化，而第二次+8/del（7）異常，很可能是發(fā)生在+8異常的基礎之上，提示最初的+8異常很有可能出現(xiàn)在造血干細胞階段，并在疾病過程中形成了兩種不同的克隆亞群。該病例的探討，不僅讓專業(yè)人員對CLL/AML這一特殊類型白血病的診療有了較為深入的理解，也對腫瘤二次打擊學說與腫瘤克隆樹狀演化模型學說有了比較直觀的認識，并且提供了寶貴的經驗。因此，該患者CLL/AML極為罕見，對其治療的探索還有待于今后進一步深入研究。

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（2016-12-25收稿）

（2017-02-21修回）

（編輯：孫喜佳 校對：鄭莉）

Multidisciplinary team confirmed the simultaneous diagnosis of CLL and AML-M5

Qiaoyang NING1,Hongliang YANG1,Bing XIA1,Liping BAI2,Zeng CAO1,Huijun WANG3,Yizhuo ZHANG1,Mingjian YOU4

Yizhuo ZHANG;E-mail:yizhuozhang111@163.com
1Department of Hematology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;National Clinical Research Center for Cancer;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin;Tianjin's Clinical Research Center for Cancer;Tianjin 300060,China;2Department of Clinical Laboratory;3Department of Pathology,State Key Laboratory of Experimental Hematology,Institute of Hematology& Blood Diseases Hospital,CAMS&PUMC,Tianjin,300020,China;4Department of Hematopathology,The University of Texas M.D.Anderson Cancer Center,Houston 77054,USA
This work was supported by grants from the National Natural Science Foundation of China(No.81270603)and Sister Institution Network Fund(SINF)University of Texas MD Anderson Cancer Center

A 54-year-old man diagnosed with chronic lymphocytic leukemia(CLL)was admitted in our department in June 2014.After one cycle of FC chemotherapy,a bone marrow examination revealed normalized lymphocyte count and another acute myeloid leukemia(AML)-M5 clone.The patient refused sequential treatment and only received follow-up examination.He had continuous hematologically stable disease and died of pulmonary infection on July 2015.After a multidisciplinary team discussion,we confirmed the simultaneous diagnosis of CLL and AML-M5.Through this discussion,"tumor second hit model,""tumor evolution model,"and"tumor heterogeneity"were further defined.

chronic lymphocytic leukemia,acute myeloid leukemia,multidisciplinary team

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.07.464

①天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院血液科，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心（天津市300060）；②檢驗科；③中國醫(yī)學科學院，北京協(xié)和醫(yī)學院血液學研究所，血液病醫(yī)院病理科，實驗血液學國家重點實驗室；④美國德克薩斯大學M. D.安德森腫瘤醫(yī)院血液病理科

*本文課題受國家自然科學基金項目（編號：81270603）和美國M.D.安德森腫瘤中心姊妹醫(yī)院合作項目資助

張翼鷟 yizhuozhang111@163.com

寧喬楊 專業(yè)方向為血液系統(tǒng)腫瘤的內科治療。

E-mail：18612944513@163.com