胡小苗，向進(jìn)見

（湖北省荊州市第一人民醫(yī)院 胃腸外科，湖北 荊州 434000）

腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的療效及安全性探討

胡小苗，向進(jìn)見

（湖北省荊州市第一人民醫(yī)院 胃腸外科，湖北 荊州 434000）

目的探討腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)（LADG）治療進(jìn)展期胃癌的臨床療效和安全性。方法回顧性分析198例 手術(shù)治療的進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料和隨訪資料，依手術(shù)方式將患者分為開腹組（n=101）和腹腔鏡組（n=97），比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及生存質(zhì)量。結(jié)果腹腔鏡組與開腹組間手術(shù)時間[（226.30±36.40）vs（220.50±29.90）min，t=1.23，P=0.221]、淋巴結(jié)清掃數(shù)目[（22.01±4.99）vs（20.69±4.53）個，t=1.95，P=0.053]差異無統(tǒng)計學(xué)意義；腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組[（114.50±20.30）vs（168.30±40.04）ml，t=11.77，P=0.000]；胃腸功能恢復(fù)時間低于開腹組[（72.30±7.91）vs （84.05±9.04）h，t=9.72，P=0.000]；住院天數(shù)低于開腹組[（8.89±1.57）vs（10.36±2.65）d，t=4.72，P=0.000]；腹腔鏡組、開腹組術(shù)后腫瘤近端切緣[（5.07±2.04）vs（4.85±1.98）cm，t=0.77，P=0.442]，遠(yuǎn)端切緣[（4.33±1.90）vs（3.90±2.02）cm，t=1.54，P=0.125]差異無統(tǒng)計學(xué)意義；腹腔鏡組和開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9例（9.27%）和8例（7.92%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.01，P=0.907）；腹腔鏡組術(shù)后7天Karnofsky評分（KPS）高于開腹組[（79.33±15.54）vs（73.49±13.37）分，t=2.84，P=0.005]；術(shù)后30天兩組患者KPS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（90.83±8.36）vs（89.57±7.98）分，t=1.09，P=0.279）。結(jié)論LADG治療進(jìn)展期胃癌與開腹手術(shù)有相同的臨床療效，但其對患者創(chuàng)傷小，患者近期生存質(zhì)量高于開腹組。

腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)；進(jìn)展期胃癌；療效；安全性

在胃癌的臨床治療過程中，以手術(shù)治療為核心的綜合治療模式已被廣泛接受。由于我國胃癌普查工作的不足，患者多以進(jìn)展期胃癌為主，病變多發(fā)生于胃體或胃竇。因此，手術(shù)方式以遠(yuǎn)端胃切除、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)為主，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（1aparoscopyassisted distal gastrectomy，LADG）是近年來發(fā)展起來的手術(shù)方式，但由于胃周解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性以及腹腔鏡操作視野相對局限等原因，使其根治性和安全性尚存在爭議[1]。為明確腹腔鏡技術(shù)在胃癌治療中的價值，本文回顧性分析了198例手術(shù)治療的進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，探討腹腔鏡技術(shù)對進(jìn)展期胃癌的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月-2012年12月198例行手術(shù)治療的進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，患者術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡下活組織病理檢查證實(shí)為胃癌，經(jīng)超聲內(nèi)鏡、CT和術(shù)后病理明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和浸潤深度，依據(jù)2011年UICC胃癌TNM分期（第七版）標(biāo)準(zhǔn)予以TNM分期[2]，排除肝臟、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，排除浸潤深度為T4期患者。患者中男116例，女82例，平均年齡（60.27±12.54）歲，依手術(shù)方式分為開腹組101例，腹腔鏡組97例。兩組患者性別、年齡、及臨床病理資料保持均衡，具有可比性。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般情況及臨床病理資料比較Table 1 Comparison of two groups with general and clinical pathological data

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)遵循日本胃癌處理規(guī)約（第13版）常規(guī)完成手術(shù)[3-4]。

1.2.2 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)常規(guī)建立氣腹，行腹腔鏡下腹腔、盆腔探查，確認(rèn)腫瘤部位后沿橫結(jié)腸邊緣用超聲刀游離大網(wǎng)膜，向左至近結(jié)腸脾區(qū)，裸化胃網(wǎng)膜左動靜脈根部并雙重結(jié)扎，清掃第4sa組淋巴結(jié)（大彎淋巴結(jié)左組，沿胃短動脈），向上分離結(jié)腸系膜前葉，沿胰腺下緣及胰頭表面清掃第14組淋巴結(jié)；游離胃網(wǎng)膜右動靜脈，清除第6組淋巴結(jié)；解剖肝總動脈，胃左、右血管，近端脾動脈，并清掃第7、8a、9和11p組淋巴結(jié)，胃左、右血管根部裸化后生物夾夾閉后切斷；靠近肝下緣離斷肝胃韌帶，解剖肝十二指腸韌帶，清掃第1、3、5和12a組淋巴結(jié)。完成D2淋巴結(jié)清掃及胃的游離，備開腹切除胃標(biāo)本并重建消化道，常規(guī)放置引流管后關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、導(dǎo)尿管拔除時間和住院天數(shù)；術(shù)后術(shù)區(qū)感染、吻合口瘺、吻合口出血、反流性食管炎、胃癱和腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況及病理近遠(yuǎn)端切緣情況；并應(yīng)用Karnofsky（KPS，百分法）腫瘤患者術(shù)后功能狀態(tài)評分[5]評價患者術(shù)后生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

分析軟件采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’確切概率法檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況比較

腹腔鏡組和開腹組患者手術(shù)時間分別為（226.30± 36.40）和（220.50±29.90）min，兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.23，P=0.221）；腹腔鏡組術(shù)中出血量為（114.50±20.30）ml，明顯少于開腹組（168.30±40.04）ml，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.77，P=0.000）；腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（22.01±4.99）個，開腹組為（20.69±4.53）個，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.95，P=0.053）；腹腔鏡組胃腸功能恢復(fù)時間為（72.30±7.91）h，低于開腹組（84.05±9.04）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.72，P=0.000）；腹腔鏡組住院天數(shù)為（8.89±1.57）d，低于開腹組（10.36±2.65）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.72，P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)期情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation period of two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)期情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation period of two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血/ml 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個 胃腸功能恢復(fù)時間/h 住院天數(shù)/d腹腔鏡組（n=97） 226.30±36.40 114.50±20.30 22.01±4.99 72.30±7.91 8.89±1.57開腹組（n=101） 220.50±29.90 168.30±40.04 20.69±4.53 84.05±9.04 10.36±2.65t值 1.23 11.77 1.95 9.72 4.72P值 0.221 0.000 0.053 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后病理比較

腹腔鏡組和開腹組術(shù)后腫瘤近端切緣分別為（5.07±2.04）和（4.85±1.98）cm，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.77，P=0.442）；遠(yuǎn)端切緣分別為（4.33±1.90）和（3.90±2.02）cm，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.54，P=0.125）。見附圖。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

腹腔鏡組和開組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9例（9.27%）和8例（7.92%），兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.01，P=0.907）。其中，腹腔鏡組患者術(shù)后術(shù)區(qū)感染、吻合口出血、胃癱各1例，吻合口瘺2例，反流性食管炎4例；開腹組患者術(shù)后術(shù)區(qū)感染2例，反流性食管炎3例，吻合口瘺、胃癱和腸梗阻各1例。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量比較

腹腔鏡組和開腹組術(shù)后7天KPS評分分別為（79.33±15.54）和（73.49±13.37）分，腹腔鏡組生存質(zhì)量高于開腹組（t=2.84，P=0.005）；術(shù)后30天兩組患者KPS評分分別為（90.83±8.36）和（89.57±7.98）分，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.09，P=0.279）。見表4。

附圖 兩組患者術(shù)后切緣比較Attached fig. Comparison of resection margin of postoperative

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications on intraoperative and postoperativen（%）

表4 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量KPS評分 （分，±s）Table 4 Quality of life KPS score of two group patients （score，±s）

表4 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量KPS評分 （分，±s）Table 4 Quality of life KPS score of two group patients （score，±s）

組別 術(shù)后7天 術(shù)后30天腹腔鏡組（n=97） 79.33±15.54 90.83±8.36開腹組（n=101） 73.49±13.37 89.57±7.98t值 2.84 1.09P值 0.005 0.279

3 討論

胃癌手術(shù)成功與否與扎實(shí)的臨床解剖基礎(chǔ)密切相關(guān)，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)在解剖本質(zhì)上無差異，但由于腹腔鏡手術(shù)入路與視角變化的不同，一些重要的易于識別的解剖標(biāo)志、毗鄰結(jié)構(gòu)和解剖層次缺乏，一些諸如淋巴結(jié)清掃時的出血、血管的損傷等在開腹手術(shù)情況下較簡單的問題或許成為腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中的難點(diǎn)[6-7]。另外，如臨床醫(yī)生對腹腔鏡下的解剖關(guān)系認(rèn)識不足的話，則在清掃胰上區(qū)域淋巴結(jié)時的手術(shù)難度會增加[8]。因此，對這一技術(shù)的安全性和根治性的存在質(zhì)疑。特別是在早期的學(xué)習(xí)期，手術(shù)醫(yī)生操作不熟練，手術(shù)時間增加等因素均可導(dǎo)致病變切除不徹底、術(shù)后并發(fā)癥增多的可能[9-10]。相關(guān)研究認(rèn)為，在完成手術(shù)例數(shù)50例后才能跨越學(xué)習(xí)曲線，熟練掌握手術(shù)方法，避免并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

腹腔鏡手術(shù)本身具有對患者腹腔干擾小、手術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)[11-12]，國內(nèi)有研究者報道，胃癌患者應(yīng)用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)可獲得理想的治療效果[13]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)保證了治療的徹底性，患者病理切緣及淋巴結(jié)清掃個數(shù)與傳統(tǒng)開腹組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血少，術(shù)后患者恢復(fù)快，患者短期生存質(zhì)量優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，表明腹腔鏡手術(shù)適用于胃癌的淋巴結(jié)清掃，可以保證良好的治療徹底性和安全性。筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)下，保證腔鏡視野下良好的解剖層次感是淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵；腹腔鏡具有有效的放大作用，能夠?qū)⑤^為精細(xì)的神經(jīng)、脈管及筋膜等結(jié)構(gòu)清晰的顯示出來，有利于術(shù)者進(jìn)行血管鞘內(nèi)淋巴結(jié)的清掃；而超聲刀具有良好的切割、止血效果，并對周圍組織損傷輕，適合于血管的分離裸化。

另外，有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)后C反應(yīng)蛋白和血清內(nèi)臟蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及視黃醇結(jié)合蛋白等水平均較開腹組低[14]，表明腹腔鏡患者術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，術(shù)后早期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度和持續(xù)時間均可有效的降低。

綜上所述，針對進(jìn)展期胃癌患者，開展腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)可獲得較為滿意的治療效果，手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)越性，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)是值得在臨床進(jìn)一步推廣的手術(shù)方式。

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（吳靜 編輯）

Clinical ef fi cacy and safety of 1aparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer

Xiao-miao Hu, Jin-jian Xiang
(Department of Gastrointestinal Surgery, the First Hospital, Jingzhou, Hubei 434000, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical ef fi cacy and safety of 1aparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG) for patients with advanced gastric cancer.MethodsClinical data of 198 cases with advanced gastric cancer were retrospectively analyzed. Based on the surgical approach, patients were divided into laparotomy group (n= 101) and laparoscopic group (n= 97), and the intraoperative situation, postoperative complications and quality of life were compared.ResultsThere were no statistical differences in operation time [(226.30 ± 36.40) vs (220.50 ± 29.90) min,t= 1.23,P= 0.221)], number of lymph node cleaning [(22.01 ± 4.99) vs (20.69 ± 4.53),t= 1.95,P= 0.053] between the two groups; the blood loss of laparoscopy group was less than the laparotomy group [(114.50 ± 20.30) vs (168.30 ± 40.04) ml,t= 11.77,P= 0.000]; gastrointestinal function recovery time of laparoscopy group was less than laparotomy group [(72.30 ± 7.91) vs (84.05 ± 9.04) h,t= 9.72,P= 0.000); hospital stay of laparoscopy group was less than the laparotomy group [(8.89 ± 1.57) vs (10.36 ± 2.65) d,t= 4.72,P= 0.000]; there were no statistical differences in the tumor proximal cut end [(5.07 ± 2.04) vs (4.85 ± 1.98) cm,t= 0.77,P= 0.442) and margin of distal [(4.33 ± 1.90) vs (3.90 ± 2.02) cm,t= 1.54,P= 0.125] between the two groups; the postoperative complication rate of laparoscopy group and laparotomy group was 9.27% (9 cases ) and 7.92% (8 cases), respectively, the differencewas not statistically significance (χ2=0.01,P= 0.907); KPS score of laparoscopy group in 7 days after surgery were higher than laparotomy group [(79.33 ± 15.54) vs (73.49 ± 13.37),t= 2.84,P= 0.005], and in 30 days after surgery showed no statistical differences.ConclusionThe clinical effect of 1aparoscopy-assisted distal gastrectomy for advanced gastric cancer is equivalent to the laparotomy, while with less trauma. Short-term quality of life in 1aparoscopy group is higher than laparotomy group.

1aparoscopy-assisted distal gastrectomy; advanced gastric cancer; ef fi cacy; safety

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.014

1007-1989（2017）04-0076-05

2016-09-01

向進(jìn)見，E-mail：xiangjjxiangcy@sina.com