史寧，李錕，胡營濱，馬鋒振，于海生，劉成霞

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濱州 256603）

OTSC金屬夾治療難治性急性非靜脈曲張性上消化道出血的效果評估

史寧，李錕，胡營濱，馬鋒振，于海生，劉成霞

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濱州 256603）

目的探討內(nèi)鏡下OTSC金屬夾閉合術(shù)在難治性急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）治療中的療效。方法對濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2015年1月1日-2016年6月1日通過OTSC金屬夾治療的16例難治性ANVUGIB的患者進行回顧性分析。其中賁門黏膜撕裂并出血2例，胃潰瘍出血7例，胃癌1例，十二指腸球部潰瘍出血6例。結(jié)果16例患者均成功的進行了內(nèi)鏡下止血，成功率100.0%，止血夾自安裝至釋放成功平均所需時間僅為5.0～6.0 min。結(jié)論OTSC在難治性ANVUGIB患者中的治療安全、有效，值得臨床推廣。

OTSC金屬夾；非靜脈曲張性消化道出血；內(nèi)鏡下止血術(shù)

上消化道出血是臨床常見的急癥之一，在全球范圍內(nèi)，其年患病率為（48～160）/106，病死率高達10.0%～14.0%。上消化道出血中以急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）為常見，而難治性上消化道出血在消化道出血中最為棘手，對內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)要求更高。因此，如何及時診斷及正確地選擇止血方法從而降低再出血率和病死率是目前消化內(nèi)科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師需要關(guān)注的熱點[1]。

所謂難治性消化道出血是指經(jīng)過常規(guī)的止血、抑酸等措施仍難以控制出血進而需要轉(zhuǎn)外科或介入血管外科進一步治療的消化道出血[2]。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，尤其是止血夾的研制，內(nèi)鏡下止血技術(shù)越來越受到推崇[3]。從1975年第1例內(nèi)鏡下止血夾應(yīng)用技術(shù)被報道以來，新型的止血夾一直是更新?lián)Q代、層出不窮，止血夾的應(yīng)用范疇也越來越廣[4]。然而，在慢性潰瘍或潰瘍反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致瘢痕組織或者炎癥明顯較重時，這些止血夾的應(yīng)用會受到限制。因此，在臨床中需要尋找一類新型的止血夾來滿足更高的需求[5]。

Over-the-scope clip system（OTSC）吻合夾是德國Ovesco公司生產(chǎn)的一種新型的內(nèi)鏡下裝置。與其他止血夾不同，OTSC可以在內(nèi)鏡視野下相對較近的距離釋放，通過透明帽的輔助對出血部位進行精確操作，且OTSC的咬合力、鉗夾力更強，對于瘢痕組織及炎癥反應(yīng)較重的部位仍可以比較容易的鉗夾。一般情況下幾周內(nèi)OTSC夾子可以自行從組織脫落，由于其特有的生物相容性，即使不能在幾周內(nèi)脫落，也不會造成嚴重的后果[6]。本研究對內(nèi)鏡下OTSC閉合術(shù)在難治性ANVUGIB中的療效進行了回顧性的分析和評估?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

圖1 確定出血部位Fig.1 Determine the bleeding part

圖2 安裝和釋放OTSCFig.2 Install and release OTSC system

1.1 一般資料

收集2015年1月1日-2016年6月1日于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下OTSC閉合術(shù)的難治性ANVUGIB患者16例作為研究對象。其中，男12例（75.0%），女4例（25.0%），經(jīng)胃鏡證實出血部位在賁門者2例（12.5%），胃竇者2例（12.5%），胃體者4例（25.0%），胃角者2例（12.5%），十二指腸球部者6例 （37.5%）。2例賁門黏膜撕裂患者（12.5%），7例胃潰瘍出血患者（43.7%），1例胃癌出血患者（6.2%），6例十二指腸球部潰瘍出血患者（37.6%）。其中，8例患者在使用OTSC之前曾嘗試應(yīng)用其他內(nèi)鏡止血方式（包括內(nèi)鏡下藥物噴灑、注射、氬氣、熱活檢鉗等）后又反復(fù)出血。

1.2 方法

第一步：操作前選擇帶有副送水功能的胃鏡，前端安裝透明帽。常規(guī)進鏡觀察，充分沖洗，在視野清晰的情況下觀察消化道黏膜，確定出血部位（圖1），判斷是否行OTSC治療；第二步：確定后即退鏡安裝OTSC系統(tǒng)，根據(jù)病變情況選擇合適規(guī)格的OTSC裝置并固定，檢查負壓吸引情況；第三步：再次進鏡，仔細通過咽喉部進入消化道，將出血部位置于視野中央，吸引、當滿視野后釋放OTSC（圖2）；第四步：退鏡，解除OTSC裝置，再次進鏡仔細觀察出血部位及OTSC放置情況，確定止血效果。若仍有活動性出血可在此基礎(chǔ)上加用金屬鈦夾或冰鹽水、組織膠以輔助止血。住院期間內(nèi)鏡操作醫(yī)生對患者每天進行隨訪，詢問患者有無再次活動性出血及上腹部不適癥狀。出院后3個月復(fù)查胃鏡觀察OTSC金屬夾位置及其周圍組織情況，出血患者在術(shù)前、術(shù)后均需常規(guī)足量使用質(zhì)子泵抑制劑。

1.3 OTSC在難治性ANVUGIB中的評估

OTSC金屬夾止血裝置內(nèi)鏡下止血技術(shù)成功的標準為：OTSC系統(tǒng)位置合適，兩翼成功展開；臨床成功標準為：即時止血成功，治療后24 h內(nèi)患者無再出血征象，血液動力學穩(wěn)定[7]。

2 結(jié)果

OTSC治療難治性ANVUGIB 16例，均成功止血，成功率100.0%，自體外安裝裝置到成功施放的操作時間平均為5.0～6.0 min。術(shù)后平均住院時間為7 d，其中3例患者術(shù)后3個月隨訪后復(fù)查胃鏡證實OTSC仍在原位，無移位及脫落（圖3），2例患者隨訪復(fù)查胃鏡提示OTSC已脫落，局部出現(xiàn)組織增生，病理結(jié)果證實增生組織為淺表黏膜組織慢性炎。

圖3 3個月后復(fù)查胃鏡Fig.3 Gastroscope image after 3 months

3 討論

筆者的研究證明了OTSC裝置在治療難治性ANVUGIB中的作用，止血成功率100.0%，平均操作時間約5.0～6.0 min。 OTSC止血裝置為ANVUGIB患者提供了一種新的搶救生命的措施，而從傳統(tǒng)意義上來說，這些患者可能是需要進行創(chuàng)傷更大的外科手術(shù)或者介入治療的[8-9]。外科手術(shù)風險高，耗費時間長，近期及遠期并發(fā)癥都較多。此外，對一些高齡的心肺功能較差的患者來說根本無法耐受外科手術(shù)，而栓塞術(shù)治療過程中出現(xiàn)非靶器官的栓塞亦不罕見，這些問題的存在都積極促進了OTSC技術(shù)的快速發(fā)展。

目前，內(nèi)鏡下止血夾止血術(shù)及氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）治療輔以止血藥物黏膜下注射術(shù)是非靜脈曲張出血治療的金標準[10]。然而，內(nèi)鏡下止血技術(shù)成功與否與病變部位的大小、解剖位置、有無大血管分布密切相關(guān)。傳統(tǒng)的止血夾大小受內(nèi)鏡管道直徑的限制，對于出血范圍較廣或者血管較粗的病變作用往往微乎其微，有時放置多個止血夾仍不能達到止血的目的。而OTSC止血裝置突破了傳統(tǒng)止血夾受內(nèi)鏡管道的束縛，作為一種可壓縮的止血裝置，他可以對出血部位進行包圍式的壓迫從而達到止血的目的[11]。WEDI等[12]報道OTSC成功用于41例消化道出血患者中，這些患者中有1/3在應(yīng)用OTSC之前已經(jīng)用過其他的內(nèi)鏡下止血方法，但最終都失敗了。而NAEGEL等[13]發(fā)現(xiàn)在消化道出血的內(nèi)鏡治療中OTSC較其他止血夾對出血部位可以產(chǎn)生更高的壓力，止血效率顯著升高。但在國內(nèi)卻鮮有對OTSC在消化道出血治療中的報道。

通過回顧性分析16例OTSC治療難治性ANVUGIB病例進行分析，體會如下：①操作時間短，自安裝OTSC系統(tǒng)到釋放止血時間平均為5.0～6.0 min；②該技術(shù)成功率較高，本研究16例技術(shù)成功率為100.0%，同時OTSC系統(tǒng)均為一次性釋放；③臨床成功率高，對于ANVUGIB，尤其是慢性潰瘍、底部血管裸露、瘢痕組織增生的部位止血效果明顯優(yōu)于其他止血措施，術(shù)后患者住院時間短，本研究患者術(shù)后平均住院時間為7 d；④該技術(shù)操作難度不大，安裝簡單，尤其對于有套扎經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師操作較簡單，具有較高的臨床推廣價值，同時技術(shù)風險小，無明顯副作用；⑤通過對部分患者隨訪發(fā)現(xiàn)，OTSC裝置可自行脫落，即使短時間內(nèi)未能脫落，也僅引起局部組織增生。

但同時本研究病例較少，尤其對于十二指腸球降交界處病變，是否引起術(shù)后狹窄，需進一步研究隨訪。另外在筆者的研究病例中還發(fā)現(xiàn)有1例患者3個月后復(fù)查胃鏡在OTSC的放置部位出現(xiàn)了組織增生情況，盡管增生組織表面光滑，邊界清楚，病理結(jié)果也證實為良性炎性增生，但不能完全排除將來在增生部位出現(xiàn)惡變的可能，且OTSC在國內(nèi)醫(yī)療注冊尚在進行，醫(yī)療安全仍需進一步提高。鑒于本研究的樣本數(shù)量較少，還有待進一步大樣本的觀察研究。

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（曾文軍 編輯）

Clinical evaluation of ef fi cacy of OTSC for closure of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

Ning Shi, Kun Li, Ying-bin Hu, Feng-zhen Ma, Hai-sheng Yu, Cheng-xia Liu
(Department of Digestive Diseases, the Aff i liated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou, Shandong 256603, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of the over-the-scope-clip (OTSC) for endoscopic closure of acute refractory non-variceal upper gastrointestinal bleeding.MethodsThis retrospective study selected 16 refractory patients, including 2 cases with Mallory-Weiss syndrome, 7 cases with gastric ulcer, 1 case with gastric carcinoma and 6 cases with duodenal ulcer, underwent OTSC treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding from January 2015 to June 2016 as study subjects.ResultsAll of the 16 patients with bleeding lesions were successfully controlled. The successful rate is 100.0%. The mean procedure of OTSC for endoscopic bleeding closure was between 5.0 and 6.0 min.ConclusionThe Over-the-Scope-Clip system is safe and effective for closure of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding in refractory patients, and deserves further clinical applications.

OTSC; non-variceal upper gastrointestinal bleeding; endoscopic hemostatic therapy

R573.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.019

1007-1989（2017）04-0098-04

2016-07-24

劉成霞，E-mail：phdlcx@163.com；Tel：13854309199