黎燦強，楊毅，何偉成，徐樂

[廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院（南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院）泌尿外科，廣東 廣州 511400]

完全性后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術治療腎結核的臨床體會

黎燦強，楊毅，何偉成，徐樂

[廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院（南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院）泌尿外科，廣東 廣州 511400]

目的探討完全性后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術治療腎結核的可行性和安全性。方法選取該院2013年1月-2016年1月收治的腎結核病患者15例。其中，男12例，女3例，年齡36～64歲，平均47歲。所有患者根據(jù)病史、癥狀及術前輔助檢查，包括經(jīng)尿找抗酸桿菌、靜脈尿路造影、CT等均確診為腎結核，且經(jīng)核素腎圖檢查明確為單側結核性無功能或功能嚴重受損腎臟，對側腎功能正常。術前常規(guī)給予三聯(lián)抗結核藥物治療至少4周，確認無活動性腎外結核，紅細胞沉降率恢復正常后行后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術，利用結扎夾或內(nèi)鏡用切割縫合器處理輸尿管末端，實行患者不翻身情況下完全切除患側腎及輸尿管全程。結果15例手術均獲成功，無中轉開放病例。手術時間75～138 min，平均109 min；術中出血量70～230 ml，平均157 ml；術后住院5～11 d，平均7 d。術中損傷腎靜脈、腰靜脈各1例，輸尿管末端破裂1例，損傷腹膜3例，未出現(xiàn)術后切口感染及出血等并發(fā)癥。術后繼續(xù)抗結核治療至少5個月，隨訪25個月，未發(fā)現(xiàn)結核復發(fā)病例，所有患者的尿路刺激癥狀消失，經(jīng)尿找抗酸桿菌陰性，紅細胞沉降率正常，復查B超未發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結核病灶殘留。結論通過上述方法施行完全性后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術，無需改變患者體位及增加開放切口，創(chuàng)傷小，恢復快，安全可行。

腎結核；腎輸尿管全長切除術；后腹腔鏡

由于腎結核病程發(fā)展緩慢、臨床癥狀非特異性，常常導致誤診。當患者被確診腎結核時，往往因為腎集合系統(tǒng)的廣泛鈣化、腎盂輸尿管連接部或輸尿管多發(fā)嚴重狹窄，導致無功能或功能嚴重受損的腎臟，此時只能接受開放性或后腹腔鏡下腎切除。仍施行無功能腎結核切除術時切除全程輸尿管的必要性目前存在爭議。理論上切除越多的結核性病變輸尿管可預防輸尿管殘端綜合征，使抗結核藥物更好地消滅殘存的結核桿菌，可改善腎結核患者的預后。國內(nèi)外已有少數(shù)文獻報道了腎輸尿管全程切除手術在腎結核患者中的應用[1-4]，但均采取后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口的方式來完成腎輸尿管全長程切除。我院于2013年1月-2016年1月為15例結核性無功能腎患者施行不翻身條件下完全性后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術，效果良好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例結核性無功能腎患者均以下尿路刺激癥狀、反復泌尿系感染等表現(xiàn)就診。其中，男12例，女3例，左側9例，右側6例，年齡36～64歲，平均47歲。所有患者均完善尿涂片找抗酸桿菌、紅細胞沉降率、泌尿系彩超、靜脈尿路造影、泌尿系增強CT及核素腎圖等檢查。根據(jù)CT和核素腎圖結果，若患側腎臟皮質(zhì)厚度＜5 mm，腎小球濾過率＜15 ml/（min·1.73 m2），且對側腎臟腎小球濾過率≥60 ml/（min·1.73 m2），確診為單側結核性無功能或功能嚴重受損腎臟。術前常規(guī)口服三聯(lián)抗結核藥物（異煙肼10 mg/kg，每天1次；利福平10 mg/kg，每天1次；乙胺丁醇20 mg/kg，每天1次），療程4周～3個月，直至紅細胞沉降率恢復正常，下尿路刺激癥狀改善，無活動性腎外結核病灶后施行手術。

1.2 手術方法

全麻后患者取健側臥位，腰橋墊高。4個穿刺套管的分布見圖1。患側腋中線髂嵴上方2 cm（圖1中c點）置入10 mm套管一個。置入套管前，利用手指鈍性分離腹膜后潛在腔隙，推開腹膜返折，置入自制氣囊，注入空氣500～600 ml，保持3～5 min后放出。術者食指輔助定位下，分別于12肋緣下腋后線處（圖1中b點）、腋前線處（圖1中a點）置入12 mm及10 mm套管各一個，建立腹膜后操作通道。

超聲刀打開腎周筋膜，沿腰大肌充分游離腎臟背側。此時術者的耐心操作和對后腹腔解剖標志仔細辨認是關鍵。通常以下腔靜脈（右側）和左側輸尿管（左側）為解剖標志由腎下極向內(nèi)上方游離尋找腎蒂血管，分別游離暴露腎動、靜脈，依次用Hem-o-lock夾結扎切斷。在腎周筋膜與脂肪囊之間層面銳性游離切除患側腎臟，盡管操作過程中常常發(fā)現(xiàn)腹側脂肪囊與腎周筋膜粘連緊密，分離耗時較長，但在腎周脂肪囊外銳性分離可最大程度上避免損傷腹膜。沿輸尿管向下游離至髂窩最低處，于髂血管分叉水平用Hemo-lock夾閉輸尿管作為標記。于臍和患側髂前上棘中外1/3點（圖1中d點）置入10 mm套管一個，然后改變患者體位為30°頭低腳高位，主刀站位由患者背側朝向頭端改為患者腹側朝向尾端。以a點套管為觀察孔，b點和d點套管為主操作通道，采用鈍性銳性相結合的方式進行遠端輸尿管的游離，而c點套管可置入腹腔鏡抓鉗，由助手提起輸尿管向頭端牽拉，協(xié)助顯露輸尿管末端。在游離女性患者盆段輸尿管時，注意避免損傷同側子宮動脈。游離盆段輸尿管直至將輸尿管與膀胱壁結構分離，顯露輸尿管末端膨大[5]。利用10 mm Hem-o-lock夾或30 mm Endo-GIA，抑或12 mm Lapro-Clip可吸收生物夾進行輸尿管末端的處理，延長切口連接b點和c點，取出患側腎輸尿管全長標本。見圖2。

圖1 4個穿刺套管的分布Fig.1 Distribution of 4 port sites

圖2 腹腔鏡下三種處理輸尿管末端的方式Fig.2 The different methods of mutilation of distal ureter

2 結果

所有15例手術均獲成功，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及中轉開放病例。手術時間75～138 min，平均109 min；術中出血量70～230 ml，平均157 m1；術后住院5～11 d，平均7 d。分別對4例、3例和8例患者采用Hem-o-lock夾、Endo-GIA及Lapro-Clip可吸收生物夾離斷輸尿管末端。術中損傷腎靜脈、腰靜脈各1例，主要由于局部結核性粘連緊密，腎蒂顯露不充分所致。上述2例患者出血量均不大，予Hemo-lock夾閉血管止血。1例術中出現(xiàn)輸尿管末端破裂，主要由于結核性病變輸尿管僵硬，助手牽拉遠端輸尿管時用力不當，導致輸尿管撕裂，術中予Hem-o-lock夾閉輸尿管破口防止膿液外滲。3例術中出現(xiàn)腹膜破裂，予修補縫合。未出現(xiàn)術后切口感染及大出血等并發(fā)癥。術后患腎大體標本切開均可見腎實質(zhì)內(nèi)多個干酪樣壞死灶，充滿白色壞死膿液及空洞形成，病理檢查均符合腎結核診斷。術后繼續(xù)抗結核治療至少5個月，平均隨訪25個月（7～42個月），未發(fā)現(xiàn)結核復發(fā)病例，所有患者的尿路刺激癥狀消失，經(jīng)尿找抗酸桿菌陰性，紅細胞沉降率正常，復查B超未發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結核病灶殘留。

3 討論

結核病仍然是威脅人類健康的一大殺手，腎結核是最常見的肺外結核之一，其發(fā)病率在肺結核高發(fā)區(qū)可高達73%[6]。由于缺乏特異性臨床癥狀，腎結核的早期診斷并非易事[7-8]。隨著病情進展，結核桿菌可侵犯破壞腎髓質(zhì)和乳頭，形成干酪樣病變，后者液化后排入腎盞形成空洞，腎盂、腎盞黏膜上的結核可在腎內(nèi)經(jīng)淋巴、血行或直接蔓延累及全腎。若腎盞纖維化狹窄，可形成局限性閉合性膿腫。腎盂、輸尿管結核性纖維化造成梗阻時，使腎臟病變加速發(fā)展，成為無功能的結核性膿腎，此時通常需要進行患側腎切除術[9]。由于腎結核病變可擴展至腎周，引起結核性腎周圍炎，破壞正常解剖結構，導致腎周脂肪囊和筋膜廣泛、嚴重的粘連。因此，腹腔鏡下結核性腎臟切除手術是泌尿外科醫(yī)師所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)之一。

本組病例均采用經(jīng)腹膜后入路施行結核性無功能性腎臟切除，原因在于該手術入路更加直接，對腹腔臟器幾乎無影響，不會留有腹腔粘連，且可避免術中結核桿菌和膿液可能在腹腔內(nèi)的播散[10]。為減少術中游離腎周圍結構時組織滲血，可先處理腎蒂血管。由于結核腎的解剖層次通常發(fā)生改變且局部粘連嚴重，直接于腎臟中部與腰大肌之間尋找辨認腎動靜脈存在困難，此時可憑借下腔靜脈（右側）和左側輸尿管（左側）為解剖標志由腎下極向內(nèi)上方游離尋找腎蒂血管，挑起腎脂肪囊后層，通過辨認牽扯最明顯處或動脈搏動處即為腎蒂所在。充分游離暴露腎動、靜脈，依次用Hem-o-lock夾結扎切斷。一般而言越靠近患側腎臟，炎性粘連和纖維化越嚴重。DUARTE等[11]報道對腎臟周圍存在炎癥的患者進行腹腔鏡腎切除術，腎周筋膜外游離的成功率達到72%。本組病例均選擇在腎脂肪囊外進行游離患腎，原因在于：①該層面炎性粘連和纖維化程度一般較輕，出血少；②不易損傷腹膜；③泌尿外科醫(yī)師行腹腔鏡結核性病腎切除前，通常具有一般情況下的腎切除手術經(jīng)驗，對上述層面解剖較熟悉。

結核性無功能性腎切除術是否需要切除輸尿管全程目前存在爭議[3-4，12]。腎結核病變直接向下蔓延或者病灶中結核桿菌經(jīng)尿液播散可累及輸尿管黏膜、黏膜下層甚至肌層引起結核結節(jié)、干酪樣壞死及潰瘍。繼之發(fā)生纖維組織增生，導致輸尿管腔閉鎖，病變廣泛者可波及全程輸尿管，使患側輸尿管成為僵直索條狀結構。理論上切除的病變輸尿管越多，殘存的結核性組織越少，同時降低輸尿管綜合征的發(fā)生率。本組病例均行患側輸尿管全程切除。對于輸尿管末端的處理，往往需改變患者的體位，采用下腹部開放切口游離輸尿管末端來完成。然而上述方法需術中轉變患者體位，且增加切口完成輸尿管末端切除，耗時費力、增加手術創(chuàng)傷。本組患者手術過程中體位不需改變，術者通過改變自身站位及增加一個側腹部穿刺套管，從而完成患側輸尿管末端的游離切除，減少手術創(chuàng)傷，節(jié)省手術時間。本組前期7例患者采用Hemo-lock夾或Endo-GIA離斷輸尿管末端，考慮Endo-GIA裝置費用較昂貴，且結扎夾或鈦釘均不可吸收，遠期存在移位至膀胱導致膀胱結石和泌尿系感染的可能[13-14]。因此，后期8例患者均采用可吸收結扎夾處理輸尿管末端，效果滿意。上述15例患者隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)結扎夾或鈦釘移位情況，亦無泌尿系結核病灶殘留或復發(fā)。

綜上所述，對于結核性無功能性腎的患者，采用上述方法施行完全性后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術，無需改變患者體位及增加開放切口，創(chuàng)傷小、恢復快，安全可行。

[1] CHIBBER P J, SHAH H N, JAIN P. Laparoscopic nephroureterectomy for tuberculous nonfunctioning kidneys compared with laparoscopic nephroureterectomy for other diseases[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2005, 15(3): 308-311.

[2] TIAN X Q, WANG M S, NIU Y N, et al. Retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy for tuberculous nonfunctioning kidneys: a single-center experience[J]. International Brazilian Journal of Urology, 2015, 41(2): 296-303.

[3] 畢海, 侯小飛, 馬潞林, 等. 后腹腔鏡手術切除結核性無功能腎與開放手術的臨床比較[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2010, 25(12): 902-905.

[3] BI H, HOU X F, MA L L, et al. Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys[J]. Journal of clinical Urology, 2010, 25(12): 902-905. Chinese

[4] 陳俊星, 陳凌武, 李曉飛, 等. 后腹腔鏡下腎輸尿管全切術治療腎結核的臨床分析[J]. 中華泌尿外科雜志, 2011, 32(6): 380-382.

[4] CHEN J X, CHEN L W, LI X F, et al. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for kidney tuberculosis[J]. Chinese Journal of Urology, 2011,32(6): 380-382. Chinese

[5] 劉沛, 李學松, 周利群. 經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術及改良膀胱袖狀切除術: IUPU技術[J]. 泌尿外科雜志: 電子版, 2015, 7(3): 10-12.

[5] LIU P, LI X S, ZHOU L Q, et al. Complete transperitoneal laparoscopic nephroureterectomy and bladder cuff excision: IUPU technique[J]. Journal of Urology For Clinician: Electronic Version, 2015, 7(3): 10-12. Chinese

[6] ZARRABI A D, HEYNS C F. Clinical features of con fi rmed versus suspected urogenital tuberculosis in region with extremely high prevalence of pulmonary tuberculosis[J]. Urology, 2009, 74(1): 41-45.

[7] KULCHAVENYA E, KHOLTOBIN D. Diseases masking and delaying the diagnosis of urogenital tuberculosis[J]. Therapeutic Advances in Urology, 2015, 7(6): 331-338.

[8] 況夏雨, 陳昌慶, 袁清, 等. 32例結核性膀胱攣縮患者臨床特點分析[J]. 解放軍醫(yī)學院學報, 2016, 37(9): 944-947.

[8] KUANG X Y, CHEN C Q, YUAN Q, et al. Clinical features of tuberculous bladder contracture: An analysis of 32 cases[J]. Academic Journal of Chinese Pla Medical School, 2016, 37(9): 944-947. Chinese

[9] 閩立貴, 文彬, 王英剛, 等. 腎結核326例臨床分析[J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志, 2011, 31(1): 5-7.

[9] MIN L G, WEN B, WANG Y G, et al. Clinical analysis of renal tuberculosis on 326 cases[J]. International Journal of Urology and nephrology, 2011, 31(1): 5-7. Chinese

[10] 王強, 蔡明, 石炳毅, 等. 158例后腹腔鏡下結核腎切除術臨床分析[J]. 解放軍醫(yī)學院學報, 2015, 36(8): 794-796.

[10] WANG Q, CAI M, SHI B Y, et al. Clinical analysis of retroperitoneal laparoscopic nephron for tuberculous kidneys: A report of 158 cases[J]. Academic Journal of Chinese Pla Medical School, 2015, 36(8): 794-796. Chinese

[11] DUARTE R J, MITRE A I, CHAMB? J L, et al. Laparoscopic nephrectomy outside gerota fascia for management of inflammatory kidney[J]. Journal of Endourology, 2008, 22(4): 681-686.

[12] 梁國標, 沈寅初, 羅旭, 等. 腎結核診治分析(附52例報告)[J].中華泌尿外科雜志, 2004, 25(1): 15-17.

[12] LIANG G B, SHEN Y C, LUO X, et al. Diagnosis and treatment of renal tuberculosis (report of 52 cases)[J]. Chinese Journal of Urology, 2004, 25(1): 15-17. Chinese

[13] PHé V, CUSSENOT O, BITKER M O, et al. Does the surgical technique for management of the distal ureter influence the outcome after nephroureterectomy[J]. BJU Int, 2011, 108(1): 130-138.

[14] HATTORI R, YOSHINO Y, GOTOH M, et al. Laparoscopic nephroureterectomy for transitional cell carcinoma of renal pelvis and ureter: Nagoya experience[J]. Urology, 2006, 67(4): 701-705.

（曾文軍 編輯）

Total retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy for tuberculous nonfunctional kidney

Can-qiang Li, Yi Yang, Wei-cheng He, Le Xu
(Department of Urology, He-Xian Memorial Hospital aff i liated to Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong 511400, China)

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of total retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy for a tuberculous non-functional kidney.MethodsA total of 15 individuals diagnosed with unilateral non-functional kidney secondary to tuberculosis were encountered from January 2013 to January 2016. There were 12 male and 3 female patients with an average age of 47 (range 36～64 years old) in the cohort. All patients had normal renal function on the contralateral side and underwent the standard three-drug antituberculosis treatment for at least four weeks before surgery. Total retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy was performed in all patients, and the enlarged section of the distal ureter was managed using different auto-suture techniques.ResultsAll the operations were successfully performed without conversion. The median operative time was 109 min (range, 75～138 min), the median blood loss was 157 ml (range, 70～230 ml), and the median hospitalization time was 7 days (range, 5～11 days). Renal vein injury, lumbar vein injury and rupture of distal ureter occurred in 1 patient, respectively. Peritoneum injury was observed in 3 patients. No serious perioperative complications occurred. Anti-tuberculosis chemotherapy was prescribed to all patients, with the entire course of treatment lasting fi ve months. No recurrenceof tuberculosis of the bladder or the contralateral kidney was observed during the median follow-up period of 25 months.ConclusionTotal retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy is a safe and feasible approach for the treatment of tuberculous non-functional kidneys, and it is minimal and rapid recuperation.

tuberculous kidney; nephroureterectomy; retroperitoneoscopic

R527.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.021

1007-1989（2017）04-0106-04

2016-09-18

徐樂，E-mail：dr_xule@sina.com；Tel：15013265629