曹艷云 房華 蔡海斌 徐順明

(1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，上海 201299；2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201299)

·論著·

某院念珠菌尿的臨床感染特征及其耐藥趨勢分析

曹艷云1房華2蔡海斌1徐順明1

(1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，上海 201299；2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201299)

目的 調(diào)查和分析本院念珠菌尿的臨床感染特征及耐藥趨勢，為臨床合理選用抗真菌藥物提供依據(jù)。方法 以2013～2016年住院患者尿沉渣中念珠菌培養(yǎng)陽性者為研究對象，檢出的菌株采用科瑪嘉顯色培養(yǎng)基進(jìn)行鑒定，并通過ATB Fungu 3酵母樣真菌藥敏試劑盒進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。結(jié)果 共分離出念珠菌株202例，其中白念珠菌最多 (79.1%)，其次為熱帶念珠菌 (10.7%)，近平滑念珠菌 (5.1%)及克柔念珠菌 (5.1%)。臨床檢出量以急診內(nèi)科最多 (83例)，其次為泌尿外科和內(nèi)分泌科 (均為21例)。藥敏結(jié)果示：念珠菌對兩性霉素B和5-氟胞嘧啶較敏感，念珠菌對氟康唑的耐藥率逐年增加，對伏立康唑和伊曲康唑耐藥率處于波動(dòng)狀態(tài)，但2016年的耐藥率明顯升高。結(jié)論 念珠菌尿分離菌仍以白念珠菌為主。念珠菌對兩性霉素B和5-氟胞嘧啶耐藥性低，對唑類均有不同程度的耐藥，且耐藥率有升高的趨勢。

念珠菌；念珠菌尿；耐藥性

念珠菌尿 (candiduria)是指尿中培養(yǎng)出念珠菌。臨床上導(dǎo)致念珠菌尿存在有3種可能：污染、定植或感染[1]。目前尚無可靠方法能夠明確區(qū)分感染與定植,且念珠菌尿是否需要治療很難判定，盡管氟康唑能夠短期治療念珠菌尿,但很容易復(fù)發(fā)。因此,筆者回顧分析2013～2016年住院患者念珠菌尿的臨床特征及其耐藥趨勢，為今后防治醫(yī)院內(nèi)念珠菌性尿路感染提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

所有念珠菌均來自浦東新區(qū)人民醫(yī)院2013年1月1日～2016年12月31日住院患者的臨床尿標(biāo)本，共計(jì)202例。其中男性103人，女性99人。年齡≥70歲者為159人，占78.7%；<70歲者為43人，占21.3%。同一患者的臨床標(biāo)本分離出的同種菌株，如藥敏試驗(yàn)結(jié)果相同則視為同一菌株，不重復(fù)統(tǒng)計(jì)。

1.2 培養(yǎng)方法

收到尿標(biāo)本后，將其離心，立即用接種環(huán)取其沉淀部分接種于念珠菌科瑪嘉顯色平板,放 (35±1)℃溫箱內(nèi)孵育18～24 h后取出作菌落計(jì)數(shù),真菌濃度>103/mL為念珠菌尿。

1.3 鑒定與藥敏

從標(biāo)本中培養(yǎng)分離酵母樣真菌，用科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基、VITEK-2自動(dòng)化細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng) (法國生物-梅里埃)和API酵母菌鑒定卡 (VITEK 2 YST Test Kit)進(jìn)行菌種鑒定。培養(yǎng)基和試劑購自上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司和法國梅里埃公司。

藥敏采用法國生物梅里埃公司的ATB Fungus 3酵母樣真菌藥敏試驗(yàn)盒 (微量稀釋法)，包括5種常用抗真菌藥5-氟胞嘧啶 (5-FC)、兩性霉素B (AmB)、氟康唑 (FCA)、伊曲康唑 (ICA)和伏立康唑 (VRC)，嚴(yán)格按產(chǎn)品說明操作，通過肉眼判讀或使用ATB儀器自動(dòng)判讀藥敏結(jié)果。質(zhì)控菌株為白念珠菌標(biāo)準(zhǔn)株ATCC14053。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)均導(dǎo)入Microsoft Excel中進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié) 果

2.1 菌株臨床分布

202份臨床尿標(biāo)本中，檢出最多的為急診內(nèi)科83例 (41.1%)，其中ICU病區(qū)為54例，占急診內(nèi)科的65%。其余依次為泌尿外科21例 (10.3%)、內(nèi)分泌科21例 (10.3%)和心內(nèi)科13例 (6.4%)等。詳細(xì)分布見圖1。

2.2 菌株分類

202例念珠菌尿培養(yǎng)結(jié)果顯示：白念珠菌155株 (79.1%)，其次為熱帶念珠菌21株 (10.7%)，近平滑念珠菌及克柔念珠菌各10株 (5.1%)，其他念珠菌如季也蒙念珠菌、光滑念珠菌等共6株，因數(shù)目較少未納入表格統(tǒng)計(jì)。白念珠菌構(gòu)成比均列首位，熱帶念珠菌在非白念珠菌中為優(yōu)勢菌。詳細(xì)分布見表1。

2.3 藥敏結(jié)果 (見表2～3)

白念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌對兩性霉素B (AmB)和5-氟胞嘧啶 (5-FC)較敏感，敏感率≥98%。詳見表2。從耐藥變遷分析，有2例念珠菌對兩性霉素B耐藥外，其余均敏感。念珠菌對氟康唑 (FCA)的耐藥率有逐年增加的趨勢，對伏立康唑 (VRC)和伊曲康唑 (ICA)耐藥率處于波動(dòng)狀態(tài)，但2016年的耐藥率明顯升高，分別高達(dá)22.8%和21.1%。詳見表3。

圖1 念珠菌尿標(biāo)本臨床來源

時(shí)間白念珠菌熱 帶念珠菌近平滑念珠菌克 柔念珠菌合計(jì)2013年3252443(21.9%)2014年4733053(27.0%)2015年3442343(21.9%)2016年4293357(29.1%)合計(jì)155(79.1%)21(10.7%)10(5.1%)10(5.1%)196(100%)

3 討 論

念珠菌尿指的是尿中存在一定數(shù)量的念珠菌,不同實(shí)驗(yàn)室采用104CFU/mL或103CFU/mL作為評判而標(biāo)準(zhǔn)有所不同。念珠菌尿是非特異性的，它可發(fā)生在尿標(biāo)本被念珠菌污染時(shí)、念珠菌黏附尿道插管,以及泌尿道念珠菌感染引起的有癥狀膀胱炎和腎盂腎炎等情況。故單純念珠菌尿不能作為患者尿路念珠菌病的診斷依據(jù)[2]。

念珠菌尿在住院患者中并不少見。國內(nèi)流行病學(xué)研究結(jié)果表明，念珠菌是尿培養(yǎng)中排在第3位的常見病原菌，其在尿培養(yǎng)陽性標(biāo)本中所占的比例超過10%，且有逐漸增加的趨勢[3-4]。本次調(diào)查的202例患者中，男女比例約1∶1，但70歲以上者比例較高，提示高齡者真菌感染風(fēng)險(xiǎn)更高，與國外學(xué)者報(bào)道一致[5]。

表2 念珠菌的藥敏結(jié)果 (%)

表3 2013～2016年念珠菌的耐藥趨勢

念珠菌尿在急診內(nèi)科尤其ICU病區(qū)檢出率最高，約占41.1%。主要是由于ICU病區(qū)多為老年重癥患者，臥床或住院時(shí)間長，使用了大量抗生素，糖皮質(zhì)激素等藥物及留置導(dǎo)尿管等侵入性操作，致使機(jī)體抵抗力下降，容易被念珠菌乘虛而入。國外報(bào)道在ICU患者尿液樣本中，念珠菌的檢出率為12.7%～70.6%不等[6-8]，發(fā)生念珠菌病的風(fēng)險(xiǎn)在ICU入住13 d和導(dǎo)尿后11 d的患者中較高[7]，導(dǎo)尿管的持續(xù)時(shí)間與念珠菌的定植密切相關(guān)。故建議ICU患者盡早拔除導(dǎo)尿管。除此之外，糖尿病及尿路異常亦是念珠菌尿的危險(xiǎn)因素[9]，故內(nèi)分泌科及泌尿外科念珠菌尿檢出率較高，均占10.3%。

從本次調(diào)查數(shù)據(jù)看出，白念珠菌仍是引起尿路感染的主要真菌，占79.1%，與國內(nèi)文獻(xiàn)[2,10]報(bào)道一致，其次為熱帶念珠菌10.7%。而Jain等[7]的研究數(shù)據(jù)表明在院內(nèi)尿液真菌感染中，非白念珠菌為優(yōu)勢菌 (約占71.4%)，其中熱帶念珠菌占52.9%。這可能由于地域、患者特征、醫(yī)院環(huán)境及其念珠菌評判標(biāo)準(zhǔn)的不同造成研究結(jié)果的差異。近3年非白念珠菌比例逐年上升，其原因是由于唑類藥物的廣泛應(yīng)用使白念感染率下降，使非白念珠菌感染率相應(yīng)增加[11]；也可能與尿液的成分和pH值更適合非白念株菌生長有關(guān)[12]，熱帶念珠菌及近平滑念珠菌易形成尿?qū)Ч苌锬13]，使得菌株對抗真菌藥物的耐藥性增加[14]。

本次藥敏結(jié)果表明大多念珠菌對AmB、5-FC敏感，但由于AmB的不可逆腎毒性及5-FC單獨(dú)使用易耐藥，兩者臨床上較少使用。文獻(xiàn)提示，氟康唑?qū)τ谀钪榫虻亩唐谥委熓怯行У?，但對超過14 d的長期念珠菌尿，氟康唑的治療效果并不滿意[15]。念珠菌對唑類藥物均有不同程度的耐藥，2016年耐藥率明顯升高。這可能因?yàn)檫蝾愃幬锞哂锌拐婢鷱V譜、口服吸收好等優(yōu)點(diǎn)，因而臨床對唑類藥物不規(guī)范廣泛應(yīng)用較多有關(guān)。盡管體外藥敏試驗(yàn)顯示部分克柔念珠菌對氟康唑敏感,但目前公認(rèn)臨床使用氟康唑治療克柔念珠菌感染無效,因此臨床醫(yī)生應(yīng)避免在確診為克柔念珠菌感染的患者中使用該藥。

念珠菌尿本身并不是治療的指征。對于無癥狀者,僅去除誘因即可，如去掉或更換留置導(dǎo)尿管等；而有癥狀者如膀胱炎等,應(yīng)給予抗真菌藥物治療[16]。有時(shí)，尿液中出現(xiàn)念珠菌屬可能標(biāo)志著機(jī)體存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，此時(shí)念珠菌尿可能是危及生命的播散性念珠菌病的一部分[17]。對于重度念珠菌尿的危重患者，同時(shí)有發(fā)生侵襲性感染的易感因素時(shí)，可考慮臨床干預(yù)。

所以念珠菌的分離鑒定與耐藥性監(jiān)測至關(guān)重要，微生物實(shí)驗(yàn)室及臨床醫(yī)生需加強(qiáng)這方面的工作，獲取更多的真實(shí)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床合理使用抗真菌藥物，控制和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

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[本文編輯] 衛(wèi)鳳蓮

Clinical infection characteristics and analysis of drug resistance trend of candiduria in hospital

CAO Yan-yun1,FANG Hua2,CAI Hai-bin1,XU Shun-ming1

(1.DepartmentofDermatology,PudongNewAreaPeople'sHospital，Shanghai201299；2.DepartmentofLaboratoryMedicine，PudongNewAreaPeople'sHospital，Shanghai201299)

Objective To investigate and analyze the clinical infection characteristics and drug resistance trend of candiduria，to provide evidence for selection of antifungal drugs.Methods Patients who culturedCandidapositive in urinary sediment were collected from 2013 to 2016.The strains were identified by CHRO Magar chromogenic medium and the drug susceptibility test was performed with ATB Fungu 3 reagent.Results A total of 202 strains ofCandidawere isolated,includingC.albicans(79.1%),C.tropicalis(10.7%),C.parapsilosisandC.krusei(respectively 5.1%).TheCandidawere mainly found in emergency department (83 cases),followed by urology (21 cases) and endocrinology (21 cases).Drug sensitivity results showed that Amphotericin B and 5-fluorocytosine had a strong antibacterial activity againstCandida.The resistance rate ofCandidato fluconazole increased year by year.Candida's resistant to voriconazole and itraconazole was in a fluctuating state,and the resistance rate ofCandidawas significantly higher in 2016.ConclusionC.albicanswas still the most predominant pathogen of candiduria.The drug resistance rates of amphotericin B and 5-fluorocytosine were the lowest，while there was a genus difference in drug resistance of the azoles,and the trends of drug resistance were becoming more serious.

Candida；candiduria；drug resistance

102-105]

曹艷云，女 (漢族)，碩士，主治醫(yī)師.E-mail:cyy1980142003@sohu.com

徐順明,E-mail:13641930667@163.com

R 519.3

A

1673-3827(2017)12-0102-04

2017-01-22