葛艷紅，儲 靜，張 興，馬玉霞，張力輝，高 巖

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個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠糖尿病病人營養(yǎng)行為及血糖的影響

葛艷紅，儲 靜，張 興，馬玉霞，張力輝，高 巖

[目的]探討個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療(IMNT)對妊娠糖尿病(GDM)病人妊娠期和哺乳期營養(yǎng)行為及血糖指標的影響。[方法]選取2014年6月—2016年2月在我院確診為GDM病人111例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，研究組給予IMNT干預；對照組按傳統(tǒng)口頭教育模式干預，比較兩組病人干預前后依從性得分、血糖水平、疾病營養(yǎng)知識評分及日常膳食達標情況。[結(jié)果]干預后研究組依從性得分、血糖控制水平、膳食達標情況、營養(yǎng)行為及疾病知識得分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]IMNT干預能夠提高GDM病人依從性，維持良好的營養(yǎng)行為，促進血糖指標達標，預防妊娠并發(fā)癥及不良結(jié)局的發(fā)生。

妊娠糖尿?。粋€體化醫(yī)學營養(yǎng)治療；營養(yǎng)行為；疾病知識；妊娠結(jié)局；依從性；血糖

妊娠糖尿病(GDM)是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或首次發(fā)生的糖代謝異常[1]，可對母嬰的健康產(chǎn)生近期和遠期的影響，如孕早期出現(xiàn)GDM，引起先天畸的形發(fā)生率為6%～10%[2]。孕中晚期出現(xiàn)高血糖會增加妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、巨大兒、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過多、感染等諸多不良結(jié)局的風險。國外研究還指出：GDM病人在產(chǎn)后未來10年有30%～40%會發(fā)展成為以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus T2DM)或心血管疾病為主的代謝綜合征[3-4]，因此國內(nèi)外均高度重視GDM的研究[5]。GDM病人的營養(yǎng)行為對控制其血糖指標、預防和降低妊娠并發(fā)癥、改善妊娠結(jié)局、促進健康轉(zhuǎn)歸起到至關(guān)重要的作用，因為合理營養(yǎng)是健康的基礎(chǔ)，平衡膳食是根本途徑，特別要針對GDM的危險因素進行預防，為自身和胎兒營造一個健康的環(huán)境。我院就GDM病人妊娠期和哺乳期進行個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療(individualized medical nutrition therapy,IMNT)營養(yǎng)干預，有效提高了病人的依從性、營養(yǎng)行為?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年6月—2016年2月在我院就診的孕婦，于孕24周～28周行75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，確診為GDM的病人111例為研究對象。納入標準：①孕前無糖尿病史；②無其他代謝性疾?。虎蹎翁ト焉?；④未參加過系統(tǒng)的營養(yǎng)教育；⑤精神無異常，自愿加入。排除標準：①孕前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)或確診血糖異常的病人；②甲狀腺功能亢進癥者、甲狀腺功能減退癥者、多囊卵巢綜合征者、高血壓等其他可能影響代謝指標疾病者；③中途不愿參與本研究者。本研究符合醫(yī)學倫理原則，研究前經(jīng)院級倫理委員會審核通過，制定相應如低血糖等狀況的應急預案，保證病人安全為前提。參與此次研究采取自愿原則，簽署知情同意書后使用統(tǒng)一的指導語，說明目的，不涉及病人的隱私和敏感問題，所有活動均在內(nèi)分泌教育門診固定場所進行，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為研究組(56例)和對照組(55例)，兩組一般社會學資料、病程特點、體重指數(shù)、懷孕周數(shù)等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究最終因胰島素治療、終止妊娠者等情況，研究組剔除5例，對照組剔除8例，共98例完成本研究。研究對象的一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 ①對照組給予傳統(tǒng)口頭教育模式干預。參考妊娠合并糖尿病診治指南(2014)，《中國孕期、哺乳期婦女和0到6歲兒童膳食指南》(2008)等為藍本，制定教育內(nèi)容：包括GDM的疾病知識及治療原則、GDM孕期及哺乳期的營養(yǎng)要求、食品交換份應用方法及原則、不同食物血糖生成指數(shù)、胰島素治療的相關(guān)知識、GDM運動知識及血糖監(jiān)測管理等內(nèi)容分為10次課程。②研究組給予IMNT干預，參照GDM個體化營養(yǎng)治療的臨床實踐及循證依據(jù)[6]制定IMNT干預方法。具體實施步驟：營養(yǎng)評估→健康教育→制定IMNT方案并實施→IMNT療效監(jiān)測和評估→IMNT方案動態(tài)調(diào)整5個階段循環(huán)式進行干預。干預方式采用集中授課、微信追蹤、咨詢和現(xiàn)場指導相結(jié)合的形式。

1.2.1.1 組成GDM教育專業(yè)團隊并組建微信群 團隊包括內(nèi)分泌科主任醫(yī)師1人、糖尿病專業(yè)教育者5人、營養(yǎng)師1人、產(chǎn)科護士長1人，組建群名為“糖媽媽健康園”。具體實施：在內(nèi)分泌科教育門診和產(chǎn)科門診將打印好的二維碼和功能簡介張貼門口處，由產(chǎn)科門診和教育門診護士向GDM病人介紹具體內(nèi)容，GDM病人自愿并簽署知情同意書后，分組建檔案。

1.2.1.2 IMNT干預方法 ①營養(yǎng)評估：用自編調(diào)查問卷收集GDM病人的基本資料，內(nèi)容包括：GDM病人的一般狀況(如年齡、身高、體重指數(shù)、孕周數(shù)、既往孕產(chǎn)史、家族史、學歷等)，GDM病人飲食、運動及監(jiān)測血糖等方面依從性情況，連續(xù)3 d的24 h膳食回顧記錄表(包括GDM病人3 d內(nèi)每日攝入的所有食物的種類、名稱、重量、就餐時間及地點)；核查GDM病人每日飲食總熱量達標情況，根據(jù)調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)病人營養(yǎng)問題，為進行IMNT指導及動態(tài)調(diào)整提供依據(jù)。②健康宣教：定于每周三下午16:00～17:00以PPT形式結(jié)合食物模具、現(xiàn)場演示進行教育，每次2個話題，1.5個月為1個循環(huán)。③制定IMNT方案并實施：參考妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[1]計算出GDM病人妊娠期和產(chǎn)后每日攝入總熱量，即根據(jù)GDM病人營養(yǎng)狀況評價綜合確定能量系數(shù),參考標準體重(kg)=身高-105(cm)，用標準體重乘以能量系數(shù)得出孕婦日需總能量，妊娠中晚期在此基礎(chǔ)上增加200 kcal/d(837.17 kJ/d)[1]；參照《中國居民膳食指南(2007)》哺乳期婦女每日要補充500 kcal/d(2 092.93 kJ/d)的熱量。運用食物交換份法進行營養(yǎng)素能量分配，保證熱量，同時注意食物的質(zhì)量和其富有的營養(yǎng)價值。④制定適宜的個體化運動指導方案：運動方式選擇散步、孕婦操等有氧運動為主，注意運動時間、程度、注意事項、預防低血糖等方面教育，保證安全。⑤IMNT療效監(jiān)測和評估：訪視時發(fā)放“IMNT干預飲食及血糖監(jiān)測記錄表”,指導病人記錄訪視前3 d的3餐飲食，包括具體食物的種類和數(shù)量、烹飪方式以及餐后運動情況；指導病人掌握監(jiān)測血糖、測量體重的方法，要求GDM病人每周一自行測量體重，監(jiān)測空腹及3餐后2 h血糖共4次，并記錄結(jié)果；根據(jù)情況再次評估其營養(yǎng)問題。⑥IMNT方案調(diào)整：教育者通過血糖表的反饋、膳食種類的記錄，發(fā)現(xiàn)GDM病人存在的飲食問題并給予相應的措施，動態(tài)調(diào)整IMNT方案。訪視期間除了現(xiàn)場“一對一”指導，還通過電話或微信進行教育，自入組至產(chǎn)后3個月進行全程IMNT干預。

1.2.1.3 微信群功能 微信群每天安排1名教育護士值班，每日下午16:00～18:00為集中答疑時間。每日推出1條有關(guān)GDM的疾病營養(yǎng)知識或相關(guān)聯(lián)接。平日維護由教育護士負責，若涉及產(chǎn)科問題和營養(yǎng)專業(yè)知識由產(chǎn)科護士長、營養(yǎng)師負責。項目教育、訪視的信息等內(nèi)容集中在群中通知。

1.2.2 資料收集方法和質(zhì)量控制 每次孕檢體重指數(shù)、血壓變化及有無妊娠并發(fā)癥信息資料從隨訪手冊、孕婦保健手冊和微信群上追蹤；孕婦產(chǎn)時和新生兒情況均從住院病歷中獲??；該三級甲等綜合醫(yī)院生化室完成孕婦的生化指標測定檢驗和質(zhì)量控制；內(nèi)分泌科完成病人的血糖測定和體重測量，血糖儀采用統(tǒng)一品牌德國羅氏活躍型號；教育專人負責、完成相關(guān)問卷調(diào)查；收集的數(shù)據(jù)由專人收集整理錄入，雙人核對，確保數(shù)據(jù)錄入正確，最終完成數(shù)據(jù)分析。

1.2.3 觀察指標 觀察干預前后兩組孕婦依從性得分、血糖控制水平[空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)]、每日實際攝入總熱量的達標情況、營養(yǎng)及疾病知識得分。

1.2.3.1 依從性得分 調(diào)查表包括飲食、運動、監(jiān)測血糖3方面內(nèi)容共計6個條目。具體為：①是否遵從制定好的膳食計劃；②是否經(jīng)常按時按量進餐；③是否經(jīng)常稱量食物的重量；④是否應用食品交換份規(guī)劃食物；⑤是否遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖；⑥是否遵醫(yī)囑定期運動。研究對象每月填寫依從性評價表，共7次，每個條目3級計分：從未計0分，有時計1分，總是計2分，共計12分，得分越高說明依從性越高。

1.2.3.2 疾病及相關(guān)營養(yǎng)知識評分 問卷包括50個疾病知識點，每個知識點1分，共計50分。得分越高說明GDM病人相關(guān)知識知曉率越高。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組依從性評分比較(見表2)

2.2 干預后兩組血糖指標及體重比較(見表3、表4)

組別例數(shù) 干預3個月 FBG(mmol/L)PBG(mmol/L)HbA1c(%) 干預6個月 FBG(mmol/L)PBG(mmol/L)HbA1c(%)研究組514．43±0．645．47±0．485．05±0．574．37±0．665．51±0．555．19±0．50對照組475．97±2．356．56±1．035．60±1．295．58±1．716．93±1．445．88±1．08t值-4．353-6．801-2．767-4．559-6．546-4．111P0．0000．0000．0070．0000．0000．000

組別例數(shù)孕前孕婦體重kg孕期孕婦體重增長kg新生兒出生體重g產(chǎn)后3個月產(chǎn)婦體重kg研究組5165．90±10．2111．92±4．703379．26±420．2565．41±7．83對照組4766．97±11．4014．68±4．113628．37±460．1276．77±7．71t值-0．490-3．083-2．801-7．228P0．6250．0020．0060．000

2.3 干預后兩組膳食達標情況比較(見表5)

表5 干預后兩組膳食達標情況比較 例(%)

2.4 干預后兩組膳食量比較(見表6)

2.5 干預后兩組疾病知識掌握情況比較 本研究自建立微信群之日起共推出56條知識點或鏈接，共進行了3個循環(huán)，答疑解惑共計356條。見表7。

3 討論

本研究實施的IMNT是美國糖尿病協(xié)會(Ameirican Diabetes Association,ADA)有關(guān)GDM實踐建議中強調(diào)的主要治療方法，是GDM預防教育、自我管理和積極治療的一個重要組成部分，是確保母體和子代安全的一項非藥物干預的重要措施。IMNT干預流程按照營養(yǎng)評估→健康教育→制定IMNT方案并實施→IMNT療效監(jiān)測和評估→IMNT方案動態(tài)調(diào)整5階段循環(huán)式進行干預，每個階段發(fā)揮著重要的作用，其中營養(yǎng)評估可以針對性地發(fā)現(xiàn)病人的膳食狀況，了解病人的膳食習慣，便于進行個體化的教育。教育方式采用集中授課、微信追蹤、咨詢和現(xiàn)場指導相結(jié)合的多種形式，微信平臺統(tǒng)一管理，微信平臺為臨床教育提供了直觀、高效、便捷的醫(yī)患交流平臺，突破了臨床教育中的時空限制[7]，其儲存功能使病人隨時了解相關(guān)知識，且我院的微信平臺為每位病人建立檔案，詳細記錄病人的日常飲食、監(jiān)測血糖指標及運動執(zhí)行情況，利用互動專區(qū)可以實現(xiàn)醫(yī)患雙方的提問與回答模式，及時解決病人的疑問，便于醫(yī)務人員掌握病人信息。本研究延續(xù)傳統(tǒng)的集中授課、一對一輔導等教育形式，兩者互補，提高了教育效果，為更好地管理病人提供了支持；制定IMNT教育方案并發(fā)放給病人，便于病人自我管理和掌控，對鞏固教育效果起著重要的作用。IMNT干預是一項理想的、低成本的、高效益的健康干預措施[8]。

3.1 IMNT方案可以提高GDM病人依從性 依從性是指病人按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的情況，習慣稱病人“合作”，也稱順從性、順應性，GDM病人依從性程度是影響妊娠結(jié)局的一個重要因素，GDM病人的高依從性將有助于改善妊娠結(jié)局[9]。依從性好的GDM病人可以按照教育護士制定的能量標準選擇合理的膳食進行適當?shù)倪\動；能夠利用食物交換份法自行調(diào)配食物的種類，能夠準確定量，做到平衡膳食，最后達到控制血糖、血脂等代謝指標的目的。本研究通過IMNT干預后研究組依從性得分均明顯高于對照組，但干預后第4個月較前得分均有下降，分析原因是與產(chǎn)后病人血糖較產(chǎn)前明顯下降，身體逐漸恢復，執(zhí)行力變差，不能嚴格按照飲食食譜執(zhí)行，存在思想放松的狀況。因此，在每次咨詢時，尤其產(chǎn)后是重點時刻，加強病人對GDM危害的認識，逐漸養(yǎng)成合理的膳食習慣，鞏固IMNT干預的效果。

3.2 IMNT干預能夠及時調(diào)整不合理的膳食結(jié)構(gòu)，保證合理充足的營養(yǎng)質(zhì)量 隨著人們生活水平的提高，孕婦妊娠期更加重視營養(yǎng)的補充，卻忽略對營養(yǎng)素的調(diào)整和合理搭配食物，導致孕期能量過剩和均衡營養(yǎng)很難保證[10]。哺乳期GDM病人產(chǎn)后血糖較產(chǎn)前好轉(zhuǎn)，因此不注意膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，以至能量過剩引起體重超重，為將來發(fā)展成DM埋下隱患。研究組經(jīng)IMNT干預后3個月、6個月每日實際攝入總熱量達標率明顯高于對照組(P<0.05)；干預后研究組的粗雜糧、薯類、綠色蔬菜、禽肉類、魚蝦類、豆制品的攝入量高于對照組(P<0.05)；其他蔬菜類、水果類、畜肉類、食用油及堅果類的攝入量低于對照組(P<0.05)。因此，根據(jù)不同個體孕期特點，有針對性地制定個體化的醫(yī)學營養(yǎng)和飲食治療方案，可幫助病人合理控制體重增長和降低血糖水平，達到良好的妊娠結(jié)局[11]。

3.3 IMNT干預在控制GDM病人妊娠期和哺乳期的血糖指標起著重要的作用 血糖控制不理想會進一步增加剖宮產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、早產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此血糖的達標對母體及胎兒的健康情況起到至關(guān)重要的作用[12]；糖化血紅蛋白可以反映6周～8周血糖控制水平，是判定糖尿病長期血糖控制情況的宏觀指標[13]，因其檢測操作簡單方便、數(shù)據(jù)穩(wěn)定可靠而受到臨床的高度重視，ADA已將其作為監(jiān)測DM血糖控制達標與否的金標準[14]。因此，GDM病人的血糖指標控制正常對母嬰健康具有重要的意義。

4 小結(jié)

IMNT是GDM治療的基礎(chǔ)，是一種全新的治療理念，以滿足病人的身心需求而制定的一系列具有計劃性、持續(xù)性和整體性的營養(yǎng)干預模式，以最大限度地確保母體及胎兒的營養(yǎng)攝入及妊娠發(fā)育安全[15]。實現(xiàn)了以優(yōu)化食物選擇，動態(tài)調(diào)整和滿足妊娠期和哺乳期母兒的營養(yǎng)需求，發(fā)揮營養(yǎng)教育、血糖監(jiān)測的優(yōu)點，能夠提高GDM病人妊娠期和哺乳期的依從性，維持良好的營養(yǎng)行為，有效促進了血糖、體重管理達標[16]。不足之處是產(chǎn)后3個月的隨訪時間短，GDM病人需要長期關(guān)注和隨訪，才能有效鞏固其干預效果?！吨袊?型糖尿病防治指南(2013年版)》明確指出：高齡妊娠、糖尿病家族史、超重或肥胖是GDM的危險因素，隨著二胎政策的放開，越來越多的高齡孕婦面臨易患GDM的風險，因此提高GDM的疾病預防和確保GDM病人健康水平具有深遠意義，需要教育者的共同努力。

[1] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組,中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2014,17(8)：537-544.

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(本文編輯范秋霞)

Influence of individualized medical nutrition therapy on nutritional behavior and blood sugar of patients with gestational diabetes mellitus

Ge Yanhong,Chu Jing,Zhang Xing,etal
(The Second Hospital of Hebei Medical University,Hebei 050000 China)

Objectives:To probeinto the influence of individualized medical nutrition therapy on nutritional behavior and blood glucose level during pregnancy and lactation of patients with gestational diabetes mellitus.Methods:111 patients with GDM diagnosed in our hospital from June 2014 to February 2016 were selected and were randomly divided into study group and control group according to the random number table method.The patients in study group were given IMNT intervention and the patients in control group were intervened by traditional oral education model.Compliance score,blood glucose level,and disease nutritional knowledge score and daily dietary compliance were compared between two groups.Results:After intervention,the scores of compliance,blood glucose control level,daily dietary compliance,nutritional behavior and disease knowledge in study group were better than those in control group(P<0.05).Conclusions:IMNT intervention could improve the compliance of patients with GDM,maintain good nutritional behavior,promote blood glucose level stanolard,prevent prognancy complications and adverse pregnancy outcomes.

gestational diabetes mellitus;individualized medical nutrition therapy;nutritonal behavior;disease knowledg;pregnancy outcomes;compliance;blood glucose

河北省2015年度醫(yī)學科學研究重點課題，編號：20150689。

葛艷紅，副主任護師，碩士研究生，單位：050000，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院；儲靜、張興、張力輝、高巖單位：050000，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院；馬玉霞(通訊作者)單位：050017，河北醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.009

1009-6493(2017)14-1696-06

2016-09-15；

2017-02-12)

引用信息 葛艷紅，儲靜，張興，等.個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠糖尿病病人營養(yǎng)行為及血糖的影響[J].護理研究，2017，31(14)：1696-1701.