蒙福卿 劉星星 方兆山

(1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南寧市 530001；2 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東省廣州市 510282；3 廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

·綜 述·

膽道腔內(nèi)射頻消融術(shù)在膽道梗阻性疾病中的應(yīng)用研究▲

蒙福卿1劉星星2方兆山3*

(1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南寧市 530001；2 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東省廣州市 510282；3 廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

本文介紹了HabibTMEndoHPB射頻消融導(dǎo)管及其消融原理，射頻消融導(dǎo)管在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究進(jìn)展，以及近年國內(nèi)外采用HabibTMEndoHPB進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡/經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融治療膽道良/惡性疾病引起膽道梗阻的應(yīng)用進(jìn)展，說明膽道內(nèi)射頻消融術(shù)是治療膽道梗阻疾病及膽道支架植入后再發(fā)梗阻安全、可行的方法，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

膽道內(nèi)射頻消融術(shù)；膽道支架；惡性膽道梗阻；膽道良性狹窄梗阻

近年來，導(dǎo)管射頻消融(RFA)技術(shù)作為是一種新興的治療方法，廣泛用于肝臟等實(shí)體腫瘤，借助局部高溫可使腫瘤組織凝固壞死，對(duì)于控制腫瘤發(fā)展和延長患者生存期具有重要的意義。HabibTMEndoHPB導(dǎo)管可用于膽道腔內(nèi)RFA治療，包括胰腺癌、膽管癌、膽囊癌和肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移等所引起的惡性膽道梗阻(malignant biliary obstruction)，也可用于治療膽道狹窄等良性疾病。下面對(duì)射頻消融導(dǎo)管動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及膽道良惡性梗阻治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 HabibTMEndoHPB雙極射頻消融導(dǎo)管簡(jiǎn)介

HabibTMEndoHPB射頻消融導(dǎo)管是由英國倫敦帝國理工大學(xué)Nagy Habib教授發(fā)明，英國Emcision公司生產(chǎn)，是一種新型雙極射頻導(dǎo)管。其工作長度為90 cm或180 cm，是可通過0.035inch導(dǎo)絲的8F導(dǎo)管，導(dǎo)管末端具有兩個(gè)距離8 mm的環(huán)狀電極，遠(yuǎn)端電極距離引導(dǎo)邊緣5 mm(見圖1)，可產(chǎn)生長度約(25±3)mm的消融區(qū)，局部消融溫度達(dá)到60℃。

HabibTMEndoHPB導(dǎo)管將熱效應(yīng)從膽道內(nèi)向外傳播，將射頻消融(Radiofrequency Ablation， RFA)能量均勻而有效地分布在導(dǎo)管的兩極產(chǎn)生熱量，導(dǎo)致膽道內(nèi)腫瘤病變部分凝固性壞死并切斷腫瘤血供，抑制腫瘤的生長并延長支架通暢時(shí)間。近期的研究認(rèn)為對(duì)于肝外膽管癌, 采取膽道支架聯(lián)合RFA的治療方法安全有效[1-4]。膽道支架聯(lián)合RFA可延長支架通暢時(shí)間, 減少阻塞率，降低治療成本, 提高生存率[3-4]。

該導(dǎo)管于2009年獲美國FDA批準(zhǔn)上市，于2010年被國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn)在中國上市。它的誕生為膽道惡性腫瘤的治療開辟了新的路徑。膽道內(nèi)RFA可以疏通狹窄或梗阻膽道、減輕腫瘤負(fù)荷并控制腫瘤進(jìn)展，同時(shí)可以延長膽道內(nèi)金屬支架(SEMs)的通暢時(shí)間[2，5]。

圖1 HabibTMEndoHPB射頻消融導(dǎo)管

2 HabibTMEndoHPB導(dǎo)管射頻消融在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用

射頻消融在肝膽系疾病中主要用于肝癌治療，且在肝癌等[6]實(shí)體腫瘤中獲得了一定的臨床療效，但膽道腔內(nèi)RFA則是近年才有文獻(xiàn)報(bào)道，即用于惡性膽道梗阻的治療屬于新興領(lǐng)域。2008年Khorsandi等[7]采用HabibTMEndoHPB導(dǎo)管對(duì)活體豬進(jìn)行膽道內(nèi)射頻消融實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)進(jìn)行射頻消融的較合適的功率為5～10 W，最長消融時(shí)間為2 min。如超過10 W的功率及2 min的時(shí)間會(huì)導(dǎo)致射頻產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)超出目標(biāo)區(qū)域以外。Itoi等[8]采用體外豬肝RFA研究發(fā)現(xiàn)，RFA功率在7～10 W、消融時(shí)間2 min可以得到最好的射頻效果且是安全的，但進(jìn)行RFA實(shí)際操作時(shí)應(yīng)根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整。Zacharoulis等[9]采用HabibTMEndoHPB導(dǎo)管對(duì)20只活體實(shí)驗(yàn)豬進(jìn)行膽總管內(nèi)的RFA，研究結(jié)果顯示，射頻功率與消融的程度呈正相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，射頻消融功率在5～10 W、消融時(shí)間在2 min是安全的。葛乃建等[10]對(duì)離體豬肝進(jìn)行射頻消融實(shí)驗(yàn)，研究顯示功率為10 W、RFA時(shí)間為90～120s是安全的，在臨床實(shí)際操作中可參考應(yīng)用。

3 膽道腔內(nèi)RFA治療惡性膽道梗阻性疾病

原發(fā)于膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤,以及轉(zhuǎn)移性腫瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌等侵犯膽管引起的惡性梗阻性黃疸，導(dǎo)致肝外膽管不同部位的狹窄或閉塞，盡管手術(shù)切除是膽道腫瘤的唯一根治性方法，但由于起病隱匿且進(jìn)展迅速，僅20%～30%的患者有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，多數(shù)患者在確診后只能進(jìn)行姑息性治療[11-12]。而膽道梗阻繼發(fā)肝功能不全、消化吸收功能減退等，會(huì)造成營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等并發(fā)癥，進(jìn)而引起多臟器功能的損害而可致死。因此，對(duì)不能手術(shù)根治的惡性膽道梗阻患者采用非手術(shù)減黃治療具有重要臨床意義[13]。以下對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡、經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行介紹。

3.1 經(jīng)內(nèi)鏡下RFA治療惡性膽道梗阻性疾病 經(jīng)內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影(ERCP)引導(dǎo)下RFA聯(lián)合內(nèi)支架置入術(shù)治療惡性膽道腫瘤合并梗阻，臨床療效優(yōu)于單純支架置入引流術(shù)，安全可行[14]。ERCP途徑進(jìn)行RFA方法[14]：于ERCP下，切開及導(dǎo)絲進(jìn)入膽管,沿導(dǎo)絲引導(dǎo)HabibTMEndoHPB消融導(dǎo)管至病變梗阻部位，從遠(yuǎn)端組織開始消融，確保目標(biāo)組織位于電極之間?？梢愿鶕?jù)腫瘤的長度進(jìn)行逐步和重復(fù)1至2次消融。若狹窄段>2.5 cm，則需逐步進(jìn)行射頻消融燒灼，RFA后留置膽道支架并進(jìn)行膽道引流。國際上，Steel等[2]采用經(jīng)ERCP途徑進(jìn)行RFA聯(lián)合膽道SEMs植入治療22例惡性膽道梗阻患者，早期(30 d)及晚期(90 d)的膽道支架堵塞率均較低，說明RFA治療惡性膽道梗阻是安全有效的。Sharaiha等[15]對(duì)69例不可手術(shù)切除的惡性膽道梗阻采用經(jīng)ERCP途徑進(jìn)行了98次膽道腔內(nèi)RFA，中位生存時(shí)間為11.46個(gè)月(6.2～25個(gè)月)，研究結(jié)果顯示該方法是安全有效的，且可以改善生存時(shí)間。Sharaiha等[16]對(duì)36例晚期膽管癌和28例胰腺癌經(jīng)ERCP途徑進(jìn)行RFA顯示，RFA聯(lián)合SEMs優(yōu)于單純SEMs植入。Kallis等[17]對(duì)23例不可切除胰腺癌采取經(jīng)ERCP進(jìn)行RFA聯(lián)合SEMs與46例單純放置SEMs對(duì)照研究顯示，RFA聯(lián)合SEMs組中位生存時(shí)間為226(140～526)d，而單純植入SEMs的中位生存時(shí)間為123.5(44～328)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)，說明膽道腔內(nèi)RFA聯(lián)合SEMs治療晚期胰腺癌等惡性膽道梗阻安全有效，且早期生存更獲益。Alis等[18]對(duì)采取內(nèi)鏡途徑對(duì)10例惡性膽道梗阻進(jìn)行RFA并聯(lián)合SEMs植入，中位支架通暢時(shí)間為9(6～15)個(gè)月，說明內(nèi)鏡下膽道RFA治療不可手術(shù)切除的惡性膽道梗阻安全可行，且可延長其膽道支架通暢時(shí)間和總體生存時(shí)間。鄭強(qiáng)等[19]采用內(nèi)鏡下ERCP途徑行膽道腔內(nèi)RFA治療18例膽管癌，6個(gè)月支架通暢率為88.9%，1年支架通暢率為72.2%，說明該方法姑息治療膽管癌安全、有效。

但ERCP途徑下進(jìn)行RFA可能存在不足[20]：①經(jīng)口插管內(nèi)鏡下操作，患者有一定痛苦，配合度稍差；②內(nèi)鏡下操作需行十二指腸乳頭切開，術(shù)后膽道逆行性感染、出血、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)高；③內(nèi)鏡下操作對(duì)低位梗阻有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)高位梗阻操作難度較大。

3.2 經(jīng)皮肝穿刺RFA治療膽道梗阻性疾病 何國林等[21]于2011年國內(nèi)首次報(bào)道采用經(jīng)皮肝穿刺(PTC)膽道內(nèi)RFA內(nèi)支架植入術(shù)治療2例膽道惡性梗阻患者，結(jié)果顯示是安全、可行、有效的。經(jīng)PTC進(jìn)行RFA方法[21]：于DSA透視下，通常取右腋中線9～10肋間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺后注入對(duì)比劑顯示狹窄及擴(kuò)張的膽管，再送導(dǎo)絲通過狹窄處至十二指腸，沿導(dǎo)絲送入EndoHPB消融導(dǎo)管，使膽管狹窄部位置于導(dǎo)管兩電極之間，消融從最遠(yuǎn)端狹窄處開始。消融結(jié)束后用膽道球囊擴(kuò)張狹窄處，并放置SEMs，使其兩端均超過梗阻段至少1 cm，再造影明確膽道通暢，最后放置引流管引流1周后可拔除。

對(duì)于高位膽道惡性梗阻，經(jīng)PTC途徑RFA較ERCP途徑下操作成功率更高，且并發(fā)癥更少[22]。Mizandari等[23]對(duì)39例惡性膽道梗阻進(jìn)行PTC膽道內(nèi)RFA，并聯(lián)合SEMs植入研究顯示，支架通暢中位時(shí)間為84.5 d(95%CI 14～260 d)，中位生存時(shí)間為89.5 d(95%CI 14～260 d)；Wu等[24]對(duì)47例不可手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸采取經(jīng)PTC途徑進(jìn)行65次RFA并聯(lián)合SEMs植入治療，支架通暢中位時(shí)間為149 d(95%CI 15～281 d)，中位生存時(shí)間為181 d(95%CI 15～495 d)；崔寧等[22]經(jīng)PTC對(duì)20例膽道惡性梗阻疾病進(jìn)行膽道腔內(nèi)RFA均獲得成功，中位生存期為144(13～330)d，支架通暢中位時(shí)間為90(13～210)d。以上研究均說明經(jīng)PTC膽道內(nèi)RFA是一種新型安全、可行、有效的治療方法。申淑群等[25]分析了156例經(jīng)皮肝穿刺射頻消融聯(lián)合金屬支架植入術(shù)的惡性膽道梗阻患者資料，治療后總膽紅素由術(shù)前的(325.6±182.3)μmol/L明顯下降至(211.0±153.2)μmol/L，且30 d內(nèi)無死亡患者；并且有研究[26]顯示，采取PTC聯(lián)合SEMs植入治療33例惡性膽道梗阻具有較高的安全性和有效性；方兆山等[27]對(duì)32例晚期肝門部膽管癌采取PTC聯(lián)合SEMs植入治療的分析顯示，支架通暢中位時(shí)間為196 d(95%CI 173～218 d)，中位生存時(shí)間為229 d(95%CI 211～246 d)，說明該方法安全可行，且獲得了一定臨床療效。張亮等[28]對(duì)25例膽道惡性梗阻患者進(jìn)行膽道內(nèi)射頻消融內(nèi)支架置入術(shù)治療惡性膽道梗阻，臨床療效優(yōu)于單純內(nèi)支架置入術(shù)，其射頻組的30 d再阻塞率顯著低于支架組(P<0.05)，射頻組中位生存期顯著長于支架組(P<0.05)。

由于惡性膽道梗阻病因種類繁多，影響其生存期因素眾多，如治療方式、腫瘤類型、轉(zhuǎn)移程度，以及患者自身情況等。因此，惡性膽道梗阻性膽道腔內(nèi)RFA的評(píng)價(jià)療效重點(diǎn)在于支架通暢時(shí)間，單純依靠經(jīng)PTC膽道內(nèi)RFA治療來評(píng)估患者生存期尚不全面[29]。

研究顯示[21，30]，經(jīng)PTC途徑較ERCP途徑行RFA的優(yōu)勢(shì)在于：①因不經(jīng)口腔插管，患者耐受性好，配合度高且操作相對(duì)簡(jiǎn)便；②由于沒有切開十二指腸乳頭，如胰腺炎、消化道出血或膽道穿孔、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生相對(duì)較少；③對(duì)于高位梗阻，經(jīng)皮肝穿刺射頻消融較內(nèi)鏡下操作起來更為容易；④是可替代經(jīng)ERCP治療惡性膽道梗阻失敗的一個(gè)措施。經(jīng)PTC膽道內(nèi)RFA治療惡性梗阻性黃疸，微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便有效，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一個(gè)具有潛在前景的治療策略。術(shù)后SEMS膽道支架通暢、中位生存時(shí)間尚可。但未來應(yīng)進(jìn)行前瞻性臨床對(duì)照研究，以便進(jìn)一步明確。

膽道內(nèi)RFA能有效地解除梗阻、緩解癥狀，提高患者生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間及支架通暢時(shí)間，近期療效令人滿意。

4 膽道腔內(nèi)RFA在膽道良性疾病的應(yīng)用

Hu等[31]對(duì)9例良性膽道狹窄患者進(jìn)行射頻消融，消融后置入支架或采用球囊擴(kuò)張，以狹窄部位管腔直徑增加>50%且充氣球囊可輕易通過狹窄段定義為狹窄緩解，結(jié)果所有患者狹窄均明顯改善，隨訪(中位時(shí)間12.6個(gè)月)中4例無需進(jìn)一步置入支架，2例等待體內(nèi)支架取出，1例狹窄緩解后再次復(fù)發(fā)，1例接受手術(shù)治療，另1例死于其他原因，提示膽道腔內(nèi)RFA治療膽道良性狹窄具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

5 膽道腔內(nèi)RFA在膽道支架植入治療后再發(fā)梗阻的應(yīng)用

對(duì)于膽道腔內(nèi)RFA后放置SEMs再發(fā)的膽道梗阻，可再進(jìn)行膽管內(nèi)RFA獲得再通。但塑料支架術(shù)后再發(fā)膽道梗阻不能進(jìn)行膽道內(nèi)RFA。Pai等[32]于2013年報(bào)道9例因腫瘤侵入膽道支架導(dǎo)致的膽道梗阻，通過PTC進(jìn)行膽道內(nèi)RFA治療，成功使閉塞的支架再次開放，說明即使治療后支架再次閉塞仍然可進(jìn)行膽道內(nèi)RFA治療獲得再通。Mukund等[33]通過對(duì)2例膽道支架植入術(shù)后再狹窄進(jìn)行膽道支架內(nèi)RFA，消融后堵塞支架獲得再通，經(jīng)過半年的隨訪均未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。Pozsaár等[34]對(duì)5例SEMs膽道再發(fā)梗阻采用膽道內(nèi)RFA獲得成功。Dolak等[5]研究同樣說明SEMs再發(fā)閉塞RFA后獲得膽道再通，且研究顯示經(jīng)RFA后行膽道SEMS植入比塑料支架植入可獲得更長的膽道通暢時(shí)間，生活質(zhì)量得到了改善。國內(nèi)也有報(bào)道[35]，支架再次閉塞后,再次行膽道射頻消融,患者生存期可達(dá)14個(gè)月。潘濤等[36]對(duì)膽管下端癌放置支架1年后再發(fā)狹窄進(jìn)行膽道腔內(nèi)RFA獲得膽道再通。以上研究表明，膽道腔內(nèi)放置金屬支架術(shù)后再發(fā)膽道狹窄、梗阻是可以通過再次膽道腔內(nèi)RFA姑息治療而獲得緩解。

膽道腔內(nèi)RFA治療膽道疾病是一種微創(chuàng)、有效、安全的治療手段。盡管尚缺少高質(zhì)量的研究如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)等，以及大宗病例的研究報(bào)道評(píng)價(jià)膽道射頻消融術(shù)支架通暢率和患者遠(yuǎn)期生存率，但依目前的研究看，膽道腔內(nèi)RFA,給不能手術(shù)切除的惡性膽道梗阻和膽道良性疾病提供了一個(gè)可選擇的輔助治療，且未來應(yīng)當(dāng)具有較好的應(yīng)用前景。簡(jiǎn)言之，膽道內(nèi)RFA是治療膽道梗阻疾病及膽道支架植入后再發(fā)梗阻治療安全、可行的方法，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

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廣東省自然科學(xué)基金(編號(hào)：2014A030310393)

R 657.4+3

A

1673-6575(2017)02-0219-04

10.11864/j.issn.1673.2017.02.18

2017-01-14

2017-03-10)

*通信作者