梁 津

45例AIDS合并巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎臨床特點(diǎn)分析

梁 津

目的探究AIDS合并巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus, CMV）性視網(wǎng)膜炎臨床診斷及治療措施。方法收集2012年2月-2014年2月收治的45例AIDS合并CMV性視網(wǎng)膜炎患者臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，分析患者一般資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果患者眼部常見的癥狀為視力下降和視物模糊，分別為41例（91.11%）和23例（51.11%），另有3例（6.67%）發(fā)生失明。眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)炎，分別為31例（68.89%）和5例（11.11%），另有5例（11.11%）發(fā)生視網(wǎng)膜脫離?；颊逤D4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為（56.3±12.6）個/μl，CMV-IgM陽性15例（33.33%），CMV抗原陽性18例（40.00%）。應(yīng)用替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫進(jìn)行抗病毒治療后，19例治愈（42.22%），19例好轉(zhuǎn)（42.22%），7例無效（15.56%）。結(jié)論AIDS患者免疫功能缺損，易合并眼部CMV感染造成視網(wǎng)膜炎癥，臨床以視力下降和視力模糊為主，眼底檢查常見為視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)炎，積極治療可獲得顯著效果。

艾滋病；巨細(xì)胞病毒；視網(wǎng)膜炎

巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎（cytomegalovirus retinitis, CMVR）是通過血液傳播巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus, CMV）引起的眼部感染，CMV在AIDS患者中常累及視網(wǎng)膜，發(fā)生率為20%（15%～40%），為AIDS患者常見合并疾病之一，以視力下降為主要表現(xiàn)，是AIDS患者致盲的主要原因[1]。在我院收治的AIDS繼發(fā)病毒性感染疾病中，CMVR占首位。CMV感染后可引起視網(wǎng)膜炎，造成AIDS患者視力下降、視物模糊等，如不及時治療可導(dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。為探究AIDS合并CMVR臨床診斷與治療措施，為臨床提供該病早期診斷、治療的參考依據(jù)，提高AIDS患者生活質(zhì)量，具體研究如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年2月-2014年2月在百色市人民醫(yī)院收治的45例AIDS合并CMVR患者，其中男27例，女18例，年齡29～57歲，平均（37.3±6.5）歲。AIDS感染途徑：輸血感染32例，吸毒感染11例，其他途徑2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《艾滋病診療指南2011版》[3]。免疫學(xué)檢查明確為HIV抗體陽性。CMVR診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜上灰白色或黃白色的浸潤病灶，邊界模糊，并且伴有視網(wǎng)膜出血和血管炎，血清CMV-IgM陽性或者外周血清PCR檢測CMV陽性，CMVPP65抗原陽性有助于診斷。所有患者根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)輔助檢查明確診斷為AIDS合并CMVR，排除合并有其他嚴(yán)重眼部疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 病例臨床資料調(diào)查 對所有患者臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析患者一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、眼部檢查以及主要臨床特征等情況。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 對患者進(jìn)行免疫學(xué)檢查，包括T細(xì)胞亞群、CMV特異性IgM抗體以及CMV抗原。T細(xì)胞亞群檢查方法：采用單克隆熒光抗體染色技術(shù)，用流氏細(xì)胞儀測定外周抗凝血標(biāo)本中CD4+T細(xì)胞數(shù)[4]。CMV-IgM抗體檢測方法：用酶聯(lián)免疫吸附法對血清中CMV-IgM抗體進(jìn)行檢測[5]。CMV抗原檢測方法：采用免疫熒光單克隆抗體染色檢測WBC中CMVpp65抗原[6]。

1.3.3 眼部檢查 首先對患者視力進(jìn)行測定，并在裂隙燈下檢查眼底情況，采用Octopus檢查視野；在散瞳前提下采用眼底照相機(jī)拍攝眼底照片。

1.3.4 療效評定 ①治愈。視網(wǎng)膜病灶完全吸收，并維持穩(wěn)定在3個月以上，視力明顯好轉(zhuǎn)；②有效。視網(wǎng)膜病灶吸收，視力有明顯改善；③無效。視網(wǎng)膜病灶減少或無改變，視力無改變或加重[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0對所測數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，用±s表示。計(jì)算計(jì)數(shù)資料的頻數(shù)和百分率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 眼部癥狀中視力下降和視物模糊最為常見，分別為41例（91.11%）和23例（51.11%），其中視力下降合并視物模糊22例（48.8%），失明3例（6.67%）。實(shí)驗(yàn)室檢查：CD4+T細(xì)胞平均為（56.3±12.6）個/μl，CD4+T細(xì)胞＜50個/μl為32例（71.11%），CMV-IgM陽性為15例（33.33%），CMV抗原陽性為18例（40.00%）。眼底檢查：視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)炎，分別為31例（68.89%）和5例（11.11%），另有5例（11.11%）患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，其他還有視神經(jīng)萎縮、血管閉塞等。

2.2 治療過程及預(yù)后 所有患者經(jīng)高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，方案為替諾福韋（Pharmacare Limited trading as Aspen Pharmacare，國藥準(zhǔn)字：H20080319） 300 mg，1次/d＋拉米夫定（葛蘭素史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20030581）300 mg 1次/d，依非韋倫 600 mg[（Merck Sharp＆Dohme (Australia) Pty. Ltd，國藥準(zhǔn)字：H20130135 ]每晚1次；在此基礎(chǔ)上對CMVR進(jìn)行治療，根據(jù)患者體重給予更昔洛韋5 mg/kg靜脈滴注（山東鳳凰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20051938），1次/12 h，連續(xù)治療3周后原劑量不變改為1次/d，連續(xù)治療4～8周。給予地塞米松（吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H22022938）10 mg靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用7 d后改用強(qiáng)的松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H33021207）口服治療，40～60 mg/d，逐步減量治療，連續(xù)治療2～8周。眼部使用醋酸可的松和雙氯酚酸鈉滴眼藥治療。

治療后29例（64.44%）眼病病灶消退，10例（22.22%）眼底病變靜止，其余6例（13.34%）因感染較重病情持續(xù)惡化。依照療效評定標(biāo)準(zhǔn)，19例（42.22%）治愈， 19例（42.22%）好轉(zhuǎn)，7例（15.56%）無效。患者治療前眼底呈沿血管分布的大片融合性的灰黃色視網(wǎng)膜壞死灶，邊緣為黃白色顆粒狀邊界不清的浸潤灶，同時伴有視網(wǎng)膜出血和血管炎改變。治療后眼底視網(wǎng)膜壞死灶、浸潤灶、出血、炎癥明顯減少。見圖1。

圖1 治療前后眼底圖A. 治療前眼底圖；B. 治療后眼底圖Figure 1 Pre-treatment and post-treatment fundus figure

3 討 論

AIDS患者主要表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)獲得性缺陷，免疫功能持續(xù)下降可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染、腫瘤等，進(jìn)而危及生命。研究指出，AIDS患者病程中約48%～75%可出現(xiàn)眼部感染，多發(fā)生于CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個/μl的AIDS患者，其中CMV感染較為常見[8]?；颊吒腥綜MV后，CMV抗原和特異性CMV-IgM抗體呈陽性，常累及視網(wǎng)膜，引起壞死性視網(wǎng)膜炎并伴出血，視網(wǎng)膜功能異常，導(dǎo)致患者眼睛視物下降、視力模糊。另外，患者體內(nèi)CD4+T細(xì)胞明顯減少，失去對病毒免疫功能而造成感染加重[9]，日久病情加重，導(dǎo)致視網(wǎng)膜破壞，眼睛失明。本次研究中，45例患者實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)CD4+T細(xì)胞平均為（56.3±12.6）個/μl，其中32例患者CD4+T細(xì)胞＜50個/μl，占71.11%。國外研究指出，AIDS患者CD4+T細(xì)胞減少到50個/μl以下后存在多種感染機(jī)會[10]。本次研究探究AIDS合并CMVR的癥狀、CD4+T細(xì)胞、CMV-IgM陽性率、CMV-IgM陽性率以及眼底病變等，有助于對AIDS合并CMVR疾病的深入了解，協(xié)助臨床診斷，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

臨床診斷AIDS合并CMVR要根據(jù)AIDS史并結(jié)合臨床表現(xiàn)癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及眼底檢查結(jié)果作出明確診斷，但部分患者在就診過程中隱瞞AIDS或不知自身患有AIDS，可引起誤診、漏診[11]。臨床檢查應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史，結(jié)合病史、臨床癥狀及眼底檢查結(jié)果做出綜合判定，必要時要想到AIDS感染的可能，行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以免造成誤診、漏診，造成嚴(yán)重后果。

診斷明確后應(yīng)進(jìn)行積極治療，AIDS治療主要采用抗病毒基因轉(zhuǎn)錄藥物，在此基礎(chǔ)上對CMVR進(jìn)行治療。臨床首選藥物為更昔洛韋，治療原則為大劑量誘導(dǎo)治療后小劑量維持治療，一般維持治療須要病灶完全吸收后停藥[12]。目前，在停藥指征方面存在較大爭議，研究顯示治療效果和藥物治療總劑量呈正相關(guān)，但部分患者在治療過程中可出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以建議臨床應(yīng)根據(jù)患者病情、不良反應(yīng)情況進(jìn)行用藥和停藥[13]。使用激素輔助治療可增強(qiáng)治療效果，但應(yīng)遵循使用原則使用，避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本次研究采用更昔洛韋、地塞米松、強(qiáng)的松內(nèi)用治療并配合滴眼藥治療，治愈率為42.22%，好轉(zhuǎn)率為42.22%，無效為15.56%。研究指出，AIDS合并CMVR治療效果受患者免疫功能、體質(zhì)等因素影響較大，臨床相關(guān)研究結(jié)果差異較大，無參考性。

綜上所述，AIDS患者在免疫功能缺損到一定程度后眼部易并發(fā)CMV感染發(fā)生視網(wǎng)膜炎，常見眼部癥狀為視力下降、視物模糊，眼底檢查常見表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)炎，臨床中根據(jù)患者AIDS史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和眼底檢查可作出相應(yīng)診斷，積極進(jìn)行抗病毒治療可獲得滿意治療效果。

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（2016-09-02收稿 2016-11-01修回）

（本文編輯 胡 玫）

Clinical characteristics of 45 AIDS patients with cytomegalovirus retinitis

LIANG Jin*
The Infection Department of People′s Hospital of Baise, 533000, China

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and treatment of AIDS patients with cytomegalovirus (CMV) retinitis.MethodsForty-five AIDS patients with CMV retinitis were hospitalized from February 2012 to February 2014 in our hospital. Their clinical data were collected and analyzed retrospectively, including the general information, clinical features, laboratory findings, treatment and outcomes.ResultsVision loss and vision blurred were observed in 41 patients (91.11%) and 23 patients (51.11%) , and 3 patients (6.67%) lost their sights. Fundus examination found that there were 31 patients (68.89%) and 5 patients (11.11%) with retinal vasculitis and optic neuritis, respectively, and another 5 patients (11.11%) with retinal detachment. Average CD4+T lymphocytes were (56.3±12.6) cell/μl. Fifteen patients were CMV-IgM positive (33.33%), and CMV antigen was positive in 18 cases (40%). After the application of tenofovir + lamivudine + efavirenz antiviral treatment, 19 cases (42.22%) were cured, 19 cases (42.22%) were improved, and 7 cases (15.56%) were invalid.ConclusionsWith the immune function impairment, AIDS patients are easy to merge eye retinitis caused by CMV infection. Impaired vision and visual disturbance are main clinical symptoms. Retinal vasculitis and optic neuritis are common by fundus examination. Active treatment can be obtained remarkable results.

AIDS; cytomegalovirus; retinitis

R512.91；R373.9；R774.11

A

1007-8134(2017)02-0104-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.02.009

533000，百色市人民醫(yī)院感染科（梁津）

梁津，E-mail: 1242412708@qq.com

*Corresponding author, E-mail: 1242412708@qq.com