方建晨 黃春鑫 李征 汪春年

非特指類型EB病毒陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤11例臨床病理學(xué)特征分析

方建晨 黃春鑫 李征 汪春年

目的 分析、了解非特指類型EB病毒陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（EBV+DLBCL，NOS）的臨床病理學(xué)特征。方法收集11例EBV+DLBCL，NOS患者，分析其臨床特征、組織病理學(xué)改變及免疫表型特點。 結(jié)果 11例EBV+DLBCL，NOS病理組織學(xué)主要表現(xiàn)為單一性和多形性兩種形態(tài)；地圖狀壞死是多形性形態(tài)的組織學(xué)特點。免疫組化顯示EBV+DLBCL，NOS以non-GCB（非生發(fā)中心細(xì)胞樣型）為主，占72.7%（Hans分型）。EBV+DLBCL,NOS患者預(yù)后極差，治療方案包括R-CHOP、CHOP和COP，所有患者進(jìn)行隨訪，3年內(nèi)已死亡8例，中位生存時間10個月，平均生存時間15個月。 結(jié)論 本組EBV+DLBCL,NOS是有治療方案和完整臨床資料、隨訪結(jié)果和病理學(xué)分析研究，該疾病的病理組織學(xué)主要表現(xiàn)為單一性和多形性兩種形態(tài)，免疫表型主要為以non-GCB為主，該病患者治療效果不佳，預(yù)后差。

淋巴瘤 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 EB病毒 臨床病理學(xué)

非特指類型的EB病毒陽性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（EBV+DLBCL，NOS）是一種EBV陽性的克隆性B細(xì)胞增生性病變，與免疫缺陷無關(guān)，先前無淋巴瘤病史。WHO淋巴組織腫瘤分類（2008版）中將其作為新的類型單獨特別列出，命名為老年人EBV+DLBCL，而近幾年發(fā)現(xiàn)不僅老年人可發(fā)生此類腫瘤,在中青年人群中也可見到，因此在最新的修訂版中正式命名為EBV+DLBCL，NOS。EBV+DLBCL,NOS在亞洲占無免疫缺陷DLBCL患者的8%～10%，而西方國家罕見；在臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)和免疫表型上有其特點，對傳統(tǒng)治療不敏感，患者的中位生存期只有24個月[1-2]。由于此類腫瘤為少見疾病，筆者收集了11例EBV+DLBCL，NOS患者資料進(jìn)行臨床病理學(xué)特點分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 寧波市臨床病理診斷中心所屬4家市級醫(yī)院（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院、寧波市第一醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院、寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）2011年5月至2015年4月篩選出EBV+DLBCL，NOS患者11例。按照（2008版）WHO淋巴組織腫瘤新分類，由2位資深淋巴瘤病理專家對其組織學(xué)和免疫表型進(jìn)行回顧性分析并確診。11例患者中，男7例，女4例；年齡43～83歲，中位年齡62歲；單純累及淋巴結(jié)5例（45.4%），累及淋巴結(jié)及結(jié)外組織3例（27.3%），原發(fā)于結(jié)外組織（胃、肺、小腸各1例）；其中72.7%（8/11）的患者臨床表現(xiàn)有（發(fā)熱、盜汗、體重減輕）。81.8%（9/11）的患者在就診時處于Ⅲ或Ⅳ期；未進(jìn)行任何治療4例，使用RCHOP方案治療3例、CHOP方案治療2例，COP方案治療1例，不清楚治療方案1例?；颊呔@得隨訪，3年內(nèi)死亡8例，中位生存時間10個月，平均生存時間15個月，詳見表1。

表1 1 1例E B V+D L B C L，N O S患者的臨床特點

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學(xué)染色 一抗CD3、CD20、Ki-67、CD79a、CDl0、bcl-6、PAX5、Muml和CD30由中國福建邁新生物科技有限公司及丹麥DAKO公司提供，Ki-67、bcl-6、PAX5、Mum1為細(xì)胞核陽性；CD10、CD20和CD79a為細(xì)胞膜陽性；CD3為細(xì)胞質(zhì)陽性。根據(jù)Hans分類，細(xì)胞起源免疫分型分為GCB（生發(fā)中心型）和non-GCB（非生發(fā)中心型）[3]。免疫組化染色采用鏈霉親和素-生物素復(fù)合物法（SP法），顯色試劑是UltraSensitiveTMSP試劑盒（中國福建邁新生物科技有限公司）。把本次研究的11例淋巴瘤組織石蠟標(biāo)本切成4μm厚切片，脫蠟水化，根據(jù)不同抗體的要求按照說明書進(jìn)行抗原修復(fù)，滴加相應(yīng)稀釋濃度一抗工作液，放入37℃水浴箱孵育60min，PBS沖洗后加生物素標(biāo)記的二抗工作液室溫下孵育30min，PBS沖洗，DAB染色，蘇木素復(fù)染，然后脫水、透明、封片。

1.2.2 EBV編碼RNA（EBER）原位雜交 使用北京中杉金橋生物公司的試劑盒進(jìn)行原位雜交試驗，嚴(yán)格按說明書方法施行。已知EBV陽性的淋巴瘤切片作為陽性對照片。

1.2.3 病例隨訪 隨訪方式包括病例查詢、電話隨訪、接受患者及家屬咨詢，全方位了解患者的臨床表現(xiàn)與分期、檢查結(jié)果、治療方案、治療反應(yīng)和預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 病理組織學(xué)特點 EBV+DLBCL,NOS病理組織學(xué)主要表現(xiàn)為單一性和多形性兩種形態(tài)。本組呈單一性形態(tài)的病例占54.5%（6/11），顯微鏡下呈現(xiàn)單一形態(tài)體積大的異形淋巴細(xì)胞成片增生，細(xì)胞類型以中心母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞為主（圖1a）。多形性病例占45.5%（5/11），顯微鏡下腫瘤細(xì)胞增生呈現(xiàn)形態(tài)多樣（圖1b），類似不同分化階段B細(xì)胞的發(fā)育譜系，腫瘤細(xì)胞周圍往往伴有小淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞及上皮樣組織細(xì)胞浸潤，此種類型的病理切片中都可見轉(zhuǎn)化的大B細(xì)胞和（或）R-S樣細(xì)胞（圖lc）。兩種類型的腫瘤細(xì)胞均有較多的細(xì)胞質(zhì)、核仁明顯，部分病例可見片狀不規(guī)則壞死以及圍血管的生長方式（圖ld），但在多形性類型的淋巴瘤中多見。

2.2 11例EBV+DLBCL,NOS病變組織形態(tài)學(xué)和免疫組化特點 見表2。

由表2可見，EBV+DLBCL,NOS 100%（11/11）的淋巴瘤細(xì)胞表達(dá)了B系細(xì)胞分化的標(biāo)志蛋白如CD20、PAX5或CD79a；100%（11/11）不表達(dá)T細(xì)胞系標(biāo)志蛋白CD3；所有患者（11/11）Ki-67增殖指數(shù)超過80%；33.3%（3/9）表達(dá)CD30；100%（5/5）不表達(dá)CD15。根據(jù)Hans分型，non-GCB（非生發(fā)中心型）占72.7%（8/11）；另外27.3%（3/11）病例為GCB。EB病毒陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的CD20的表達(dá)見圖2。

圖1 E B病毒陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的病理組織學(xué)特征（a：單一性E B V+D L B C L，N O S顯示較為一致的腫瘤細(xì)胞，×2 0 0；b：多形性類型可見不同形態(tài)的腫瘤細(xì)胞以及反應(yīng)性細(xì)胞，×4 0 0；c：顯示R-S樣細(xì)胞，×4 0 0；d:顯示不規(guī)則壞死，×1 0 0；均為H E染色）

表2 1 1例E B V+D L B C L，N O S病變組織形態(tài)學(xué)和免疫組化特點

2.3 原位雜交結(jié)果 所有病例的EB病毒編碼小RNA（EBER）原位雜交結(jié)果均為陽性（圖3），胞核可見棕褐色顆粒樣著色，陽性細(xì)胞周邊未感染EBV的淋巴細(xì)胞核則為藍(lán)色。

圖2 E B病毒陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的C D 2 0的表達(dá)（免疫組化顯示R-S樣細(xì)胞亦是表達(dá)C D 2 0，S P法，×4 0 0）

圖3 E B病毒陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤E B E R的表達(dá)（原位雜交顯示不同形態(tài)的腫瘤細(xì)胞E B E R陽性，C I S H法，×2 0 0）

3 討論

淋巴瘤的分類一直在變化中，WHO分類是目前為止最為綜合的體系，不僅包括了形態(tài)學(xué)和臨床特點，還包括了免疫組化、分子學(xué)、基因方面的異常。在2008版的WHO分類中作為新的類型單獨特別列出[1]。EB病毒陽性老年彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤之前也被稱為年齡相關(guān)EB病毒陽性B細(xì)胞增生性疾病或老年EB病毒關(guān)聯(lián)B細(xì)胞增生性疾病。由Oyama等在2003年報道22例免疫狀態(tài)正常的老年患者，這些患者大多年齡＞50歲，70%的患者有淋巴結(jié)外侵犯，超過半數(shù)有進(jìn)展期疾病及預(yù)后較差的IPI指數(shù)。臨床過程極差[2]。而近幾年研究發(fā)現(xiàn)不僅在老年人群可發(fā)現(xiàn)此類型的腫瘤，在中青年人群中也可見到。據(jù)此，最新的修訂版（2016版）正式命名其為EBV+DLBCL,NOS。在中國，EBV+DLBCL，NOS發(fā)病率南方（9.4%）高于北方（3.8%）[4-5]。

國內(nèi)外的資料顯示EBV+DLBCL發(fā)生于淋巴結(jié)，多于結(jié)外部位，可占66%～75%[5-7]，本資料顯示發(fā)生于淋巴結(jié)約占72.7%，與國內(nèi)外的報道相符。本組EBV+DLBCL,NOS患者基本為老年患者（43～83歲），中位年齡為62歲，＜50歲患者1例，男女比例1.75∶1；我們研究表明72.7%（8/11）的患者臨床表現(xiàn)有B癥狀。81.8%（9/11）患者在就診時處于Ⅲ或Ⅳ期，72.7%（8/11）的患者在就診時LDH高于正常，以上這些特點和以往國外的報道均一致[1,7]。

在EBV陽性的DLBCL最常見的病理特征是淋巴組織結(jié)構(gòu)被惡性淋巴組織破壞。最初的描述強(qiáng)調(diào)呈現(xiàn)兩個獨立的亞型，即多形性和大細(xì)胞亞型（即單形性）。本組資料顯示單一性形態(tài)的病例占54.5%（6/11），然而兩種類型都可看見大細(xì)胞，包括免疫母細(xì)胞和R-S樣細(xì)胞。多形性亞型有較多數(shù)量的反應(yīng)細(xì)胞如小細(xì)胞淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞。大細(xì)胞亞型是指出現(xiàn)比較一致相當(dāng)數(shù)量的大細(xì)胞，而不存在或者僅有少量反應(yīng)性細(xì)胞。大部分病例常常顯示兩種組織學(xué)的特點。核分裂和凋亡以及含有吞噬小體的巨噬細(xì)胞常見。壞死很常見并且程度比較大，多見于多形性亞型。形態(tài)學(xué)特點和預(yù)后并無關(guān)系，兩者預(yù)后極差[8-9]。

國外資料顯示，EBV+DLBCL腫瘤細(xì)胞的白細(xì)胞共同抗原CD45通常是表達(dá)的，CD20、CD19、PAX5也呈表達(dá)狀態(tài)。一些病例顯示，漿母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞特點不表達(dá)或者弱表達(dá)CD20。輕鏈限制不多見，除非伴有漿母細(xì)胞分化。CD10和BCL6通常是陰性的，而IRF4/ MUM1通常陽性，說明該病屬于non-GCB DLBCL。EBV相關(guān)的潛伏抗原如LMP1和EBNA-2的陽性率分別是94%、28%。超過50%的病例表達(dá)CD30,而CD15是陰性的，Ki-67在腫瘤細(xì)胞的表達(dá)率超過70%[1，8-10]。這些和本次的研究結(jié)果一致。

有研究表明EBV感染狀態(tài)和DLBCL的預(yù)后存在相關(guān)性。Oyama等[11]報道EBV+的B細(xì)胞淋巴瘤通常發(fā)生于老年人，提出免疫功能的下降可能是主要原因，這項研究評估1 792例DLBCL患者。對比了96例EBV陽性的DLBCL和107例EBV陰性的DLBCL。EBV陽性的患者中位生存期是24個月，遠(yuǎn)比EBV陰性的患者短，EBV狀態(tài)是獨立的預(yù)后因素，無論是高或低IPI指數(shù)。韓國學(xué)者Park等[12]評估了EBV+DLBCL的化療和免疫化療的效果。EBV+的DLBCL具有更差的總生存期和無疾病進(jìn)展存活期。更進(jìn)一步分析，在高IPI指數(shù)和non-GCB的淋巴瘤患者中EBV+與更差的總生存期和無疾病進(jìn)展存活期相關(guān)。Morales等[13]評估了EBER表達(dá)在秘魯人群單一用化療（沒有用美羅華）中預(yù)后的意義。EBV+的DLBCL患者有更短的總生存期。在多元統(tǒng)計分析中，EBER表達(dá)和IPI指數(shù)是獨立的預(yù)后因素。本組的研究表明EBV+DLBCL，NOS患者預(yù)后極差，所有患者進(jìn)行隨訪，3年內(nèi)已死亡8例，中位生存時間10個月，平均生存時間15個月。本組3例患者使用R-CHOP方案，是存活時間最長的且尚未死亡，可能利妥昔單抗確實能改善預(yù)后，但我們的樣本量不夠，不能從統(tǒng)計學(xué)方面去證實。

根據(jù)以往文獻(xiàn)及本次研究，EBV+DLBCL，NOS的病理組織學(xué)主要表現(xiàn)為單一性和多形性兩種形態(tài)，壞死為此類腫瘤比較常見的現(xiàn)象。免疫表型主要以non-GCB為主，該病患者治療效果不佳，預(yù)后差。在治療預(yù)后上，利妥昔單抗極有可能改善該病患者的預(yù)后，但是仍有爭議[14]，還需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行前瞻性的研究。

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Clinicopathological characteristics of EB virus positive diffuse large B cell lymphoma not otherwise specified

FANG Jianchen,

HUANG Chunxin,LI Zheng,et al.Ningbo Center of Diagnostic Pathology,Ningbo 315021,China

Objective To analyze the clinicopathological characteristics of EB virus-positive diffuse large B cell lymphoma not otherwise specified(EBV+DLBCL,NOS). Methods The clinicopathological characteristics and prognosis of 11 cases of EBV+DLBCL,NOS were analyzed. Results There were two morphologic subtypes in 11 EBV+DLBCL,NOS cases：polymorphic and monomorphic．Polymorphic subtype showed geographic necrosis more frequently than monomorphic subtype did．According to Hans model，the majority of EBV+DLBCL,NOS were classified as non-GCB subtype(72.7%)．R-CHOP, CHOP and COP were commonly used chemotherapy regimens.The prognosis of EBP+DLBCL,NOS was poor,8 patients in this series died within 36 months(1～35 months)with a median survival time of 10 months. Conclusion EBV+DLBCL,NOS patients present with polymorphic and monomorphic patterns．Most patients with the disease were non-GCB subtype and have clinical aggressiveness and dismal prognosis.

Lymphoma Diffuse large B cell lymphoma EB virus Clinical pathology

2 0 1 6-0 1-0 6）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006- 2785.2017.39.8.2016- 33

寧波市自然科學(xué)基金（2012A 610200）

315021寧波市臨床病理診斷中心

方建晨，E- m ail：jianchenfang@ sina.com