黃志輝+張劍彬+劉治元

[摘要]目的 分析冠狀動脈旁路術(shù)同期行心臟瓣膜替換術(shù)治療冠心病心臟瓣膜病變的臨床效果。方法 選取2010年10月～2016年11月我院收治的32例冠心病心臟瓣膜病變患者，所有患者均行冠狀動脈旁路術(shù)同期行心臟瓣膜替換術(shù)，其中行二尖瓣置換加搭橋25例，主動脈瓣置換加搭橋4例，二尖瓣、主動脈瓣置換加搭橋3例。分析所有患者術(shù)后情況、心臟功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪情況。結(jié)果 患者術(shù)后呼吸機(jī)使用時間為（34.59±2.85）h，ICU監(jiān)護(hù)時間為（4.74±1.62）d，住院時間為（13.29±2.33）d。術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于術(shù)前，左心室舒張末期內(nèi)徑及收縮末期內(nèi)徑均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。32例患者中，11例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為34.38%。隨訪可知，所有患者術(shù)后心功能情況均得到改善，其中29例（90.63%）患者得到較明顯的恢復(fù)，3例（9.38%）患者需要安裝永久心臟起搏器（1例術(shù)后14 d安裝，1例術(shù)后398 d安裝，另1例術(shù)后851 d安裝），但無瓣周漏發(fā)生。結(jié)論 冠狀動脈旁路術(shù)同期行心臟瓣膜替換術(shù)在治療冠心病心臟瓣膜病變中臨床效果顯著，可有效改善患者心功能狀態(tài)，遠(yuǎn)期預(yù)后效果好，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]冠狀動脈旁路術(shù)；心臟瓣膜替換術(shù)；冠心病心臟瓣膜病變

[中圖分類號] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（a）-0053-04

[Abstract]Objective To analyze the clinical effect of coronary artery bypass grafting （CABG） and simultaneous cardiac valve replacement in the treatment of coronary heart disease （CHD） with heart valve disorder.Methods 32 patients with CHD with heart valve disorder admitted into our hospital from October 2010 to November 2016 received CABG and simultaneous cardiac valve replacement.There were 25 cases of mitral valve replacement and bypass，4 cases of aortic valve replacement and bypass，3 cases of mitral valve replacement，aortic valve replacement and bypass.The postoperative situation，recovery of cardiac function，incidence of complications and follow-up of all patients were analyzed.Results The postoperative ventilator time of patients was （34.59±2.85） h，ICU monitoring time was （4.74±1.62） d，hospital stays was （13.29±2.33） d.The left ventricular ejection fraction after surgery was significantly higher than that before surgery，and left ventricular end-diastolic dimension and end-systolic dimension was smaller than that before surgery （P<0.05）.There was 11 cases of postoperative complications among 32 cases of patients，and the incidence of complications was 34.38%.According to follow-up of patients，the cardiac function of all patients improved after surgery，and 29 cases （90.63%） significantly recovered，3 cases （9.38%） needed to install permanent cardiac pacemaker （1 case of installation 14 d after surgery，1 case of installation 398 d after surgery，1 case of installation 851 d after surgery），but without perivalvular leakage.Conclusion CABG and simultaneous cardiac valve replacement in treating CHD with heart valve disorder has significant clinical effects，it can effectively improve cardiac function state and has good long-term prognostic effects，which is worthy of clinical application.

[Key words]Coronary artery bypass grafting；Cardiac valve replacement；Coronary heart disease with heart valve disorder

冠心病心臟瓣膜病變又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及心臟瓣膜病變，是心血管科常見疾病，大多發(fā)生于中老年人群[1]。該病癥可導(dǎo)致患者心臟功能受損，加重心臟負(fù)荷，使心臟體積增大，心肌耗氧量增加，同時由于冠狀動脈供血受到限制，心肌供氧大大減少，加重了對心肌的損傷[2]。手術(shù)是治療該病癥的主要方式，可有效減輕患者心臟負(fù)荷，提高心肌供氧量，減少心肌損傷，但該病癥患者心功能及病情危重程度較單一的心臟病患者較差。近年來，冠狀動脈旁路術(shù)同期行心臟瓣膜替換術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，不僅緩解了心肌缺血等臨床癥狀，同時提高了患者的生存率，改善了預(yù)后，降低了2次手術(shù)的概率[3]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后5年患者生存率約為85%，而單純瓣膜置換術(shù)或非同期手術(shù)的患者，術(shù)后5年生存率僅為60%，且約18%的患者術(shù)后還具有心肌梗死的危險，嚴(yán)重威脅患者的生命[4]。本研究旨在探討冠狀動脈旁路術(shù)同期行心臟瓣膜替換術(shù)治療冠心病心臟瓣膜病變的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年10月～2016年11月我院收治的32例冠心病心臟瓣膜病變患者，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均經(jīng)臨床確診，且均簽署知情同意書，排除肝腎及凝血功能異常的患者，同時排除無法耐受此次手術(shù)治療的患者。其中，男21例，女11例；年齡44～78歲，平均（60.13±2.38）歲；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級18例，Ⅳ級4例；心電圖顯示：右心室肥厚4例，心房顫動5例，左心室高壓9例，陳舊性心肌梗死5例，左前分支阻滯或右束支阻滯9例；術(shù)前出現(xiàn)典型的心絞痛13例，高血壓14例，糖尿病6例，高脂血癥5例，吸煙患者16例。

1.2方法

所有患者均行冠狀動脈旁路術(shù)同期行心臟瓣膜替換術(shù)。①術(shù)前，所有患者均進(jìn)行心臟超聲、心電圖、冠狀動脈造影及胸部正側(cè)位片檢查，對于心臟畸形的患者需另行CT檢查。此外，還需進(jìn)行心臟功能評估，對于心臟功能不全的患者給予術(shù)前適當(dāng)強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、冠心病二級預(yù)防相關(guān)口服藥物及靜脈滴注極化液加強(qiáng)心肌儲備；對于心臟功能為Ⅳ級的患者，術(shù)前需給予強(qiáng)心藥物靜脈泵入，為術(shù)前維持各器官功能提供有利條件。②給予患者氣管插管全身麻醉，手術(shù)全程借助呼吸機(jī)輔助呼吸，可在雙側(cè)頸部放置沙袋固定，避免術(shù)中過度的頸部活動造成插管脫落。所有患者均在復(fù)合麻醉及淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，于胸骨正中位做切口。根據(jù)患者術(shù)前檢查及病變的具體情況建立體外循環(huán)，切口處可充分顯露心臟，探查冠狀動脈系統(tǒng)，選擇分布較廣的主干冠脈血管及對心臟室壁影響較大的血管行搭橋手術(shù)，術(shù)中首先進(jìn)行大隱靜脈與冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合，隨后探查心臟瓣膜，行心臟瓣膜置換。對于二尖瓣病變及主動脈瓣狹窄無明顯反流的患者，可采用主動脈根部灌注的方式；對于主動脈瓣反流較為嚴(yán)重的患者，可經(jīng)左右兩側(cè)冠狀動脈開口灌注，在瓣膜置換間斷需采用帶墊的滌綸線縫合，待開放主動脈后，需對橋血管近端進(jìn)行縫合并吻合切口，完成大隱靜脈及升主動脈吻合、左乳內(nèi)動脈及前降支的吻合，最后縫合切口，并撤離體外循環(huán)機(jī)。此次手術(shù)，體外循環(huán)機(jī)平均用時155.9 min，患者升主動脈阻斷平均用時97.6 min；其中行二尖瓣置換加搭橋25例，主動脈瓣置換加搭橋4例，二尖瓣、主動脈瓣置換加搭橋3例。③術(shù)后，給予患者強(qiáng)心藥物靜脈泵入，待患者心功能逐漸好轉(zhuǎn)及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后將氣管插管拔除，隨后根據(jù)心功能恢復(fù)情況逐漸減少強(qiáng)心藥物的泵入劑量，直至完全停用。此外，術(shù)后還需對患者的心臟進(jìn)行超聲復(fù)查，觀察患者心臟室壁及瓣膜的運動和恢復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo)

分析患者手術(shù)情況，包括呼吸機(jī)使用時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、住院時間；分析手術(shù)前后心臟恢復(fù)情況，包括左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑及左心室收縮末期內(nèi)徑；分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括房顫、惡性心律失常、腎功能衰竭、多器官功能障礙、2次開胸及圍術(shù)期心肌梗死；對所有患者（6例術(shù)后未滿3年）術(shù)后進(jìn)行3年的隨訪，分析心功能改善情況、瓣周漏發(fā)生率及心臟起搏器永久植入率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后情況

患者術(shù)后呼吸機(jī)使用時間為（34.59±2.85）h，ICU監(jiān)護(hù)時間為（4.74±1.62）d，住院時間為（13.29±2.33）d。此外，所有患者術(shù)后均采用多巴胺等支持心臟功能。

2.2手術(shù)前后患者心臟恢復(fù)情況的比較

術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于術(shù)前，左心室舒張末期內(nèi)徑及收縮末期內(nèi)徑均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

32例患者中，出現(xiàn)房顫2例，惡性心律失常2例，腎功能衰竭2例，多器官功能障礙3例，2次開胸1例，圍術(shù)期心肌梗死1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.38%（11/32）。

2.4隨訪情況

對入選總病例數(shù)中的26例患者目前已進(jìn)行了3年的隨訪，所有患者術(shù)后心功能情況均得到改善，其中23例（88.46%）患者得到較明顯的恢復(fù)，3例（11.53%）患者需要安裝永久心臟起搏器（1例術(shù)后14 d安裝，1例術(shù)后398 d安裝，另1例術(shù)后851 d安裝），但無瓣周漏發(fā)生，患者及家屬均對本次手術(shù)效果滿意。另外6例患者術(shù)后均未滿3年，該6例患者術(shù)后心功能均得到較明顯改善，無需安裝起搏器，無瓣周漏發(fā)生。29例（90.63%）患者心功能得到較明顯的恢復(fù)。

3討論

隨著我國老齡化人口的加劇，冠心病心臟瓣膜病變發(fā)病率逐年上升[5]。冠心病可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，甚至壞死，嚴(yán)重威脅患者的生命，且冠心病還可以通過改變患者的心肌收縮能力，進(jìn)而改變心室結(jié)構(gòu)，加重患者的病情，給治療增加了難度[6-7]。心臟瓣膜病變同樣可改變患者心臟結(jié)構(gòu)及功能，增加心臟的負(fù)荷，加大心肌耗氧量，同時加重心肌缺血程度，兩種疾病均可導(dǎo)致患者心臟功能出現(xiàn)異常，一旦心臟出現(xiàn)超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，患者將出現(xiàn)生命危險[8-9]。此外，若患者發(fā)生心肌梗死等癥狀，心室將發(fā)生嚴(yán)重的變形，導(dǎo)致心肌運動功能障礙，對心臟瓣膜的功能也造成嚴(yán)重影響[10]。對此，目前醫(yī)學(xué)上主要采用手術(shù)治療的方式，通過手術(shù)改善心肌缺氧、缺血狀態(tài)，提高心肌供血量，降低心臟負(fù)荷，緩解患者的臨床癥狀[11]。

相關(guān)研究顯示，冠心病心臟瓣膜病變患者無論是否存在心肌缺血癥狀，在進(jìn)行手術(shù)時均需對冠狀動脈病變進(jìn)行處理，約10%的患者在進(jìn)行心臟瓣膜替換的同時還要進(jìn)行冠狀動脈旁路手術(shù)[12-13]。此外，術(shù)前對患者病情充分的評估，可大大降低術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，術(shù)后給予多巴胺合并腎上腺素可保證患者的心功能正常工作[14]。對于呼吸不暢的患者，行加強(qiáng)排痰等措施治療；對于術(shù)后感染較重的患者，需盡早地進(jìn)行痰液培養(yǎng)，找到感染源頭，更換抗生素并積極治療，降低感染引發(fā)的多器官衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率[15-16]。

本文結(jié)果顯示，患者術(shù)后呼吸機(jī)使用時間為（34.59±2.85）h，ICU監(jiān)護(hù)時間為（4.74±1.62）d，住院時間為（13.29±2.33）d，提示采用冠狀動脈旁路術(shù)同期行心臟瓣膜替換術(shù)術(shù)后患者監(jiān)護(hù)時間較短，自主呼吸恢復(fù)較快，有助于促進(jìn)患者康復(fù)；對比手術(shù)前后患者心功能恢復(fù)情況，術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于術(shù)前，左心室舒張末期內(nèi)徑及收縮末期內(nèi)徑均小于術(shù)前，提示采用冠狀動脈旁路術(shù)同期行心臟瓣膜替換術(shù)可有效縮小患者心臟的體積，減輕心臟負(fù)荷，增加射血分?jǐn)?shù)，緩解冠狀動脈狹窄的現(xiàn)象；對比所有患者并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪情況，32例患者中，并發(fā)癥發(fā)生率為34.38%，29例（90.63%）患者得到較明顯的恢復(fù)，3例（9.38%）患者需要安裝永久心臟起搏器，但無瓣周漏發(fā)生，提示冠狀動脈旁路術(shù)同期行心臟瓣膜替換術(shù)手術(shù)效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者經(jīng)手術(shù)后心功能均得到較好的恢復(fù)。由此可見，對于冠心病心臟瓣膜病變患者術(shù)前給予充分的手術(shù)評估，術(shù)中做好生命體征監(jiān)測，可大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，冠狀動脈旁路術(shù)同期行心臟瓣膜替換術(shù)在治療冠心病心臟瓣膜病變中臨床效果顯著，可有效改善患者心功能狀態(tài)，遠(yuǎn)期預(yù)后效果好，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-05 本文編輯：方菊花）