繆旭+莫冬梅+劉付敬樟

[摘要]目的 研究胰島素抵抗與尿毒癥患者心血管疾病的關(guān)系。方法 選取我院2014年8月～2016年8月接收的60例尿毒癥患者作為尿毒癥組，選取同期的45例健康體檢者作為對(duì)照組。比較兩組的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）以及腎功能指標(biāo)、心臟功能指標(biāo)、炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，分析HOMA-IR與各指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果 尿毒癥組的HOMA-IR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HOMA-IR與LVEF、S成正相關(guān)（r=0.507、0.618，P<0.05），與LVESD、TC、TG、LDL-C成負(fù)相關(guān)（r=-0.386、-0.458、-0.797、-0.683，P<0.05）。尿毒癥組的炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HOMA-IR與MDA、T-AOC、SOD、AOPP、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平成負(fù)相關(guān)（r=-0.783、-0.317、-0.896、-0.453、-0.367、-0.474、-0.526、-0.602，P<0.05）。結(jié)論 尿毒癥患者心血管疾病的發(fā)生與胰島素抵抗存在密切關(guān)系，對(duì)評(píng)估患者病情及預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]胰島素抵抗；尿毒癥；心血管疾??；相關(guān)性

[中圖分類號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（a）-0079-03

[Abstract]Objective To study the relationship between insulin resistance （IR） and cardiovascular disease in patients with uremia.Methods 60 uremic patients in our hospital from August 2014 to August 2016 were selected as the uremia group，and the same period of the same period，45 healthy persons were selected as the control group.The level of HOMA-IR，renal function，cardiac function，inflammatory factors and oxidative stress were compared，and the correlation between HOMA-IR and each index was analyzed.Results The level of HOMA-IR in the uremia group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.HOMA-IR was positively correlated with LVEF and S （r=0.507，0.618，P<0.05），and was negatively correlated with LVESD，TC，TG，LDL-C （r=-0.386，-0.458，-0.797，-0.683，P<0.05）.Inflammatory factors and oxidative stress in the uremia group was higher than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.HOMA-IR was negatively correlated with the levels of MDA，T-AOC，SOD，AOPP，hs-CRP，IL-6，IL-8，TNF-α（r=-0.783，-0.317，-0.896，-0.453，-0.367，-0.474，-0.526，-0.602，P<0.05）.Conclusion There is a close correlation between the occurrence of cardiovascular disease and IR in patients with uremia，and it has a certain clinical value to assess the patient′s condition and prognosis.

[Key words]Insulin resistance；Uremia；Cardiovascular disease；Correlation

尿毒癥（慢性腎功能衰竭終末期）是腎內(nèi)科常見疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國每年進(jìn)行血液透析治療的患者中，尿毒癥約占278人次/100萬，而有44.0%～51.0%的尿毒癥患者合并心血管疾病[1-2]，這是其死亡的主要原因。有研究顯示，心血管疾病與胰島素抵抗引起的糖脂代謝紊亂、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)[3]，但是關(guān)于尿毒癥患心血管并發(fā)癥的發(fā)生是否有關(guān)鮮有報(bào)道。本研究選取我院接收的慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者及45例健康體檢者作為研究對(duì)象，對(duì)此進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年8月～2016年8月接收的60例慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者為尿毒癥組，其中男性44例，女性16例；年齡37～66歲，平均（45.38±5.96）歲；吸煙史26例，飲酒史11例。均符合《腎臟病學(xué)》制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲，知情同意，均同意配合此次研究，排除繼發(fā)性腎病、藥物相關(guān)性腎病患者，排除合并腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎動(dòng)脈狹窄、腎囊腫患者。

選取同期的45例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男性33例，女性12例；年齡35～69歲，平均（45.82±5.96）歲；吸煙史21例，飲酒史8例。所有入選者均知情同意，經(jīng)心電圖、腎常規(guī)等檢查排除心肺疾病及腎臟疾病。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有研究對(duì)象入組后，于清晨采取空腹肘靜脈血5 ml，分置于A、B兩管。A管加入乙二胺四乙酸鈉（EDTA-Na）抗凝，離心（3000 r/min，10 min），取血漿。采用日本日立醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的7600-110分析儀，應(yīng)用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS），胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FINS×FBG/22.5。B管凝血60 min（20～25℃）后，離心（3000 r/min，10 min），取血清，采用普朗醫(yī)療器械公司的PUZS-300全自動(dòng)生化分析儀檢測血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）及總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）；血清丙二醛（MDA）、總抗氧化能力（T-AOC）、超氧化物歧化酶（SOD）及晚期蛋白氧化產(chǎn)物（AOPP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP），MDA測定采用硫代巴比妥酸比色法，T-AOC測定采用比色法，SOD測定采用羥胺測定法，AOPP、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法。采用Philips Ie33型超聲診斷儀及配套探頭，觀察左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及二尖瓣環(huán)收縮期速度（S）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，胰島素抵抗與心功能指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組HOMA-IR與心功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

尿毒癥組的FINS 、HOMA-IR、LVEF、S水平低于對(duì)照組，F(xiàn)PG、SCr、BUN、LVESD、TC、TG、LDL-C水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。HOMA-IR與LVEF、S成正相關(guān)（r=0.507、0.618，P<0.05），與LVESD、TC、TG、LDL-C成負(fù)相關(guān)（r=-0.386、-0.458、-0.797、-0.683，P<0.05）。

2.2兩組HOMA-IR與炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平的相關(guān)性分析

尿毒癥組的MDA、T-AOC、SOD、AOPP、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。HOMA-IR與MDA、T-AOC、SOD、AOPP、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α成負(fù)相關(guān)（r=-0.783、-0.317、-0.896、-0.453、-0.367、-0.474、-0.526、-0.602，P<0.05）。

3討論

連續(xù)性血液凈化治療是尿毒癥患者常用的治療手段之一，且取得了較好的治療效果，但是文獻(xiàn)報(bào)道，部分尿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、血管徑路等并發(fā)癥[4]，影響治療效果，給患者的身體、心理、經(jīng)濟(jì)等造成重大損失，同時(shí)，高達(dá)60%的尿毒癥患者因心血管疾病出現(xiàn)死亡。目前，臨床上對(duì)尿毒癥出現(xiàn)心血管疾病的相關(guān)因素進(jìn)行了研究，針對(duì)存在高危因素的人群加強(qiáng)其監(jiān)測，對(duì)于出現(xiàn)心血管疾病的尿毒癥患者，根據(jù)誘發(fā)因素給予干預(yù)措施，這對(duì)改善患者預(yù)后具有積極作用。

胰島素抵抗，即胰島素反應(yīng)性降低，研究表顯示，胰島素抵抗存在是心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[5]。對(duì)尿毒癥患者心血管疾病發(fā)病機(jī)制的研究顯示，糖脂代謝紊亂在其發(fā)生中發(fā)揮重要作用，但是胰島素抵抗與其關(guān)系鮮有報(bào)道。本研究中，尿毒癥合并心血管疾病組的HOMA-IR顯著低于單純尿毒癥組及健康體檢者（P<0.05），提示尿毒癥合并心血管疾病患者存在胰島素抵抗。此外，HOMA-IR與LVEF、S成正相關(guān)（r=0.507、0.618，P<0.05），與LVESD成負(fù)相關(guān)（P<0.05），提示胰島素抵抗與尿毒癥患者心血管疾病發(fā)生密切相關(guān)。進(jìn)一步分析其原因，血液黏稠度增加是心血管疾病發(fā)病的高危因素，血液黏稠度增加可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)減慢，心肌缺血缺氧，進(jìn)而引起心肌細(xì)胞死亡，同時(shí)，血脂水平升高可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)[6-8]，HOMA-IR與TC、TG、LDL-C成負(fù)相關(guān)（P<0.05），提示胰島素抵抗存在會(huì)導(dǎo)致血糖水平升高以及TC、TG、LDL-C水平升高，使得體內(nèi)糖脂代謝紊亂，進(jìn)而誘發(fā)心血管疾病發(fā)生。

慢性腎功能衰竭患者在高尿酸狀態(tài)下，產(chǎn)生了過多的維持氧化與抗氧化系統(tǒng)平衡的氧自由基（超氧陰離子自由基、羥基自由基等），使得腎臟組織正常的氧化/還原反應(yīng)的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，進(jìn)而誘發(fā)腎臟組織產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子及生長因子，促進(jìn)了尿毒癥的發(fā)生與發(fā)展，因此，氧化應(yīng)激反應(yīng)被臨床工作者認(rèn)為是尿毒癥的重要發(fā)病機(jī)制之一[9-10]。目前，臨床上常用的氧化應(yīng)激指標(biāo)有MDA、SOD、AOPP、T-AOC，其中MDA是膜脂過氧化的終產(chǎn)物之一，其水平能夠反映機(jī)體細(xì)胞的損傷程度，SOD的活力反映了機(jī)體清除氧自由基的能力，各種蛋白質(zhì)氧化的終末產(chǎn)物總稱為AOPP，其最主要的作用是介導(dǎo)炎癥因子釋放，導(dǎo)致蛋白質(zhì)氧化損傷，而T-AOC代表機(jī)體對(duì)氧自由基的酶性及非酶性清除能力總和。本研究結(jié)果顯示，HOMA-IR與氧化應(yīng)激指標(biāo)水平成負(fù)相關(guān)（P<0.05），且尿毒癥合并心血管疾病組患者的炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平顯著高于單純尿毒癥組（P<0.05），提示胰島素抵抗存在，其導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)可能是誘發(fā)心血管疾病發(fā)生的另一個(gè)重要原因。

動(dòng)脈粥樣硬化在一定程度上也是慢性免疫炎癥過程，研究顯示，胰島素抵抗存在會(huì)誘發(fā)炎癥反應(yīng)，釋放炎癥因子，如IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP等[11-15]。炎癥因子在機(jī)體細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用，其中hs-CRP多由機(jī)體中白細(xì)胞介素與TNF-α等炎癥因子刺激肝臟細(xì)胞而合成，是至今研究最為廣泛的急性期反應(yīng)物，可在應(yīng)激或炎癥反應(yīng)下短期上升，促進(jìn)白細(xì)胞釋放超氧化物歧化酶和蛋白水解酶引起組織損傷；TNF-α和IL-6、IL-8在許多系統(tǒng)中具有協(xié)同作用，能夠激活血管內(nèi)皮細(xì)胞、增加內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)以及刺激中性粒細(xì)胞產(chǎn)生炎性介質(zhì)使中性粒細(xì)胞在細(xì)胞內(nèi)集聚，是反應(yīng)過敏性相關(guān)疾病發(fā)生及評(píng)估炎癥疾病進(jìn)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)。本研究中，HOMA-IR與炎癥因子水平成負(fù)相關(guān)（P<0.05），提示胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的存在會(huì)導(dǎo)致尿毒癥患者體內(nèi)炎癥因子的釋放，而炎癥因子大量釋放會(huì)造成心肌損傷，心血管形成血栓，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生。

綜上所述，尿毒癥患者心血管疾病的發(fā)生與胰島素抵抗存在密切關(guān)系，這對(duì)評(píng)估患者病情及預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]譚永順，王敏，倪曉娜，等.血液透析聯(lián)合灌流對(duì)尿毒癥患者同型半胱氨酸和頸動(dòng)脈內(nèi)膜的影響[J].中國臨床保健雜志，2016，19（1）：66-69.

[2]趙璐杰，李超林，邱君，等.左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療尿毒癥性周圍神經(jīng)病變的臨床療效觀察[J].中國血液凈化，2013，12（7）：371-374.

[3]楊偉.老年2型糖尿病患者體質(zhì)量指數(shù)與胰島素抵抗及脂質(zhì)代謝異常的相關(guān)性研究[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24（4）：414-415.

[4]湯利華，袁忠明.老年糖尿病胰島素抵抗與心血管內(nèi)分泌激素的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（13）：3561-3562.

[5]張明華，葉平，駱雷鳴，等.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)正常北京社區(qū)人群血糖、胰島素水平及胰島素抵抗指數(shù)與心血管危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（9）：1624-1627，1635.

[6]鄭亮，吳宏，錢定廣，等.上海市高行老年社區(qū)人群動(dòng)脈硬化性心血管疾病患病率的現(xiàn)況調(diào)查與危險(xiǎn)因素分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（6）：680-682，690.

[7]李蕓.腹膜透析患者胰島素抵抗、代謝紊亂的預(yù)后及干預(yù)的前瞻性研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2010.

[8]翟玫，翟穎，孟紅，等.非糖尿病冠心病患者糖化血紅蛋白與血脂相關(guān)性分析[J].中國分子心臟病學(xué)雜志，2016，16（3）：1692-1694.

[9]楊沿浪.蕪湖市健康體檢人群慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2014.

[10]曾薇，齊偉，羅志鋒，等.內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在尿毒癥血清致內(nèi)皮細(xì)胞功能異常中的作用[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36（2）：133-136.

[11]曾海鷗，陳圳煒，羅敏虹，等.透析方式對(duì)非糖尿病終末期腎臟病患者臨床指標(biāo)及胰島素抵抗影響的比較[J].中國血液凈化，2016，15（4）：219-225.

[12]蘇凱杰，唐子勇.慢性腎病患者的胰島素抵抗與心血管并發(fā)癥[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2016，28（6）：653-657.

[13]陳丹燕.尿毒癥血液透析患者Treg/Th17細(xì)胞功能平衡失調(diào)對(duì)心血管并發(fā)癥的影響[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2012.

[14]李新，姜黎，楊杪，等.CTRP3下調(diào)炎癥因子表達(dá)改善胰島素抵抗的3T3-L1脂肪細(xì)胞胰島素敏感性[J].中國病理生理雜志，2014，30（10）：1833-1838.

[15]蒲素，余葉蓉，陸志明.炎癥因子對(duì)胰島素抵抗動(dòng)物模型血管內(nèi)皮細(xì)胞功能影響的研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，41（3）：398-402.

（收稿日期：2017-01-06 本文編輯：祁海文）