尹世海+萬傳俊+史清梅

[摘要]目的 探討應(yīng)用掌背動脈皮支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的方法和效果。方法 選擇2013年3月～2016年3月收治入院的采用掌背動脈皮支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損患者18例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 18例皮瓣完全存活，傷口Ⅰ期愈合；其中3例皮瓣遠(yuǎn)端表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合。隨訪4～14個(gè)月，平均10個(gè)月，皮瓣色澤、外形、質(zhì)地均良好，溫度、觸覺、痛覺存在，無臃腫，恢復(fù)大部分感覺功能，手指屈伸功能未受影響，按TAM法評價(jià)達(dá)健側(cè)者占70%～85%。皮瓣位于掌側(cè)者經(jīng)縫合神經(jīng)兩點(diǎn)分辨覺可達(dá)7～10 mm（平均8.5 mm）。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合13例，植皮修復(fù)5例，均Ⅰ期愈合，瘢痕增生不明顯。傷指功能活動良好。結(jié)論 掌背動脈皮支皮瓣切取方便，血供可靠，不犧牲主干血管，是修復(fù)手指軟組織缺損的良好方法。

[關(guān)鍵詞]掌背動脈；外科皮瓣；手指；軟組織缺損；顯微外科手術(shù)

[中圖分類號] R628 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（a）-0109-03

[Abstract]Objective To study the method and effect of dorsal metacarpal artery skin flap in repairing finger soft tissue defects.Methods From March 2013 to March 2016，18 patients with finger soft tissue defects who were admitted to the hospital and given dorsal metacarpal artery skin flap repair were retrospectively analyzed.Results 18 cases of flap were completely survived and the wound was healed at stage Ⅰ；among them，distal epidermal necrosis were observed in 3 cases of flap，and was healed after dressing.The patients were followed up for 4 to 14 months，with an average of 10 months.The flap color，shape and texture were good.Temperature，touch，pain were still existed.No bloat was seen.Most of the sensory function were recovered，and the finger flexion and extension function was not affected.According to TAM method，the healthy side was evaluated accounting for 70%-85%.Two-point-discrimination reached up to 7～10 mm （average 8.5 mm） via nerve suture in the patients with the flap located at the palm side.There were 13 cases of donor site sutured directly and 5 cases of skin-graft repair，with stage Ⅰ healing for all.Scar hyperplasia was not obvious.The function of the injured finger was good.Conclusion The dorsal metacarpal artery skin flap is a convenient method for cutting and collecting，with reliable blood supply and undamaged main vessel，which is a favorable method for the repair of finger soft tissue defects.

[Key words]Dorsal metacarpal artery；Surgical skin flap；Fingers；Soft tissue defect；Microscopic surgery

手指的皮膚及軟組織缺損在臨床上較常見，此類損傷常伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱等深層組織的損傷或外露，治療需要皮辨露蓋，其原則是盡可能保留患指的功能與外形[1]。臨床上常應(yīng)用帶蒂皮瓣、逆行皮瓣、游離皮瓣等修復(fù)。掌背動脈皮瓣質(zhì)地好，厚薄適中，可攜帶感覺神經(jīng)，是修復(fù)手指近、中節(jié)軟組織缺損的理想皮瓣。利用單塊皮瓣修復(fù)單指軟組織缺損的應(yīng)用較多，而多塊皮瓣修復(fù)多個(gè)手指軟組織缺損的不多[2]。傳統(tǒng)帶掌背動脈逆行島狀皮瓣以手背主干動脈為蒂，易造成指伸肌腱或腱聯(lián)合的破壞，術(shù)后易導(dǎo)致肌腱粘連，伸指功能活動受限。近年，臨床對掌背動脈皮支的解剖進(jìn)行了深入研究，提出了以掌背動脈皮支為蒂的掌背動脈皮支皮瓣。筆者應(yīng)用該皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損18例，探討其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年3月～2016年3月收治入院的采用掌背動脈皮支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損患者18例（27指），男14例，女4例；年齡18～45歲，平均（32.3±3.5）歲；損傷性質(zhì)：電刨傷6例，砂輪磨傷8例，滾筒碾壓傷4例；受傷情況：示指背側(cè)皮膚缺損5例，示指掌側(cè)皮膚缺損2例，中指背側(cè)皮膚缺損2例，中指掌側(cè)皮膚缺損2例，環(huán)指背側(cè)皮膚缺損2例，環(huán)指掌側(cè)皮膚缺損2例，小指背側(cè)皮膚缺損1例，小指掌側(cè)皮膚缺損2例。手術(shù)時(shí)機(jī)均為急診清創(chuàng)術(shù)后3～5 d，創(chuàng)面面積為2.2 cm×1.6 cm～5.5 cm×2.2 cm，平均4.2 cm×2.8 cm，其中1例伴有中指伸肌腱缺損，2例伴有示指伸肌腱缺損。皮瓣切取面積為3.0 cm×2.0 cm～5.2 cm×2.0 cm，平均4.2 cm×2.6 cm。修復(fù)方式：應(yīng)用第2掌背動脈皮支皮瓣修復(fù)11例，第3掌背動脈皮支皮瓣修復(fù)3例，第4掌背動脈皮瓣修復(fù)4例。其中2例伸肌腱缺損均以第2掌背動脈皮支皮瓣攜帶示指固有伸肌腱修復(fù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1皮瓣設(shè)計(jì) 以掌背動脈皮支動脈為蒂的手背逆行島狀皮瓣的血管軸心線是由第2掌骨頭橈側(cè)緣及第2、3、4指蹼游離緣中點(diǎn)向手背的垂直線，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于指蹼前緣近側(cè)1.5 cm，即掌背動脈遠(yuǎn)端皮支跨過伸肌腱聯(lián)合注入掌背動脈。根據(jù)受傷手指的不同部位，選用不同掌背動脈在手背的軸心線，設(shè)計(jì)皮瓣的大小、形狀、蒂部長度及移植組織的種類。

1.2.2手術(shù)步驟 沿軸心線切開蒂部皮膚、皮下組織，掀起深筋膜，在伸肌健聯(lián)合遠(yuǎn)端找到掌背動脈遠(yuǎn)端皮支，辨認(rèn)出掌背動脈后，向近端按皮瓣的設(shè)計(jì)切開皮膚、皮下組織和深筋膜，在深筋膜與伸肌腱周圍組織、骨間背側(cè)肌之間銳性分離，邊分離邊間斷縫合皮下組織和深筋膜的邊緣，以防止皮膚與筋膜分離，使蒂部帶1.0 cm寬深筋膜組織。皮瓣解剖完畢，僅掌背動脈和掌背動脈遠(yuǎn)端皮支與皮瓣相連，用血管夾鉗夾掌背動脈遠(yuǎn)端皮支近端的掌背動脈，見皮瓣邊緣出血活躍，血運(yùn)良好后，在掌背動脈遠(yuǎn)端皮支的近端切斷并結(jié)扎掌背動脈。根據(jù)受區(qū)要求，逆行旋轉(zhuǎn)180°，皮瓣經(jīng)指蹼開放隧道，轉(zhuǎn)移修復(fù)手指創(chuàng)面[3]。

2結(jié)果

本組18例皮瓣完全存活，傷口Ⅰ期愈合；其中3例皮瓣遠(yuǎn)端表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合。隨訪4～14個(gè)月，平均10個(gè)月，皮瓣色澤、外形、質(zhì)地均良好，溫度、觸覺、痛覺存在，無臃腫，恢復(fù)大部分感覺功能，手指屈伸功能未受影響，按TAM法評價(jià)達(dá)健側(cè)者占70%～85%。皮瓣位于掌側(cè)者經(jīng)縫合神經(jīng)兩點(diǎn)分辨覺可達(dá)7～10 mm（平均8.5 mm）。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合13例，植皮修復(fù)5例，均Ⅰ期愈合，瘢痕增生不明顯。傷指功能活動良好。

3典型病例

患者，男，42歲，左手被電刨傷致中、環(huán)、小指損傷，中、環(huán)指近指間關(guān)節(jié)開放骨折伴伸肌腱斷裂，近節(jié)指背皮膚軟組織缺損，小指毀損。急診術(shù)后5 d設(shè)計(jì)第2、4掌背動脈皮支皮瓣修復(fù)中、環(huán)指創(chuàng)面，皮瓣面積分別為2.0 cm×4.0 cm和2.5 cm×2.0 cm（圖1A），供區(qū)予上臂尺側(cè)全厚皮片植皮（圖1B），術(shù)后皮瓣及植皮順利成活。術(shù)后12個(gè)月隨訪，手指外形及功能滿意（圖1C）。

4討論

4.1手術(shù)的適應(yīng)證

多個(gè)手指軟組織缺損處理較為棘手，其損傷往往較重，手指局部的皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)比較困難，需要遠(yuǎn)位的皮瓣來修復(fù)。常用方案有一期多個(gè)皮瓣修復(fù)或一期并指、皮瓣修復(fù)二期再分指。目前臨床上多提倡一期多個(gè)皮瓣修復(fù)的方法，可供選擇的皮瓣有帶蒂皮瓣或游離足部分葉皮瓣。帶蒂皮瓣操作簡單手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，缺點(diǎn)是需2次手術(shù)且皮瓣感覺不佳、色素沉著[4-5]。足部分葉皮瓣質(zhì)地接近手部，可攜帶感覺神經(jīng)，但足部損傷大和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大是其缺點(diǎn)。多塊掌背皮支皮瓣修復(fù)多個(gè)手指軟組織缺損給此種損傷提供了一種手術(shù)方式，但手背因供皮面積有限及美觀要求等，有使用限制。筆者認(rèn)為最佳手術(shù)適應(yīng)證為多指近、中節(jié)創(chuàng)面，創(chuàng)面面積不宜太大，且患者對美觀要求不高，可以接受手背植皮瘢痕。

4.2手術(shù)的注意事項(xiàng)

手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)要根據(jù)皮支發(fā)出部位靈活選擇：傳統(tǒng)的皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于指蹼游離緣近端1.5 cm處，在其近端約1.5 cm范圍內(nèi)多有皮支出現(xiàn)，特別是掌骨頭、髁部連線中點(diǎn)會有掌背動脈返支發(fā)出，以這些皮支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可簡化手術(shù)，在術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)皮瓣應(yīng)該向近端多設(shè)計(jì)一些，為血管蒂留有余地[6]；②重視蒂部處理：蒂部旋轉(zhuǎn)時(shí)務(wù)必不可張力過大，切忌用力牽拉皮瓣，皮瓣縫合應(yīng)松弛；③切取皮瓣時(shí)，當(dāng)切取第1個(gè)皮瓣后手背皮膚向兩邊回縮，切取后面的皮瓣時(shí)與術(shù)前設(shè)計(jì)的位置不一致，需要固定手背皮膚與術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣位置相匹配，否則會影響皮瓣切取[7]；④手背創(chuàng)面植皮時(shí)應(yīng)在掌指關(guān)節(jié)屈曲位畫樣布取皮，且取皮面積比創(chuàng)面略大，傷口在掌指關(guān)節(jié)屈曲位包扎固定，以減少術(shù)后植皮攣縮，保證掌指關(guān)節(jié)屈曲功能[8-9]；⑤術(shù)后適當(dāng)抬高患肢并消腫治療，出現(xiàn)皮瓣血供變化及時(shí)處理，必要時(shí)拆除部分傷口縫線，減小局部張力，殘留創(chuàng)面待消腫后二期縫合或換藥愈合[10-12]。

皮瓣是利用掌背動脈在掌骨頸部的一管徑較粗的返支向近端腕背動脈網(wǎng)的皮支相吻合而形成弓狀血管鏈。皮瓣的解剖平面在深筋膜下，骨間肌肌膜的淺面及掌背動脈的近端[13-15]。由于掌背動脈走行于指伸肌健的下面，筆者采用在腱聯(lián)合附近找出較粗大的返支，根據(jù)本組病例的出現(xiàn)率為100%，在掌背動脈返支的近端又結(jié)扎切斷掌背動脈，沿掌背動脈的返支調(diào)整皮瓣的軸線，確定掌背動脈返支后進(jìn)行皮瓣切取。這樣切取的皮瓣無須切斷伸肌腱聯(lián)合及解剖到骨間背側(cè)肌的表面。但掌背動脈及其返支較細(xì)小，需要有良好的顯微外科操作技術(shù)。本組病例切取皮瓣面積最大為5.2 cm×2.0 cm，最小為2.0 cm×1.5 cm。15例患者的皮瓣切除后，可直接縫合；有3例皮瓣因患者肥胖、腫脹或皮膚彈性等因素，未能直接縫合。也有學(xué)者提出，掌背創(chuàng)面小于3.0 cm時(shí)，可以直接縫合。筆者則認(rèn)為，主要應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況而定，不能概念化。本組掌背動脈返支皮瓣所能切取的最大面積為5.5 cm×2.2 cm，與以掌背動脈為軸心的血管切除皮瓣無明顯差異。血管蒂的長度可根據(jù)受區(qū)需要解剖到掌背動脈與指總動脈或指固有動脈的交通支，最遠(yuǎn)可覆蓋指尖。掌背動脈遠(yuǎn)端皮支皮瓣，是以掌背動脈遠(yuǎn)端返支及其弓狀血管鏈為軸心的供血動脈，位置表淺，手術(shù)操作簡單易行，且保留了質(zhì)地較好的掌背皮瓣，與受區(qū)手指相一致，皮下脂肪層薄，有感覺功能，可攜帶伸肌健、掌骨等組成的復(fù)合組織瓣移位，對手背伸肌腱影響較小，本組病例未出現(xiàn)肌腱粘連而影響伸肌功能的臨床表現(xiàn)。因此，掌背動脈皮支皮瓣對手指軟組織缺損的修復(fù)是一種實(shí)用、有效的方法。缺點(diǎn)是因手背部有線狀或片狀瘢痕而影響美觀。

4.3手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

4.3.1優(yōu)點(diǎn) 皮瓣切取平面在深筋膜淺層，操作簡單，且不損傷肌腱組織；手背皮瓣供區(qū)創(chuàng)面寬度<3.5 cm可直接縫合；不犧牲主要動脈血管，損傷小；若需增加血管蒂長度，可在掌背動脈皮支注入點(diǎn)近端切斷掌背動脈，形成以掌背動脈吻合支為蒂的皮瓣，以擴(kuò)大應(yīng)用范圍[16]；皮瓣術(shù)后外形較好；神經(jīng)缺損患指可行皮瓣內(nèi)掌背皮神經(jīng)倒置接合，無需另行神經(jīng)移植：掌背皮瓣內(nèi)伴行皮神經(jīng)可與指神經(jīng)接合，術(shù)后患指感覺恢復(fù)良好。手術(shù)操作簡單易行，且手背皮瓣質(zhì)地好，與受區(qū)手指一致，不臃腫，有感覺，修復(fù)多個(gè)手指軟組織缺損手術(shù)一次完成，手術(shù)成功率高，是修復(fù)小面積缺損的較好方法。

4.3.2缺點(diǎn) 手背部線性瘢痕明顯，皮瓣供區(qū)可設(shè)計(jì)改做“Z”形切口。

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（收稿日期：2017-01-05 本文編輯：方菊花）