魏學(xué)娟，吳 浩，于海洋，葛彩英，賈鴻雁，王 麗，高文娟，黃 雯，梁萬年*

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

方莊社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)踐效果研究

魏學(xué)娟1，吳 浩2，于海洋2，葛彩英2，賈鴻雁2，王 麗2，高文娟1，黃 雯3，梁萬年1*

目的 探討方莊社區(qū)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)踐效果。方法 采用等距隨機(jī)抽樣方法，從2011—2015年在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同家庭醫(yī)生全程簽約的2型糖尿病患者中抽取587例為研究對象。通過北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心調(diào)取其以2型糖尿病及其并發(fā)癥為第一診斷的數(shù)據(jù)，包括在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院及三級(jí)醫(yī)院的門診就診次數(shù)和住院次數(shù)、門診醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保基金費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹳M(fèi)用，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 2011—2015年，簽約患者的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均門診就診次數(shù)、三級(jí)醫(yī)院人均門診就診次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；簽約患者的二級(jí)醫(yī)院人均門診就診次數(shù)、二級(jí)醫(yī)院人均住院次數(shù)、三級(jí)醫(yī)院人均住院次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2011—2015年，簽約患者的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均門診醫(yī)療費(fèi)用、三級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)療費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；簽約患者的二級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)療費(fèi)用、二級(jí)醫(yī)院人均住院醫(yī)療費(fèi)用、三級(jí)醫(yī)院人均住院醫(yī)療費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2011—2015年，簽約患者的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均門診醫(yī)?；鹳M(fèi)用、三級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)?；鹳M(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；簽約患者的二級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)?；鹳M(fèi)用、二級(jí)醫(yī)院人均住院醫(yī)?；鹳M(fèi)用、三級(jí)醫(yī)院人均住院醫(yī)?；鹳M(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 方莊社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)有效減少了2型糖尿病患者的門診就診次數(shù)，在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，對實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診和推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)具有積極意義。

家庭醫(yī)生式服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生中心；分級(jí)診療；糖尿病，2型；北京

魏學(xué)娟，吳浩，于海洋，等.方莊社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)踐效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(13)：1558-1563.[www.chinagp.net]

WEI X J, WU H, YU H Y,et al. Practical effect of family doctor service on promoting hierarchical diagnosis and treatment in Fangzhuang Community[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1558-1563.

近20年來，我國衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)嵤┑淖杂删歪t(yī)模式，方便了患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但也逐漸暴露出就醫(yī)無序、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用不足和綜合醫(yī)院利用過度的問題。家庭醫(yī)生式服務(wù)作為一種基層醫(yī)療服務(wù)模式，在世界上很多國家推廣應(yīng)用，在滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用以及引導(dǎo)患者在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)有序流動(dòng)方面具有積極意義[1-3]。2011年，北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始開展并不斷完善家庭醫(yī)生式服務(wù)，為慢性病患者提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理。本研究通過分析2011—2015年587例簽約的2型糖尿病患者在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為和醫(yī)療費(fèi)用，探討方莊社區(qū)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)踐效果，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在推進(jìn)分級(jí)診療中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用等距隨機(jī)抽樣方法，從2011—2015年在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同家庭醫(yī)生全程簽約的2型糖尿病患者中抽取587例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者自愿參加本研究項(xiàng)目并簽署知情同意書；(2)已確診的2型糖尿病患者；(3)年齡≥35歲，在方莊社區(qū)居住5年及以上的常住居民；(4)具有小學(xué)以上文化程度，有一定的溝通交流能力；(5)享有北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥；(2)合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不良；(3)合并精神疾??；(4)酗酒或?yàn)E用藥物；(5)妊娠或哺乳期婦女。

1.2 家庭醫(yī)生式服務(wù)的實(shí)踐路徑

1.2.1 開展家庭醫(yī)生式服務(wù)宣傳 為了讓居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)涵有全面的認(rèn)知并逐漸接受，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取健康大講堂、健康促進(jìn)活動(dòng)、義診、公示欄和電子滾動(dòng)屏幕宣傳、發(fā)放“家庭醫(yī)生式服務(wù)聯(lián)系卡”及印制家庭醫(yī)生式服務(wù)手冊等多種方式，引導(dǎo)居民簽約和建立健康檔案。

1.2.2 實(shí)行團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù) 根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)的政策宗旨，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，最初采取以居委會(huì)為單位組建“片兒醫(yī)”團(tuán)隊(duì)；2015年，為適應(yīng)智能化社區(qū)慢性病管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用需求，解散“片兒醫(yī)”團(tuán)隊(duì)，重組了18支以家庭醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。每支團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生和1名社區(qū)護(hù)士組成，二者綁定為1個(gè)醫(yī)護(hù)責(zé)任團(tuán)隊(duì)，長期固定為其簽約患者提供健康管理服務(wù)。

1.2.3 建設(shè)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì) 采取滾動(dòng)式人才培養(yǎng)方式，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選送優(yōu)秀的骨干到國內(nèi)外綜合醫(yī)院的糖尿病門診進(jìn)行培訓(xùn)，拓展家庭醫(yī)生和全科護(hù)士的服務(wù)職能和服務(wù)內(nèi)容，使家庭醫(yī)生、全科護(hù)士從傳統(tǒng)的疾病診療者、護(hù)理者轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿』颊叩墓芾碚摺⒔逃?。依托綜合醫(yī)院糖尿病專家以會(huì)診的形式定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對家庭醫(yī)生進(jìn)行帶教培訓(xùn)。聘請高校和?？漆t(yī)院的資深專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期授課，全方位提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的崗位勝任力。

1.2.4 應(yīng)用智能化社區(qū)慢性病管理信息系統(tǒng) 2015年，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建和應(yīng)用了智能化社區(qū)慢性病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同服務(wù)窗口對簽約糖尿病患者健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等信息共享和多種業(yè)務(wù)智能化協(xié)同管理功能，包括數(shù)據(jù)加載、智能化預(yù)警、動(dòng)態(tài)描述數(shù)據(jù)、提示追蹤管理、分析結(jié)果的自動(dòng)導(dǎo)入、服務(wù)數(shù)量統(tǒng)計(jì)及質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)管等。另外，與上級(jí)醫(yī)院天壇醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療及即時(shí)通訊，暢通了家庭醫(yī)生與綜合醫(yī)院醫(yī)師的信息和技術(shù)交流。通過移動(dòng)客戶端和北京市社區(qū)公共服務(wù)綜合信息平臺(tái)搭建了家庭醫(yī)生與糖尿病患者的互動(dòng)交流平臺(tái)。

1.2.5 優(yōu)化服務(wù)流程，明確職責(zé)分工 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，采用信息化手段整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，從診前前臺(tái)服務(wù)、診室服務(wù)、診后管理及追蹤3個(gè)環(huán)節(jié)規(guī)范糖尿病服務(wù)流程，細(xì)化團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分工，為患者提供綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)的健康責(zé)任制管理。制定家庭醫(yī)生預(yù)約就診服務(wù)流程、社區(qū)2型糖尿病管理流程和標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病健康檔案隨訪管理流程和標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病管理及隨訪人員工作職責(zé)、糖尿病健康管理績效考核標(biāo)準(zhǔn)等，并將上述流程裝訂成《糖尿病健康管理工作手冊》，作為家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)管理糖尿病共同依據(jù)的“指南”。

1.2.6 加強(qiáng)績效考核 對家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合考核，從健康管理情況、效果及患者滿意度3個(gè)方面量化糖尿病患者的管理效果?？己酥笜?biāo)包括管理糖尿病患者的數(shù)量、健康檔案信息的完整程度及是否及時(shí)更新、規(guī)范管理患者所占比例、患者的健康問題是否及時(shí)處理、血糖的控制達(dá)標(biāo)情況、患者對其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)評(píng)價(jià)反饋和滿意度。按照服務(wù)績效支付理論，服務(wù)經(jīng)費(fèi)多勞多得、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、責(zé)任到人。

1.3 研究方法 通過北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心調(diào)取簽約的2型糖尿病患者以2型糖尿病及其并發(fā)癥為第一診斷的數(shù)據(jù)，包括在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院及三級(jí)醫(yī)院的門診就診次數(shù)和住院次數(shù)、門診醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹳M(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹳M(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 簽約患者的基本情況 587例2型糖尿病患者中，男234例(39.9%)，女353例(60.1%)；年齡35～75歲，平均(61.6±7.3)歲，其中35～44歲13例(2.2%)，45～54歲70例(11.9%)，55～64歲300例(51.1%)，≥65歲204例(34.8%)。

2.2 簽約患者的就醫(yī)行為情況 2011—2015年，簽約患者的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均門診就診次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，2012年與2011年比較，2013年與2011、2012年比較，2014年與2011、2012年比較，2015年與2011、2012、2014年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2011—2015年，簽約患者的二級(jí)醫(yī)院人均門診就診次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2011—2015年，簽約患者的三級(jí)醫(yī)院人均門診就診次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，2012、2013、2014、2015年與2011年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2011—2015年，簽約患者的二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院人均住院次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3 簽約患者的醫(yī)療費(fèi)用情況

2.3.1 門診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況 2011—2015年，簽約患者的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均門診醫(yī)療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，2012年與2011年比較，2013年與2011、2012年比較，2014年與2011、2012、2013年比較，2015年與2011、2012年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2011—2015年，簽約患者的二級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2011—2015年，簽約患者的三級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，2012、2013、2014、2015年與2011年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2011—2015年，簽約患者的二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院人均住院醫(yī)療費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

Table 1 Number of outpatient visit and hospitalization of 587 patients with type 2 diabetes in medical institutions of different levels from 2011 to 2015

年份基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均門診就診次數(shù)二級(jí)醫(yī)院人均門診就診次數(shù)三級(jí)醫(yī)院人均門診就診次數(shù)二級(jí)醫(yī)院人均住院次數(shù)三級(jí)醫(yī)院人均住院次數(shù)2011年14.60±13.611.23±3.8310.29±12.170.01±0.090.14±0.462012年19.82±14.55a1.50±4.3312.27±13.52a0.01±0.100.20±0.812013年23.49±13.11ab1.52±5.2912.89±12.86a0.02±0.150.14±0.532014年24.88±13.11ab1.58±5.8513.01±12.32a0.02±0.150.20±0.662015年22.84±13.13abc1.53±4.5812.13±11.54a0.02±0.160.21±0.80F值53.770.484.470.951.61P值<0.0010.7490.0010.4360.169

注：與2011年比較，aP<0.05；與2012年比較，bP<0.05；與2014年比較，cP<0.05

Table 2 Medical expenses of outpatient and hospitalization of 587 patients with type 2 diabetes in medical institutions of different levels from 2011 to 2015

年份基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均門診醫(yī)療費(fèi)用二級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)療費(fèi)用三級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)療費(fèi)用二級(jí)醫(yī)院人均住院醫(yī)療費(fèi)用三級(jí)醫(yī)院人均住院醫(yī)療費(fèi)用2011年 6560±6821 464±17014806±613386±11082528±112112012年8966±7250a623±22125764±6715a111±12473411±156422013年10671±7202ab606±20606196±6529a279±29512673±131692014年12046±7271abc619±20886598±7019a256±25853946±162652015年11280±7063ab633±21156471±7387a266±23513532±16124F值55.340.706.711.070.99P值<0.0010.592<0.0010.3700.413

注：與2011年比較，aP<0.05；與2012年比較，bP<0.05；與2013年比較，cP<0.05

2.3.2 門診和住院醫(yī)保基金費(fèi)用情況 2011—2015年，簽約患者的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均門診醫(yī)?；鹳M(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，2012年與2011年比較，2013年與2011、2012年比較，2014年與2011、2012、2013年比較，2015年與2011、2012、2014年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2011—2015年，簽約患者的二級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)保基金費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2011—2015年，簽約患者的三級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)保基金費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，2012、2013、2014、2015年與2011年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2011—2015年，簽約患者的二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院人均住院醫(yī)保基金費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

Table 3 Costs of outpatient and hospitalization medical insurance fund of 587 patients with type 2 diabetes in medical institutions of different levels from 2011 to 2015

年份基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均門診醫(yī)?；鹳M(fèi)用二級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)?；鹳M(fèi)用三級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)保基金費(fèi)用二級(jí)醫(yī)院人均住院醫(yī)?；鹳M(fèi)用三級(jí)醫(yī)院人均住院醫(yī)?；鹳M(fèi)用2011年5312±5745337±1288 3359±4593 68± 925 1842±80922012年7264±6125a444±16054136±4883a 89±1053 2408±112272013年8658±6088ab452±15684460±4798a227±24891999±100682014年9783±6127abc459±16544694±4833a209±21342976±126982015年9075±5920abd476±15664488±4687a218±19462599±12248F值51.030.767.151.061.02P值<0.0010.554<0.0010.3740.397

注：與2011年比較，aP<0.05；與2012年比較，bP<0.05；與2013年比較，cP<0.05；與2014年比較，dP<0.05

3 討論

3.1 就醫(yī)行為變化 在現(xiàn)行自由就醫(yī)模式下，城鎮(zhèn)地區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)“觸手可及”，衛(wèi)生資源的可及性、患者趨高就醫(yī)心理因素以及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷差別對患者構(gòu)不成吸引力，居民往往過度利用高職能等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4]。2013—2015年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示：全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2013年1—11月患者門診就診次數(shù)比2012年同期增加7.3%；2014年門診就診次數(shù)比2013年同期增加3.4%；2015年門診就診次數(shù)比2014年同期增加1.0%。全國二級(jí)醫(yī)院2013年1—11月患者門診就診次數(shù)比2012年同期增加3.0%；2014年門診就診次數(shù)比2013年同期增加5.1%；2015年門診就診次數(shù)比2014年同期增加0.9%。全國三級(jí)醫(yī)院2013年1—11月患者門診就診次數(shù)比2012年同期增加18.8%；2014年門診就診次數(shù)比2013年同期增加13.8%；2015年門診就診次數(shù)比2014年同期增加8.9%[5-7]。本研究結(jié)果顯示，簽約2型糖尿病患者2011—2014年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人均門診就診次數(shù)呈逐年增加趨勢，2015年較2014年下降；2011—2014年在三級(jí)醫(yī)院的人均門診就診次數(shù)呈逐年增加趨勢，2015年較2014年呈下降趨勢。由此表明：方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行家庭醫(yī)生式服務(wù)在一定程度上減少了患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診就診次數(shù)。上述結(jié)果可能與以下因素相關(guān)：首先，家庭醫(yī)生式服務(wù)固化了家庭醫(yī)生和糖尿病患者的關(guān)系，家庭醫(yī)生以健康顧問的形式主動(dòng)為患者提供健康管理服務(wù)，引導(dǎo)患者到社區(qū)就診，與其建立長期穩(wěn)定的健康伙伴關(guān)系。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取多種形式加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升了在崗人員的崗位勝任能力。家庭醫(yī)生熟悉患者的生活環(huán)境、行為習(xí)慣及健康狀況，可以及時(shí)提供個(gè)體化服務(wù)，有效地解決患者的健康問題。再者，簽約患者可以優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生的門診服務(wù)，減少門診候診時(shí)間；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先安排轉(zhuǎn)診患者的門診接診和開放住院資源，確保簽約患者較未簽約患者獲得差異性服務(wù)[8-10]?；颊咴诮邮芗彝メt(yī)生式服務(wù)的過程中，逐步認(rèn)同家庭醫(yī)生式服務(wù)的價(jià)值，提高其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的獲得感和就醫(yī)粘性[11-12]。

除了上述原因之外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建和應(yīng)用智能化慢性病管理信息系統(tǒng)，優(yōu)化和完善了原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理，有助于患者血糖和其他生化指標(biāo)的綜合達(dá)標(biāo)，不僅可以減少門診就診次數(shù)，同時(shí)不增加患者的住院次數(shù)[13-15]。信息平臺(tái)以健康問題為導(dǎo)向?qū)崟r(shí)監(jiān)測和預(yù)警，確保家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對糖尿病患者健康問題的早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)；對逾期未訪或未管理的糖尿病患者追蹤標(biāo)識(shí)，避免了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對健康問題管理的遺漏，實(shí)現(xiàn)了健康管理的連續(xù)性。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，科學(xué)全面的智能評(píng)估報(bào)告和相關(guān)健康指標(biāo)(如血壓和血糖)的動(dòng)態(tài)趨勢圖，協(xié)助家庭醫(yī)生為糖尿病患者提供精細(xì)的個(gè)體化健康管理；信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)加載功能直接將患者的檢驗(yàn)結(jié)果同步到健康檔案中，提高了對糖尿病患者管理的科學(xué)性和管理效率。區(qū)域內(nèi)暢通的雙向轉(zhuǎn)診，保障了患者健康問題的及時(shí)處理。明確團(tuán)隊(duì)成員的分工與責(zé)權(quán)，細(xì)化服務(wù)規(guī)范，優(yōu)化運(yùn)作程序，對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)管和責(zé)任到人的績效管理調(diào)動(dòng)了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作積極性，提高了服務(wù)效率[16-18]。

3.2 節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用 本研究結(jié)果顯示，2011—2014年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用呈逐年遞增趨勢，2015年，相應(yīng)費(fèi)用均較2014年呈下降趨勢。隨著2型糖尿病病程的延長，其各種微血管和大血管并發(fā)癥隨之增多，醫(yī)療費(fèi)用隨之增高。本研究中簽約患者并未因?yàn)樘悄虿〔〕桃蛩貙?dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加，在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。這與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不斷完善家庭醫(yī)生式服務(wù)，尤其是以信息技術(shù)為支撐的家庭醫(yī)生式服務(wù)提高了糖尿病患者健康管理的有效性、時(shí)效性和連續(xù)性，以及提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對糖尿病患者的整體服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，通過全面改善患者的健康狀況，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。另外，短信服務(wù)功能和網(wǎng)絡(luò)信息查詢功能提高患者及其家屬對疾病及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)知和對疾病的自我管理能力，通過良好的控制病情減少醫(yī)療費(fèi)用[19-20]。

3.3 本研究的不足之處 本研究的不足之處在于樣本量不夠大，建議擴(kuò)大樣本量，聯(lián)合北京市其他社區(qū)進(jìn)行研究觀察。另外，納入的人群局限于享有北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，建議對不同支付方式的全人群進(jìn)行抽樣分析。家庭醫(yī)生式服務(wù)在國內(nèi)日臻完善，建議觀察10年或更長時(shí)間來評(píng)價(jià)優(yōu)化管理效果。

總之，家庭醫(yī)生式服務(wù)是一種新型的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，在優(yōu)化管理糖尿病方面發(fā)揮了重要作用，這對實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診和推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)具有積極意義。

作者貢獻(xiàn)：魏學(xué)娟負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集與整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；吳浩、黃雯、梁萬年負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、指導(dǎo)研究實(shí)施、論文審校；于海洋、葛彩英、賈鴻雁、王麗、高文娟負(fù)責(zé)研究實(shí)施、資料收集與整理、論文修改、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Practical Effect of Family Doctor Service on Promoting Hierarchical Diagnosis and Treatment in Fangzhuang Community

WEIXue-juan1,WUHao2,YUHai-yang2,GECai-ying2,JIAHong-yan2,WANGLi2,GAOWen-juan1,HUANGWen3,LIANGWan-nian1*

1.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,FengtaiDistrict,Beijing100078,China3.BeijingTongrenHospital,CMU,Beijing100041,China

Objective To explore the practical effect of family doctor service on promoting hierarchical diagnosis and treatment in Fangzhuang community.Methods By equidistant random sampling method,587 patients with type 2 diabetes mellitus who signed contract with family doctors in Fangzhuang Community Health Service Center from 2011 to 2015 were selected as the study subjects.Their data taking type 2 diabetes mellitus and its complications as first diagnosis were extracted from the Beijing Management Center of Medical Insurance Affairs.A statistical analysis of these data including times of outpatient visiting and hospitalization,outpatient costs of medical care and medical insurance fund,hospitalization costs of medical care and medical insurance fund in primary health care institutions,secondary hospitals and tertiary hospitals was conducted in this study.Results From 2011 to 2015,there was significant difference in the per capita number of outpatient visit between primary health care institutions and tertiary hospitals among patients who had signed contract (P<0.05);there were no significant differences in the per capita number of outpatient visit and per capita number of hospitalization in secondary hospitals,and the per capita number of hospitalization in tertiary hospitals among the research subjects (P>0.05).From 2011 to 2015,there was significant difference in outpatient costs of medical care per capita between primary health care institutions and tertiary hospitals among the subjects (P<0.05);there were no significant differences in the per capita costs of medical care and hospitalization in secondary hospitals,and the per capita costs of hospitalization in tertiary hospitals among the research subjects (P>0.05).From 2011 to 2015,there was significant difference in the per capita costs of outpatient medical insurance fund between primary health care institutions and tertiary hospitals among the subjects (P<0.05);there were no significant differences in the per capita costs of outpatient and hospitalization medical insurance fund in secondary hospitals,and the per capita costs of hospitalization medical insurance fund in tertiary hospitals among the subjects (P>0.05).Conclusion The family doctor service in Fangzhuang community has effectively reduced the number of outpatient visit and saved medical expenses to a certain extent of patients with type 2 diabetes mellitus,and has a positive significance in achieving initial diagnosis in community and promoting hierarchical diagnosis and treatment system.

Family doctor service;Community health centers;Hierarchical diagnosis and treatment;Diabetes mellitus,type 2;Beijing

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(2014-2-7051)；北京市科委2013年資助課題(D131100004713002)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.007

2016-11-20；

2017-03-21)

1.100069北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院

2.100078北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3.100041北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

*通信作者：梁萬年，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail：183445200@qq.com

*Correspondingauthor:LIANGWan-nian,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:183445200@qq.com