胡霞　張帆　李金桂

【中圖分類號(hào)】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）04--01

引言

癌性疼痛是癌癥直接導(dǎo)致、癌癥相關(guān)性病變或抗癌治療所致的疼痛。它是癌癥患者常見(jiàn)的癥狀，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。近年來(lái)，以世界衛(wèi)生組織（WHO）推廣的“三階梯”藥物止痛為核心，結(jié)合多種治療手段，雖然使患者治療時(shí)生理和心理舒適度明顯提高，但仍未能有效的控制所有癌性疼痛，且會(huì)產(chǎn)生一定的毒副作用。中醫(yī)學(xué)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，在治療中發(fā)揮了重要作用，對(duì)癌痛治療也取得了良好的臨床效果。如何運(yùn)用西醫(yī)、中醫(yī)各種治療方法，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合，選擇恰當(dāng)、有效的治療手段，是每個(gè)臨床醫(yī)師需要思考的。

1.西醫(yī)治療方法

1.1 藥物治療

以世界衛(wèi)生組織（WHO）的“三階梯”治療為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)：按階梯給藥，盡量口服給藥，按時(shí)給藥，給藥個(gè)體化和注意具體細(xì)節(jié)等五項(xiàng)基本原則；同時(shí)，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)成人癌性疼痛指南（以下簡(jiǎn)稱“指南”）更強(qiáng)調(diào)：全面評(píng)估疼痛是合理選擇鎮(zhèn)痛方案的前提。要體現(xiàn)“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”八字原則。把阿片類藥物作為治療癌性疼痛的核心藥物，可用于疼痛的各個(gè)階段，包括第一階梯，弱化第二階梯治療，同時(shí)把非甾體消炎止痛藥和對(duì)乙酰氨基酚從第一階梯剔出而放入各階段作為鎮(zhèn)痛輔助藥，強(qiáng)調(diào)短效阿片類藥物在癌性疼痛滴定治療中的地位，關(guān)注阿片類藥物使用的主要原則和細(xì)節(jié)。預(yù)防并積極治療止痛藥物引起的不良反應(yīng)。

1.1.1 三階梯治療。根據(jù)患者的疼痛程度分為“輕度、中度、重度”，分別選擇第一、第二、第三階梯的止痛藥物進(jìn)行治療。①第一階梯：非阿片類藥物（非甾體消炎止痛藥）+/-輔助止痛藥，如雙氯芬酸鈉、消炎痛、阿司匹林以及布洛芬等；②第二階梯：弱阿片類藥物+/-非甾體消炎止痛藥和輔助止痛藥，如曲馬多、強(qiáng)痛定、洛芬待因、氨酚待因以及可待因等；③第三階梯：阿片類藥物+/-非甾體消炎止痛藥和輔助止痛藥，如羥考酮、嗎啡、美沙酮、芬太尼透皮貼等。因?yàn)榈谝?、第二階梯使用的非甾體消炎止痛藥和弱阿片類藥物具有“天花板效應(yīng)”，所以目前弱化了第一階梯、第二階梯藥物的使用，而將阿片類藥物作為治療癌性疼痛的核心藥物。

1.1.2 輔助藥物。指南建議阿片類藥物聯(lián)合其他輔助藥物是有效的治療模式[1，2]。輔助止痛的藥物可以增加止痛效果，同時(shí)可以有效的治療部分并發(fā)癥，某些特殊的藥物還可以起到止痛作用。如抗抑郁藥物、抗焦慮藥物、精神安定類藥物能對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行改善；皮質(zhì)類固醇可以增進(jìn)患者食欲和精神，可減輕顱內(nèi)高壓、急性脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移、肝包膜擴(kuò)張等引起的疼痛；抗驚厥藥物可以有效緩解針刺樣疼痛。

1.2 放射治療

當(dāng)腫瘤對(duì)神經(jīng)造成浸潤(rùn)或壓迫而引起疼痛時(shí)，采用放射治療能減輕大部分疼痛，如果腫瘤對(duì)放療敏感的話，效果將更加顯著。大量證據(jù)表明，放療對(duì)骨轉(zhuǎn)移、肺癌侵犯臂叢神經(jīng)、脊髓轉(zhuǎn)移、硬腦膜腫瘤、腦轉(zhuǎn)移引起的癌性疼痛有良好的治療效果。放療常規(guī)最佳的照射劑量為：30Gy/10F/2w。

1.3 化學(xué)療法

化療也是治療癌性疼痛常用的手段之一。例如對(duì)小細(xì)胞肺癌、白血病及淋巴瘤等腫瘤浸潤(rùn)或壓迫引起的疼痛顯效明顯。常用的化療藥物有：環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、順鉑、五氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。

1.4 手術(shù)治療

臨床對(duì)腫瘤刺激或壓迫引起的梗阻性疾病進(jìn)行治療時(shí)，手術(shù)是有效且必要的方式。目前，在癌癥骨轉(zhuǎn)移的臨床治療中，骨水泥治療的應(yīng)用越來(lái)越普遍，效果也比較理想。如唐海[3]等對(duì)17例骨轉(zhuǎn)移患者給予骨水泥成形術(shù)，治療前的疼痛評(píng)分分別為（5.0-9.5）分，治療后為（3.1-6.8）分（P<0.01），可有效緩解疼痛。

1.5 其他療法

包括麻醉治療、神經(jīng)阻滯療法（鞘內(nèi)注射神經(jīng)破壞性藥物、硬膜外腔注射、）、腦下垂體阻滯、特殊動(dòng)脈化療、放射性同位素治療、激光治療、熱療、超聲治療、雙磷酸鹽類治療骨轉(zhuǎn)移疼痛、社會(huì)心理療法等多種治療方式。細(xì)胞和基因水平研究也為癌性疼痛的治療提供了新的方向。

2.中醫(yī)中藥治療方法

癌性疼痛屬中醫(yī)學(xué)“痛癥”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌性疼痛的基本病機(jī)可概括為“不通則痛”和“不榮則痛”。瘀血、痰濁、氣滯導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，陰陽(yáng)和氣血失調(diào)、臟腑功能的紊亂、正氣虛虧，各種病因乘虛而入，導(dǎo)致癌毒內(nèi)生；癌毒侵襲臟腑經(jīng)絡(luò)，致其阻滯不通，不通則痛。這些病機(jī)不是孤立的，它們往往相互為因、相互影響、相互轉(zhuǎn)化。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1.1 中藥湯劑劉延慶[4]認(rèn)為辨證與辨病相結(jié)合是中醫(yī)藥治療癌性疼痛的有效模式，而且中藥治療癌痛副作用小，無(wú)成癮性，有些中藥還具有縮瘤抗癌等優(yōu)點(diǎn)。周岱翰[5]選用當(dāng)歸四逆湯加減治療氣血虧損者；用膈下逐瘀湯合失笑散加減治療氣滯血瘀者。李佩文[6]認(rèn)為癌痛實(shí)證居多，將癌痛分為瘀痛、結(jié)痛、氣痛、飲痛四種。治瘀痛采用活血止痛法，用桃紅四物湯等加減變化；結(jié)痛者軟堅(jiān)散結(jié)、通下止痛，常用鱉甲煎丸化裁；氣痛者理氣止痛，柴胡疏肝散加減；飲痛瀉肺化痰止痛，用葶藶大棗瀉肺湯加減。

2.1.2 中成藥近年來(lái)研究較多的有復(fù)方華蟾素、康萊特及苦參注射液。趙春花[7]在觀察復(fù)方苦參注射液聯(lián)合止痛藥物治療中晚期癌癥疼痛患者的臨床療效中發(fā)現(xiàn)，復(fù)方苦參注射液聯(lián)合常規(guī)止痛藥緩解中晚期癌性疼痛效果優(yōu)于單用常規(guī)止痛藥物。

2.2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外用止痛有其獨(dú)特的療效。吳師機(jī)曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”。外用制劑一般較簡(jiǎn)單，主要方式為中藥敷貼、中藥湯劑或酊劑外涂。最常用的前六味藥是：冰片乳香、沒(méi)藥、延胡索、川烏、麝香。皆具有開(kāi)竅、活血行氣止痛之功；從現(xiàn)代藥理學(xué)角度看，其多具有止痛、抗炎、抗腫瘤作用；性味多辛、苦，溫，辛能行氣血，苦能降氣，性溫能通行。所用藥物有疏理氣機(jī)、運(yùn)行氣血之功。周之毅[8]等人研究結(jié)果表明，中醫(yī)綜合三階梯法有效止痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。盡管中藥外治癌性疼痛在臨床上廣泛應(yīng)用，但還存在一些問(wèn)題，臨床研究設(shè)計(jì)欠科學(xué)，多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)不多，樣本量及對(duì)照組選擇欠合理，癌性疼痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)尚不規(guī)范，研究結(jié)果可信度差等[9]。

2.2 針灸推拿治療

針灸止痛的歷史悠久。在癌痛治療中，針灸也有很好的效果。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)，針灸治療癌痛最常用穴是阿是穴、足三里、中脘，次常用穴是內(nèi)關(guān)、期門、腎俞[10]。有研究顯示單純針刺平均可達(dá)到80%左右的鎮(zhèn)痛有效率[11]。李斌等[12]采用穴位埋線配合以痛為腧的局部取穴針刺法對(duì)癌性疼痛同樣有明顯的止痛作用。穴位按摩也能夠明顯改善癌性疼痛的癥狀。針刺、艾灸、耳穴、按摩等單法使用均具有較好的止痛效果，研究表明，前述方法配合使用止痛效果更佳。

3.中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)和西醫(yī)取長(zhǎng)補(bǔ)短，才能在癌性疼痛的治療中發(fā)揮最大作用。輕度疼痛的患者以中藥治療為主，輔以非甾體類藥物；中度疼痛的患者以中西藥物并重；重度疼痛的患者以嗎啡類藥物為主，輔以中藥增加療效和預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。王劍強(qiáng)[14]使用中藥配合三階梯治療晚期癌癥疼痛，有效率達(dá)91%。曹新平等[15]運(yùn)用中藥和劑，對(duì)食管癌后裝放療后的吞咽疼痛有明顯的療效。羅海英[16]用香砂六君子湯配合硫酸嗎啡控釋片治療中重度癌性疼痛，總有效率97%，不良反應(yīng)較輕，認(rèn)為有增效止痛及減輕嗎啡副作用的效果。孫玉冰[17]等將癌痛寧散與芬太尼透皮貼劑對(duì)照，癌痛寧散組總有效率為100%，對(duì)照組為80%。吳文通等[18]聯(lián)用消積止痛方與生物電刺激相比單純使用硫酸嗎啡緩釋片，能夠有效的減少中重度癌痛患者的疼痛評(píng)分，并且聯(lián)合用藥組的疼痛緩解程度更為明顯且起效較快，持續(xù)鎮(zhèn)痛的時(shí)間較長(zhǎng)。

4.結(jié)語(yǔ)

癌性疼痛的治療是提高癌癥患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。研究表明，以三階梯止痛藥物為核心，中醫(yī)藥聯(lián)合三階梯止痛法治療癌痛是最有效的方法，也取得了一定進(jìn)展，但癌性疼痛并未得到完全有效的控制。對(duì)現(xiàn)有的方法取長(zhǎng)補(bǔ)短，綜合應(yīng)用，最終達(dá)到“讓癌癥患者不痛”的戰(zhàn)略目標(biāo)，仍然是臨床醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)。

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